張 宇 徐亭亭 指導(dǎo) 朱生樑

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海201203）

腸易激綜合征（IBS）是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的功能性腸病，以腹痛、腹脹等腹部不適，排便習(xí)慣改變及糞便性狀異常為主要癥狀，持續(xù)存在或間歇發(fā)作，臨床上可分為腹瀉為主型（IBS-D）、便秘為主型（IBS-C）和腹瀉便秘交替型（IBS-A），其中我國(guó)以 IBS-D 多見(jiàn)［1］。 IBS 病因及發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，又缺乏形態(tài)學(xué)和生化指標(biāo)異常，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前尚缺乏有效的治療方法［2］。導(dǎo)師朱生樑教授從醫(yī)四十載，仁心仁術(shù)，醫(yī)理精純，學(xué)驗(yàn)俱豐，筆者有幸隨師侍診，收獲良多，現(xiàn)將朱師治療腹瀉型腸易激綜合征經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

腹瀉型腸易激綜合征參照其主要臨床表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)“泄瀉”“腹痛”“痛瀉”“腸郁”等病范疇。朱師認(rèn)為此病病位在于腸腑，多因情志失調(diào)、飲食內(nèi)傷、外邪內(nèi)侵、勞役票賦等因素導(dǎo)致肝失疏泄和（或）脾胃虛弱，橫逆乘脾，以致氣機(jī)升降失司，腸腑功能失常。正如《景岳全書(shū)·泄瀉》曰“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”［3］?！夺t(yī)方考·泄瀉門(mén)》亦云“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)故令痛瀉”［4］。 《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》曰“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化”［5］。 《素問(wèn)·脈要精微論篇》則曰“胃脈實(shí)則脹，虛則泄”［5］。

朱師認(rèn)為五臟秉于五行，五行生克制化，肝屬木，脾屬土，兩者相輔相成而又相互影響制約。生理上，脾為中央濕土，喜燥惡濕，主運(yùn)化、主攝血，其體淖澤，其性匿靜，易滯易郁，得陽(yáng)始運(yùn)，需要肝木之疏泄、條達(dá)，才能運(yùn)作而不壅滯；肝為東方風(fēng)木，主疏泄、主藏血，喜達(dá)惡郁，其體溫潤(rùn)，其性疏泄，易亢易逆，需要脾土的供奉，才不至于疏泄太過(guò)。此外，脾氣健運(yùn)，能生血統(tǒng)血，則肝血充足，令肝有所藏。病理上，情志失調(diào)，肝氣不舒，木郁乘土，升降失司；或脾胃本虛，逢怒進(jìn)食，更傷脾土，脾失健運(yùn)，升降失調(diào)，清濁不分，而成泄瀉。因此朱師認(rèn)為在IBS-D整個(gè)疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，肝失疏泄和脾胃虛弱為兩大關(guān)鍵，在治療上強(qiáng)調(diào)“肝脾同調(diào)”。

2 治療原則

導(dǎo)師朱生樑教授根據(jù)腹瀉型腸易激綜合征無(wú)形態(tài)學(xué)和生化指標(biāo)異常的病理特征及其臨床表現(xiàn)，辨證辨病相結(jié)合，提出以“肝郁脾虛”為切入點(diǎn)，以“疏肝理氣，健脾止瀉”為治療大法，強(qiáng)調(diào)“肝脾同調(diào)”。

2.1 木土乘侮，肝脾同調(diào) 正如 《血證論·臟腑病機(jī)論》云“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴(lài)肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿(mǎn)之癥，在所不免”［6］。對(duì)肝脾而言，肝氣郁結(jié)，疏泄不及，橫逆犯脾克胃，木土相乘而出現(xiàn)腹脹、泄瀉等癥狀。朱師認(rèn)為無(wú)論此病處于何種階段，證屬何種類(lèi)型，調(diào)和肝脾之品皆不可或缺，臨床上常用柴胡、枳殼、炒白術(shù)、炒白芍、茯苓、香附、太子參、黨參、木香、陳皮、炙甘草等，以痛瀉要方為基礎(chǔ)，行肝脾之滯，助中焦之運(yùn)，以求木疏土達(dá)，肝脾調(diào)和。

2.2 寒熱并舉，諸藥調(diào)和 朱師認(rèn)為本病關(guān)鍵在于肝郁脾虛，然肝郁日久易從陽(yáng)而化熱，耗氣傷陰；而脾胃虛弱，溫煦失職，內(nèi)寒易生。若用藥太過(guò)溫?zé)嵊惺箽庥艋療嶂?，容易加重患者腹痛、脅痛等癥狀，反之，用藥太過(guò)寒涼易加重已損脾胃之陽(yáng)，加重患者腹脹、納差等癥狀，因此特別注意寒熱藥物的配伍，避免過(guò)寒、過(guò)熱。臨證處方既有屬溫的旋覆梗、藿香、吳茱英、柴胡、厚樸等，又配代赭石、黃連、黃芩、焦梔子等寒涼之品，熱者寒之，寒者熱之，寒熱并舉，陰陽(yáng)相濟(jì)。此外，朱師認(rèn)為“如地土淖澤，風(fēng)之即干”［7］，在診療此病時(shí)喜用風(fēng)藥，如防風(fēng)、葛根、羌活、升麻等，取風(fēng)溫燥化濕，可鼓舞脾胃之意，至此諸藥合用共奏疏肝理氣，健脾止瀉之效。

2.3 整體論治，審癥用藥 朱師認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)整體，五臟六腑之間，生理上相互資生、相互制約，緊密聯(lián)系，病理上亦相互影響、互相傳變。正如《侶山堂類(lèi)辨·草木不凋論》“五臟之氣，皆相貫通”［8］。 《景岳全書(shū)·臟像別論》曰“有一臟之偏強(qiáng)，常致欺凌他臟者。有一臟之偏弱，每因受制多虞者”［3］。朱師認(rèn)為本病雖以肝郁脾虛為主，然疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，其見(jiàn)癥多端，如肝郁可化火生熱，肝郁氣滯又可化癖；而脾虛則可生濕化痰，亦可內(nèi)生虛寒，致腎失溫養(yǎng)而出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛；此外熱、癖、濕、痰、寒亦可互結(jié)而為患。因此朱師強(qiáng)調(diào)臨床治療IBS-D時(shí)還需審癥加減用藥，以求整體辨治。如逢反酸燒心，噯氣口苦者，常用黃連、吳茱萸等清火降逆；胸部滿(mǎn)悶，咽喉梗滯者，多伍藿香梗、紫蘇梗寬胸利膈，行氣暢中［9］；腹脹嘔惡，倦怠乏力者，多以白術(shù)、茯苓等健脾化濕；久泄不止者，常加赤石脂、肉豆蔻等溫腎固澀止瀉；夜寐不佳者，則予川芎、夜交藤養(yǎng)血行血安神［10-11］。

3 病案舉例

患者，男性，39歲，2017年6月29日初診，主訴腹痛腹瀉3月余?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛腹瀉，瀉后痛減，大便2～5次/d，質(zhì)稀不成形，于某醫(yī)院行胃鏡檢查示：慢性胃炎伴膽汁反流輕度，病理報(bào)告示非萎縮性胃炎，腸鏡檢查示全結(jié)腸未見(jiàn)明顯異常，腹部超聲未見(jiàn)異常，于該院診斷為“腸易激綜合征”，經(jīng)服用得舒特、莫沙必利及思密達(dá)等西藥常規(guī)治療2個(gè)月無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂求醫(yī)于朱師。刻下：患者左下腹隱痛，偶有泛酸口苦，自訴平時(shí)工作壓力較大，腹痛即瀉，瀉后痛減，大便2～5次/d，質(zhì)稀不成形，小便尚調(diào)，胃納可，夜寐欠安，舌淡胖，苔薄膩，脈弦。經(jīng)相關(guān)檢查排除肝、膽、胰腺、甲狀腺等器質(zhì)性疾病，腎功能、血糖及B超正常。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征（腹瀉型）。中醫(yī)辨證：泄瀉病，肝郁脾虛證。處方：藿梗6 g，蘇梗6 g，半夏9 g，白術(shù)15 g，白芍 15 g，茯苓 15 g，黃連 3 g，吳茱萸 3 g，生姜3 g，赤石脂 30 g，柴胡 9 g，延胡索 9 g，香附 12 g，黃芩15 g， 紅藤 15 g，枳殼 12 g，木香 12 g，黃精 15 g，防風(fēng)10 g，陳皮6 g，白扁豆9 g。二診：患者服藥14劑后，腹瀉較前緩解，大便1～2次/d，偏稀，左下腹隱痛仍有，泛酸口苦減輕，偶有咽部梗阻感，舌、脈無(wú)明顯改善。原方基礎(chǔ)上加蘇葉12 g，煅瓦楞子30 g，增強(qiáng)行氣利咽，制酸止痛之效，續(xù)服中藥14劑，患者腹瀉情況明顯好轉(zhuǎn)，大便1～2次/d，質(zhì)軟成形，左下腹隱痛偶發(fā)。繼續(xù)服藥?kù)柟讨委?個(gè)月，精神可，未再訴腹瀉、腹隱痛等不適。隨訪2個(gè)月癥狀未再發(fā)。

按：朱師根據(jù)本案患者就診時(shí)左下腹疼痛、瀉后痛減、脈弦等征象，辨證此為肝郁脾虛之候，治以抑木扶土，調(diào)和肝脾。方以調(diào)肝理脾為主調(diào)，其中調(diào)肝藥予柴胡、枳殼、木香、白芍藥、陳皮，理脾藥予白術(shù)、白扁豆、茯苓［10-12］。肝郁日久易從陽(yáng)而化熱，耗氣傷陰，黃連、吳茱萸取左金丸之意，一寒一熱，一陰一陽(yáng)，既清熱解郁又降氣逆，配以黃芩增強(qiáng)清熱燥濕之功，配黃精以益氣養(yǎng)陰生津之效，以求寒熱并調(diào)，藿香梗、紫蘇梗行氣暢中、醒脾快胃，健運(yùn)中州，半夏、生姜取小半夏湯之意，肅肺和胃、開(kāi)痞散結(jié)，香附、延胡索，一入血分，一入氣分，行氣解郁，活血止痛，紅藤、赤石脂，一利一收，澀腸和血以止瀉，防風(fēng)理脾引經(jīng)，升發(fā)肝膽，調(diào)和諸藥。二診中，患者咽喉梗阻不適，左下腹隱痛仍在，予蘇葉，配蘇梗、黃連取蘇葉黃連湯之意，增強(qiáng)行氣利咽之用，予煅瓦楞子，配延胡索、白芍，增強(qiáng)制酸止痛之力?？v觀全方，朱師針對(duì)腹瀉型腸易激綜合征的發(fā)病特點(diǎn)，結(jié)合五臟六腑生理病理特征及藥物寒熱性質(zhì)，現(xiàn)辨證論治之法，而審癥加減用藥，又寓辨病論治之意，辨證辨病相結(jié)合，從而達(dá)到控制腹痛腹瀉等相關(guān)癥狀的目的。

IBS-D是IBS的一個(gè)亞型，由于缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)和生化學(xué)異常，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前主要以對(duì)癥治療為主，但相當(dāng)部分患者癥狀改善并不明顯。近年來(lái)有研究［13-15］認(rèn)為抗抑郁治療及對(duì)患者進(jìn)行心理治療，皆能有效提高腸易激綜合征患者的治療效果。朱師認(rèn)這與中醫(yī)治療本病的切入點(diǎn)“肝郁”恰是遙相呼應(yīng)的，但抗抑郁類(lèi)藥物及正規(guī)的心理治療在臨床上難以展開(kāi)較大規(guī)模的應(yīng)用，反觀中醫(yī)藥在這方面卻有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，針對(duì)此類(lèi)患者，治療上以“疏肝理氣，健脾止瀉”為大法，可更好的發(fā)揮中醫(yī)藥在治療腹瀉型腸易激綜合征的優(yōu)勢(shì)，這也將更好的指導(dǎo)腹瀉型腸易激綜合征的治療。