陳 健 滕 晶△ 指導(dǎo) 齊向華

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東省中醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

脈診作為中醫(yī)診斷四種方法之一，有其獨(dú)特的診斷原理；“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”是對(duì)傳統(tǒng)脈學(xué)的繼承、發(fā)展與創(chuàng)新，它能夠真實(shí)客觀地反映機(jī)體的生理、病理和心理狀態(tài)，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念和辨證論治?！跋到y(tǒng)辨證脈學(xué)”有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，它能追根溯源，辨別疾病的“過(guò)程流”，鑒別出疾病的病因、誘因及其發(fā)展規(guī)律，并結(jié)合體質(zhì)、個(gè)性等辨證理論，從而能夠準(zhǔn)確辨證，指導(dǎo)選方用藥，從而提高臨床療效。

1 “系統(tǒng)辨證脈學(xué)”簡(jiǎn)介

“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”是齊向華教授、滕晶教授在繼承、發(fā)展中醫(yī)傳統(tǒng)脈學(xué)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身多年的臨證實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，遵循系統(tǒng)論的基本特性和基本規(guī)律，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代科學(xué)的理論和方法，所構(gòu)建的全新脈學(xué)診療體系?！跋到y(tǒng)辨證脈學(xué)”倡導(dǎo)“脈貴中和”觀念，遵循“太過(guò)、不及”的學(xué)術(shù)思想，以“系統(tǒng)論”為指導(dǎo)，容納血管生理學(xué)、認(rèn)知心理學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、人體全息規(guī)律等現(xiàn)代多學(xué)科知識(shí)，形成以“形神一體”診斷、疾病過(guò)程時(shí)空診斷、中西醫(yī)整合匯通診斷等為主的臨床診療體系，構(gòu)建了中藥、針灸推拿、經(jīng)絡(luò)疏通、心理疏導(dǎo)、西醫(yī)治療等身心并治的綜合醫(yī)療模式。

“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”充分挖掘人體手指感覺(jué)系統(tǒng)，將人體手指開(kāi)發(fā)出13種感覺(jué)，按照診脈時(shí)“所需”的原則，分別逐一調(diào)用不同的手指感覺(jué)，將“寸口”脈診區(qū)域分為軸向、縱向、周向的三維結(jié)構(gòu)，甚至包括時(shí)間結(jié)構(gòu)、心理情緒等多維結(jié)構(gòu)［1］。脈搏搏動(dòng)是脈象形成的基礎(chǔ)，而脈搏搏動(dòng)又可分為血管壁、血管壁周?chē)M織、血流、脈搏波四種形態(tài)結(jié)構(gòu)［2］。“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”依據(jù)系統(tǒng)論的理論與方法，將宏觀、抽象的脈象系統(tǒng)按照血管壁、血管壁周?chē)M織、血流、脈搏波四種形態(tài)結(jié)構(gòu)分化為25對(duì)脈象要素，并用現(xiàn)代物理學(xué)定義進(jìn)行描述，使脈象要素具有固有的表征信息，因此在臨床應(yīng)用中具有恒定性。臨證時(shí)重視采集患者的脈象要素，與腦海中形成的情景記憶系統(tǒng)相對(duì)比，將表征意義相似的、關(guān)聯(lián)度較高的脈象要素分析、歸納出來(lái)，重新組合成新的子系統(tǒng)，子系統(tǒng)是脈象系統(tǒng)直接分化出的脈象層次，可以表征機(jī)體不同側(cè)面的生理、病理、心理狀態(tài)，再按照中醫(yī)學(xué)理論將多個(gè)脈象層次或要素再次相互聯(lián)系、組合構(gòu)成全面的脈象系統(tǒng)，從而表達(dá)出整個(gè)人體的形體與心理的生理、病理意義，體現(xiàn)了“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”在識(shí)脈與審脈的過(guò)程中特有的系統(tǒng)性、整體性、辨證性、真實(shí)客觀性的特點(diǎn)［3］。

2 眩暈病因病機(jī)

眩暈以神經(jīng)內(nèi)科較多見(jiàn)，在第7版《神經(jīng)病學(xué)》中眩暈可見(jiàn)于椎-基底動(dòng)脈供血不足、腦梗死、前庭神經(jīng)炎等；其他系統(tǒng)疾病也有以眩暈為主癥者，如良性陣發(fā)性位置性眩暈、椎動(dòng)脈型頸椎病、梅尼埃病等。“眩暈”病名最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，文中稱為“眩”“眩冒”“頭風(fēng)?！?，臨床表現(xiàn)為頭暈眼花，眼前黑蒙，感覺(jué)自身或外界物體、環(huán)境旋轉(zhuǎn)，或伴有惡心嘔吐，甚時(shí)站立不定，行走欲撲。如《素問(wèn)·至真要大論》載“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”［4］。言明肝風(fēng)是引起眩暈的重要原因。《傷寒論》云“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為陣陣搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”［5］。此條文病機(jī)為中焦陽(yáng)氣不足而致痰飲，痰飲阻滯清陽(yáng)引發(fā)眩暈。孫思邈在《備急千金要方》云“痰熱相感而動(dòng)風(fēng)，風(fēng)心相亂則瞀，故謂之風(fēng)眩”，認(rèn)為痰熱化風(fēng)是眩暈發(fā)生的重要機(jī)制?！度驑O一病證方論》言“夫五臟六腑，陰陽(yáng)升降，非氣不生。神靜則寧，情動(dòng)則

亂。故有喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”。此論強(qiáng)調(diào)七情內(nèi)傷致眩。歷代先賢對(duì)眩暈病因病機(jī)各有不同體會(huì)，但不離內(nèi)外虛實(shí)，且多從八綱、臟腑辨證［6］。

3 眩暈辨證分型

3.1 傳統(tǒng)辨證 1）脾氣虧虛證。臨床表現(xiàn)：眩暈，周身乏力，氣短，勞累后加重，或伴有腹脹、時(shí)輕時(shí)重、喜按，納呆，大便不成形或泄瀉，小便頻數(shù)，舌淡，舌體胖大，邊齒痕，苔薄白?！跋到y(tǒng)辨證脈學(xué)”脈象要素：整體“浮”“弱”“散”“薄”；局部右關(guān)部“軟”“弱”“凸”或“凹”“浮”或“沉”［7］。方選四君子湯加減，常用藥物人參、黨參、黃芪、仙鶴草、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草；若整體脈“下”“薄”“散”“弱”；局部：寸部“細(xì)”。 尺部“粗”［7］，表示脾氣虧虛，中氣下陷，方選升陷湯加減，常用藥物黃芪、人參、黨參、升麻、桔梗、柴胡、知母、山茱萸肉。2）腎精不足證。臨床表現(xiàn)：眩暈，經(jīng)久不愈，腰膝酸軟，面色白，精神萎靡，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)瘦嫩而淡，舌苔少［7］?！跋到y(tǒng)辨證脈學(xué)”脈象要素：整體“稀”“細(xì)”“弱”。局部：尺部“弱”“薄”“細(xì)”“剛”［7］；方藥：方選左歸丸加減，常用藥物熟地黃、炒山藥、山茱萸肉、菟絲子、枸杞子、鹿角膠、杜仲。3）肝陽(yáng)上亢證。臨床表現(xiàn)：眩暈，頭痛頭脹，耳鳴，口苦咽干，雙目發(fā)紅，心煩易怒，小便短赤，大便干，舌紅苔黃。 “系統(tǒng)辨證脈學(xué)”脈象要素：“上”“動(dòng)”“熱”“粗”“浮”“疾”“進(jìn)多退少”“來(lái)駛?cè)サ　保?］。 方選天麻鉤藤飲加減，常用藥物天麻、鉤藤、石決明、龍骨、牡蠣、梔子、黃芩、川牛膝、夜交藤、杜仲、桑寄生、益母草；如果“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”脈象要素：整體“上”“動(dòng)”“來(lái)駛?cè)サ　薄斑M(jìn)多退少”；局部寸部“粗”“熱”“強(qiáng)”“動(dòng)”；尺部：“細(xì)”“枯”“弱”“寒”［7］。 方選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減；常用藥物生龍骨、生牡蠣、代赭石、醋龜甲、懷牛膝、白芍、玄參、麥冬、茵陳、川楝子、生麥芽。4）痰濕中阻證。臨床表現(xiàn)：眩暈，頭昏，頭沉，納呆，周身沉重，或伴有肌肉酸痛，小便少，大便黏膩掛湓或不成形，舌淡紅，苔白膩?！跋到y(tǒng)辨證脈學(xué)”脈象要素：整體“滑”“稠”“短”“粗”“強(qiáng)”“緩”、血管壁與周?chē)M織界限模糊；局部右關(guān)部 “凸”“稠”“滑”“短”“緩”；寸部“沉”“澀”“稠”“強(qiáng)”“進(jìn)少退多”［7］；方選二陳湯加減，常用藥物半夏、陳皮、茯苓、白術(shù)、砂仁、藿香、薏苡仁、天麻。5）瘀血阻竅證。臨床表現(xiàn)：眩暈，頭痛，頭痛部位固定，呈針刺感，夜間為甚，或有耳鳴、耳聾，口唇紫暗，舌暗紅，或有瘀點(diǎn)、瘀斑。“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”脈象要素：整體“澀”“沉”“短”“緩”。 局部寸部“澀”“凸”“強(qiáng)”“短”［7］； 方選通竅活血湯加減， 常用藥物：桃仁、紅花、川芎、麝香、赤芍、老蔥、生姜、大棗、白芷、當(dāng)歸。

3.2 “系統(tǒng)辨證脈學(xué)”辨證 1）思慮過(guò)度證。臨床表現(xiàn)：眩暈，頭痛，呈緊錮感，頭部按壓疼痛、有硬結(jié)、條索狀物，面色萎黃，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，舌邊、尖嫩紅，舌體兩邊有白色涎線。“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”脈象要素：整體思“動(dòng)”“短”“澀”。若“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”脈象要素：整體思“動(dòng)”“短”“澀”“細(xì)”“斂”，表示患者在思慮過(guò)度的基礎(chǔ)上出現(xiàn)過(guò)度關(guān)注。若“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”脈象要素：整體思“動(dòng)”“短”“澀”“細(xì)”“怠”“弱”“緩”“稀”，表示思慮過(guò)度，耗傷心氣，暗耗陰血［9］。方用半夏厚樸湯加減，常用藥物半夏、厚樸、紫蘇葉、茯苓、生姜、大棗、茯神、遠(yuǎn)志、防風(fēng)、黨參、黃芪、白術(shù)、木香、酸棗仁、龍眼肉、當(dāng)歸、白芍。2）郁悶不舒證。臨床表現(xiàn)：眩暈，心情抑郁，對(duì)周?chē)挛锱d趣減低，脅肋部脹痛，呈走竄感，部位不定，腹部脹滿，喜太息，舌淡紅，苔白膩。“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”脈象要素：整體郁“動(dòng)”“短”“高不及”“滑”“緩”［10］。方用栝樓薤白半夏湯加減，常用藥物瓜蔞、薤白、半夏、白芍、砂仁、檀香、蘇梗、防風(fēng)、甘草、丹參、川芎、紅花。3）煩躁焦慮證。臨床表現(xiàn)：眩暈，頭痛，心悸，呼吸短促，性情急躁易怒，心煩不安，擔(dān)心恐懼，心神不定，身熱汗出，坐立不安，肢體躁擾，舌紅，苔薄黃?！跋到y(tǒng)辨證脈學(xué)”脈象要素：整體躁“動(dòng)”，給診者一種高尖、高頻、不協(xié)調(diào)的麻澀感，讓診著感到煩亂不安，“數(shù)”“短”“高”“來(lái)疾去疾”［11］。 方選天麻鉤藤飲加減，常用藥物天麻、鉤藤、石決明、梔子、黃芩、羚羊角粉、朱砂、牛膝、杜仲、茯神、遠(yuǎn)志、桑寄生、益母草。4）驚悸不安證。臨床表現(xiàn)：眩暈，心悸，胸悶，多夢(mèng)，眠淺易醒，緊張恐懼，膽小，不敢獨(dú)處，周身拘謹(jǐn)，肢體僵硬甚則顫抖，舌紅，舌體顫動(dòng)，舌體瘦小。“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”脈象要素：整體“動(dòng)”，諧振波雜亂、驟起驟落、動(dòng)搖不定，給診者一種惶恐不安感，“來(lái)疾去疾”“疾”“數(shù)”“駛”［12］。 方選朱砂安神丸加減，常用藥物生地黃、朱砂、黃連、甘草、白芍、當(dāng)歸、琥珀、菖蒲、遠(yuǎn)志。

4 病案舉例

4.1 病案1 患某，男性，66歲，離休人員，于2016年7月22日初診。主訴：頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)20余天，加重1 d?，F(xiàn)病史：患者自述無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)，甚時(shí)站立不穩(wěn)，時(shí)有頭痛，聽(tīng)力下降，眠納可，小便頻數(shù)，大便不成形，每日2～3行，舌淡，舌體胖大，舌邊有齒痕，苔薄白?！跋到y(tǒng)辨證脈學(xué)”脈象要素：整體為“下”“浮”“薄”“散”“弱”“進(jìn)少退多”“來(lái)怠去駛”； 局部為寸部“沉”“細(xì)”“弱”，右關(guān)部“浮”“弱”“粗”“散”，尺部“浮”“粗”“稀”“滑”。中醫(yī)診斷：眩暈，脾氣虧虛、中氣下陷、清陽(yáng)不升。治法：補(bǔ)氣健脾、升清祛濕。處方：黃芪30 g，桔梗 9 g，升麻 15 g，柴胡 9 g，知母 15 g，葛根12 g，川芎 20 g，黨參 15 g，白術(shù) 15 g，防風(fēng) 15 g，澤瀉12 g。水煎服，7劑，日1劑。

按：在《系統(tǒng)辨證脈學(xué)培訓(xùn)教程》中，患者整體脈“薄”“弱”表示患者體弱質(zhì)薄，脾胃虛弱，運(yùn)化水谷功能薄弱，生化氣血不足，精微氣血虧虛［7］，如果脈象出現(xiàn)“寒”，表示患者氣虛不能溫煦；患者整體脈“進(jìn)少退多”“來(lái)怠去駛”，表示氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，如果脈象出現(xiàn)“澀”，表示氣虛血瘀；整體脈“下”，雙寸脈“沉”“細(xì)”“弱”，表示脾氣虧虛，清陽(yáng)不升，氣機(jī)下陷，不能散精于上，濡養(yǎng)腦竅，故而頭暈、頭痛、聽(tīng)力下降；右關(guān)部“浮”“弱”“粗”“散”，表示脾氣虧虛不斂，浮越于肌表，氣虛無(wú)力盈脈道充，統(tǒng)攝脈道無(wú)力；整體脈“下”，尺脈“浮”“粗”“稀”“滑”，表示脾運(yùn)化水液功能差，不能布散水精，化生痰濕，脾之清陽(yáng)不升，濕濁下注，積聚于下；方中升麻、柴胡，《本草綱目》載“升麻引陽(yáng)明清氣上行，柴胡引少陽(yáng)清氣上行，此乃稟賦素弱、元?dú)馓擆H及勞役饑飽、生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)要藥也”。葛根升舉脾胃之清氣；黃芪、黨參與白術(shù)專(zhuān)入脾胃而補(bǔ)氣健脾除濕，又能升提氣機(jī)；配知母以涼潤(rùn)，以防辛燥，相輔相成；川芎行氣上行清利頭目；防風(fēng)辛散輕清，促進(jìn)肺氣的宣發(fā)，以調(diào)氣機(jī)；桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥以上行；澤瀉利水而不傷陰。諸藥合用，四診合參，理法方藥俱全，以達(dá)“脈-證-方相應(yīng)”。

4.2 病案2 患某，男性，18歲，學(xué)生，2017年4月10日初診。主訴：頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)3 d?，F(xiàn)病史：患者自述因高考?jí)毫Υ笠痤^暈，甚時(shí)伴有視物旋轉(zhuǎn)，用手按摩頭部后頭痛癥狀減輕，每思考問(wèn)題時(shí)加重，納呆，眠可，二便調(diào)，舌紅，少苔?！跋到y(tǒng)辨證脈學(xué)”脈象要素，整體脈內(nèi)“短”“細(xì)”“斂”“澀”“枯”“動(dòng)”“稀”“弱”，左寸脈“細(xì)”“怠”“緩”，關(guān)部脈“動(dòng)”“凸”“滑”，尺脈“斂”“細(xì)”“來(lái)緩去急”。中醫(yī)診斷：眩暈，情志郁結(jié)、傷陰耗血。治法：行氣開(kāi)郁、滋陰養(yǎng)血。處方：半夏9 g，厚樸15 g，紫蘇葉9 g，茯苓 20 g，生姜 12 g，川芎 15 g，知母 12 g，百合15 g，酸棗仁20 g。水煎服，7劑，每日1劑。

按：患者整體脈“短”“澀”“動(dòng)”，表示患者為思慮過(guò)度狀態(tài)，這種“動(dòng)”是與思相對(duì)應(yīng)的諧振波增多，是脈勢(shì)的澀滯感，此為古人所說(shuō)的脈“結(jié)滯”［13］；再結(jié)合“細(xì)”“斂”脈象要素，則為過(guò)度關(guān)注脈，表示患者對(duì)學(xué)習(xí)這件事過(guò)度關(guān)注，每天沉浸于苦苦冥想的學(xué)習(xí)狀態(tài)之中，自身注意力狹窄，對(duì)周?chē)渌虑椴桓信d趣［14］，心無(wú)旁騖的狀態(tài)；整體脈“枯”“澀”“稀”“弱”表示患者思慮過(guò)度，暗耗傷及機(jī)體的陰血津液，“思則氣結(jié)”，氣機(jī)郁滯，血行不暢而產(chǎn)生血瘀，氣血不能上榮頭目［15］；患者尺部脈“斂”“細(xì)”表示患者平素謹(jǐn)慎小心，做事認(rèn)真、仔細(xì)的性格，做事拘束放不開(kāi)，與其童年生活父母管教比較嚴(yán)厲有關(guān)；關(guān)脈“動(dòng)”“凸”表示患者“思則氣結(jié)”，氣機(jī)郁結(jié)，留而不行，郁聚于關(guān)部，形成圓包樣凸起，同時(shí)出現(xiàn)思“動(dòng)”的諧振波增多；關(guān)脈“滑”表示患者因思慮過(guò)度影響脾胃的運(yùn)化水液功能，不能布散水精，化生痰濕；左寸脈“細(xì)”“怠”“緩”表示患者思慮過(guò)度傷陰血、耗心氣，則寸脈脈道不充，血脈鼓動(dòng)無(wú)力，出現(xiàn)血液運(yùn)行遲緩。方中半夏、生姜辛溫行氣開(kāi)郁，化痰散結(jié)；厚樸苦辛性溫，下氣除滿；紫蘇葉芳香行氣，理肺疏肝，宣通郁結(jié)之氣；茯苓滲濕健脾化痰；川芎行氣活血，知母甘寒生津潤(rùn)燥，百合、酸棗仁滋養(yǎng)心肝陰血虧虛；諸藥合用，辛以散結(jié)開(kāi)郁，苦以降逆化痰，辛開(kāi)苦降，配合滋陰養(yǎng)血，則氣郁痰結(jié)陰虧之證可解。

5 體 會(huì)

“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”具有全面性、系統(tǒng)性、辨證性、客觀性、脈診心理過(guò)程等特色，不僅能夠有效地指導(dǎo)臨床辨證治療和預(yù)防調(diào)護(hù)，而且還包括了癥狀脈、病因脈、病機(jī)脈、心理紊亂狀態(tài)脈等信息多源化特征，對(duì)疾病進(jìn)行辨證求因和審因論治。傳統(tǒng)認(rèn)為，眩暈的病變臟腑與肝、脾、腎相關(guān)，其基本病機(jī)分為虛實(shí)兩端，包括氣血虧虛證、腎精不足證、肝陽(yáng)上亢證等證型；在眩暈的病變過(guò)程中，由于癥候之間相互兼夾，病機(jī)之間相互轉(zhuǎn)化，再者因時(shí)、因地和因人的不同，實(shí)難用幾個(gè)固定證型就概括出整個(gè)眩暈疾病的發(fā)展過(guò)程；齊向華教授、滕晶教授在臨證時(shí)特別強(qiáng)調(diào)疾病的“過(guò)程流”，認(rèn)為疾病是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，不應(yīng)只關(guān)注此刻就診時(shí)患者呈現(xiàn)出的癥狀、體征，應(yīng)該從整個(gè)疾病發(fā)病的始動(dòng)病因、潛在病因、顯性病因和持續(xù)病因等方面入手，遵循整體觀念和辨證論治的中醫(yī)診療特點(diǎn)，做到病因、病機(jī)、治法和方藥之間絲絲入扣，用藥時(shí)才能效如桴鼓。因此，“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”團(tuán)隊(duì)在學(xué)習(xí)繼承古代先賢總結(jié)出的眩暈辨證分型后，創(chuàng)新性地增加了思慮過(guò)度證、郁悶不舒證、煩躁焦慮證和驚悸不安證，使辨證分型更貼近于臨證診治。上述2則病案雖然都為眩暈，主訴相似，但其病因、病機(jī)、治法、方藥大相徑庭，在“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”理論的指導(dǎo)下，都取得了顯著地臨床療效。《難經(jīng)·六十一難》云“望而知之謂之神，聞而知之為之圣，問(wèn)而知之謂之工，切而知之謂之巧”［16］。四診各有其功能特長(zhǎng)，不應(yīng)偏廢，臨證時(shí)應(yīng)當(dāng)四診合參，但脈診是四診之中唯一與患者機(jī)體直接接觸的診法［17］，最能為疾病的診斷提供客觀、真實(shí)和全面的依據(jù)；醫(yī)者通過(guò)診察患者脈象，提取、組合脈象要素，總結(jié)脈象特征，并加以分析，最后總結(jié)出疾病發(fā)生、發(fā)展、演變和轉(zhuǎn)歸的細(xì)節(jié)性變化及其內(nèi)在的機(jī)理，從而更好地把握整個(gè)疾病發(fā)展的脈絡(luò)及其主導(dǎo)病因、病機(jī)，按照“證從脈出”“法隨癥立”的原則，并遵循“理法方藥”的基本規(guī)律，靈活選用方劑和調(diào)整方劑內(nèi)部結(jié)構(gòu)，進(jìn)行系統(tǒng)辨證治療，這樣才能使治療有的放矢，令藥力直達(dá)宅窟，從而提高中醫(yī)中藥的療效。