李 潔 余曉霞 楊興智△ 亓魯光

（1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

糖尿病痛性神經(jīng)病變（PDN）是一種臨床常見(jiàn)的感覺(jué)性周圍神經(jīng)病變，臨床主要以肢體遠(yuǎn)端的自發(fā)性疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏和異常疼痛為主要特征，夜間加重，易引起患者失眠、焦慮抑郁等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1］。PDN在糖尿病患者中的患病率達(dá)16%，其中39%的患者未得到治療［2］。PDN的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，西醫(yī)針對(duì)該病的治療主要以控制疼痛為主，如抗癲癇藥（普瑞巴林、加巴噴丁等）、度洛西丁、三環(huán)類抗抑郁藥（多慮平等）、抗驚厥藥物（卡馬西平等）、阿片類鎮(zhèn)痛藥以及外用局部麻醉藥物（利多卡因、辣椒素等）。西醫(yī)治療藥物雖多，但臨床療效均有限且副作用大，成癮風(fēng)險(xiǎn)高。

中醫(yī)古籍尚無(wú)PDN病名記載，根據(jù)PDN的臨床表現(xiàn)可歸于中醫(yī)學(xué) “消渴痹證”“消渴痛證”“消渴病痹痿證”等范疇。在病因方面，歷代學(xué)者普遍認(rèn)為消渴病日久失治、飲食失宜、五臟偏廢是引起本病的主要病因。病機(jī)方面，多責(zé)之于氣陰兩虛、陽(yáng)虛寒凝、痰瘀互結(jié)、肝腎虧虛、筋脈失養(yǎng)等多因素共同作用，且瘀血阻絡(luò)是PDN發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)，貫穿始終［3-5］。辨證分型以陰虛血瘀、氣滯血瘀、氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)、寒凝血瘀、肝腎不足為主，以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、行氣活血、補(bǔ)氣活血、化痰逐瘀、溫經(jīng)通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎為治則治法［6-7］。中醫(yī)治療PDN確有一定療效，可在一定程度減輕及緩解患者疼痛，但對(duì)于痛覺(jué)過(guò)敏、自發(fā)性疼痛和伴有焦慮抑郁這類PDN患者療效欠佳。故筆者認(rèn)為針對(duì)此類患者，除結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)辨證思維外，還需從心論治。

1 從心論治

疼痛作為最常見(jiàn)的主觀感覺(jué)之一，是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，它包括傷害性刺激作用于人體所引起的痛感覺(jué)，以及人體對(duì)傷害性刺激的痛反應(yīng)。心是可以接受外界事物并作出反應(yīng)，進(jìn)行心理、意識(shí)和思維活動(dòng)的臟器?！鹅`樞·邪客》曰“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，《靈樞·本神》曰“所以任物者為之心”，《素問(wèn)·至真要大論》云“諸痛癢瘡，皆屬于心”［8］。王冰注意到精神活動(dòng)與疼痛程度的關(guān)系，注曰“心寂則痛微，心躁則痛甚，百端之起，皆自心生，痛癢瘡瘍，生于心也”，故心神不安，疼痛愈烈。生理上痛感于心，痛發(fā)于心。

疼痛作為不良的主觀感受會(huì)不同程度對(duì)人的精神、思維、心理造成很大的負(fù)面影響，PDN患者大多數(shù)合并焦慮抑郁、失眠。疼痛生郁，《靈樞·邪氣藏府病形》“愁憂恐懼則傷心”。五志過(guò)極損傷心神，張景岳在《景岳全書》中云“情志之郁，則總由乎心”［9］。 《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》說(shuō)“神有余則笑不休，神不足則悲”。心氣不足之人易悲，導(dǎo)致郁甚，郁甚則“心主神明”，功能失司，心緒失常，必致“心主血脈”失職，導(dǎo)致血脈失疏，阻滯脈絡(luò)，而疼痛愈重，郁甚則痛甚?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云“心者，君主之官也，神明出焉……主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷”。故病理上因痛生郁，郁甚痛甚。臨證治療PDN應(yīng)從心論治，采取調(diào)心安神之法。

調(diào)心安神常用藥物包括合歡花、合歡皮、首烏藤、龍骨、牡蠣等?，F(xiàn)代藥理研究已證實(shí)單藥合歡花所含黃酮類物質(zhì)有抗抑郁作用，合歡花水提物（生藥2～18 g/kg）和地西帕明類似，均能明顯對(duì)抗強(qiáng)迫游泳和懸尾實(shí)驗(yàn)兩種“行為絕望”模型小鼠的絕望行為，使不動(dòng)時(shí)間縮短，其中合歡花中劑量組抗抑郁的效果均較其他劑量組顯著，呈行為藥理學(xué)特有的“U”形曲線［10］。合歡皮、首烏藤均有鎮(zhèn)靜、催眠作用，合歡皮、首烏藤水煎液可協(xié)同戊巴比妥鈉縮短睡眠潛伏期及延長(zhǎng)睡眠時(shí)間［11-12］。龍骨水煎液有鎮(zhèn)靜安神、抗抑郁等作用。牡蠣殼粉末（1 g/kg）可抑制小鼠驚厥反應(yīng)，具有降低肌肉興奮性及輕度鎮(zhèn)靜作用，而抑制疼痛［13］。

2 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，56歲，2016年12月19日初診。主訴：雙側(cè)大腿疼痛2年，自覺(jué)疼痛部位在皮膚及肌肉，疼痛性質(zhì)為刺痛、灼痛，癥狀時(shí)輕時(shí)重，夜間加重，發(fā)作劇烈時(shí)不能忍受衣被之壓，需赤裸雙側(cè)大腿方可。既往有2型糖尿病病史8年，反復(fù)就診于多家三甲西醫(yī)院，行相關(guān)檢查診斷考慮為糖尿病痛性神經(jīng)病變，先后口服普瑞巴林、卡馬西平，局部外用辣椒素及高壓氧艙治療，疼痛稍有緩解，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，夜間睡眠差，入睡困難，伴有輕度抑郁?？滔掳Y見(jiàn)：形體消瘦，雙側(cè)大腿疼痛，疼痛性質(zhì)為刺痛、灼痛，夜間尤甚，悲憂多疑善慮，頭暈健忘，陣性心悸，夜間睡眠差，入睡困難，多夢(mèng)易醒。舌質(zhì)淡暗，苔白稍膩，脈弦澀。診斷：痛證。辨證：肝郁痰結(jié)、心神不安。方用柴胡加桂枝湯加減：柴胡10 g，白芍 20 g，桂枝 10 g，大棗 10 g，牡丹皮 15 g，法半夏15 g，陳皮 20 g，白芥子 10 g，浙貝母 15 g，合歡皮 30 g，合歡花30 g，首烏藤30 g，炙甘草6 g。服藥7劑。2016年12月26日復(fù)診，患者雙下肢疼痛明顯減輕，較易入睡，仍多夢(mèng)易醒，謹(jǐn)守上方加龍骨20 g，牡蠣30 g，繼續(xù)服用14劑，并囑患者將卡馬西平逐漸減量。2017年1月9日三診，患者卡馬西平劑量較前減半，偶雙側(cè)大腿疼痛，不影響日常生活，心情愉悅，無(wú)頭昏、心悸，夜間睡眠可。繼予以柴芍六君子湯加減善后。

按：PDN患者由于長(zhǎng)期疼痛的刺激，多數(shù)患者會(huì)伴有情緒方面異常，如失眠、抑郁和焦慮等不良情緒，進(jìn)而影響疾病的治療和康復(fù)?；颊唛L(zhǎng)期情志不遂，愁憂恐懼則傷心，心氣不足之人易悲憂；長(zhǎng)期情志不遂，肝郁化火，煎津成痰，痰濁擾犯神明，心神不安則為心悸；痰濁阻礙清陽(yáng)，則頭目眩暈；痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛。治以安神氣、扶心陽(yáng)、去痰氣。故重用合歡皮、合歡花安神解郁，一為皮一為花，二者同出一物皆能解郁安神，合歡皮偏于活血止痛，合歡花偏于理氣解郁；再者配合首烏藤養(yǎng)血安神；桂枝、白芍、炙甘草、大棗、桂枝辛甘化陽(yáng)助心陽(yáng)、通血脈、止悸動(dòng)。柴胡稟少陽(yáng)生發(fā)之氣，肝氣不舒者，此能舒之；牡丹皮入心、肝經(jīng)，活血化瘀清肝經(jīng)郁熱；法半夏、陳皮燥濕化痰、理氣行滯；白芥子走氣分，能豁皮里膜外之痰，浙貝母散痰結(jié)開郁結(jié)。一診取效后，二診加用龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)收澀，潛斂心神鞏固療效?！端幮哉摗吩积埞恰爸鹦皻?，安心神”［14］。《神農(nóng)本草經(jīng)》曰牡蠣“主驚恚怒氣，除拘緩”［15］。 二者相須為用，調(diào)心安神之功效更顯。

綜上，筆者認(rèn)為心神不安是糖尿病痛性神經(jīng)病變的發(fā)生重要病機(jī)，臨證時(shí)醫(yī)家往往只重視調(diào)和氣血，而忽略心神的重要，收效甚微?！吧癫蛔阏撸浣j(luò)必虛”，通過(guò)對(duì)心神的調(diào)治使絡(luò)脈堵塞得以開通，虛損得以恢復(fù)。正如《類經(jīng)·宣明五氣》曰“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無(wú)不從心而發(fā)”，此之謂也。