郭青

【摘要】 目的：研究全麻與腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年骨科手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能及鎮(zhèn)痛效果的影響。方法：選取2017年7月-2018年3月在本院就診的老年骨科手術(shù)患者92例。按照麻醉方式不同將其分為全麻組與腰硬聯(lián)合麻醉組，各46例。全麻組患者給予全麻，腰硬聯(lián)合麻醉組患者實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉。觀察兩組手術(shù)前后的認(rèn)知功能評(píng)分，以及術(shù)后的疼痛程度評(píng)分。結(jié)果：手術(shù)前及術(shù)后1周，兩組認(rèn)知功能評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)清醒后即刻及術(shù)后3 d，腰硬聯(lián)合麻醉組認(rèn)知功能評(píng)分均高于全麻組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后2周，兩組疼痛程度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3周及術(shù)后1、3個(gè)月，腰硬聯(lián)合麻醉組疼痛程度評(píng)分均低于全麻組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：老年骨科手術(shù)患者采用腰硬聯(lián)合麻醉療效顯著，不僅術(shù)后認(rèn)知功能良好，且鎮(zhèn)痛效果良好，可減輕患者術(shù)后疼痛程度，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 全麻； 腰硬聯(lián)合麻醉； 老年骨科手術(shù)； 認(rèn)知功能

【Abstract】 Objective：To study the effects of general anesthesia and combined spinal and epidural anesthesia on postoperative cognitive function and analgesia in elderly patients undergoing orthopaedic surgery.Method：A total of 92 elderly patients undergoing orthopaedic surgery in our hospital from July 2017 to March 2018 were selected.According to different anesthesia methods，they were divided into general anesthesia group and combined spinal and epidural anesthesia group，46 cases in each group.General anesthesia group received general anesthesia，and combined spinal and epidural anesthesia group received combined spinal and epidural anesthesia.The cognitive function scores before and after operation，and postoperative pain scores after operation of two groups were observed.Result：Before operation and after operation 1 week，the cognitive function scores of two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.After operation immediately and after operation 3 days，the cognitive function scores of combined spinal and epidural anesthesia group were higher than those of general anesthesia group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After operation 2 weeks，the pain scores of two groups were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.After operation 3 weeks，1 month and 3 months，the pain scores of combined spinal and epidural anesthesia group were lower than those of general anesthesia group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The efficacy of combined spinal and epidural anesthesia in elderly patients undergoing orthopaedic surgery is remarkable，not only has a good postoperative cognitive function，but also has a good analgesic effect，can reduce postoperative pain and is worthy of clinical application.

【Key words】 General anesthesia； Combined spinal and epidural anesthesia； Elderly orthopedic surgery； Cognitive function

First-authors address：Pingxiang Traditional Chinese Medicine Hospital，Pingxiang 337000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.32.013

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是術(shù)后患者的常見并發(fā)癥之一，是由于術(shù)中患者麻醉所造成的短期認(rèn)知、記憶等功能紊亂甚至情緒焦慮、精神錯(cuò)亂等，其具有一定的可逆性和波動(dòng)性，屬于急性發(fā)作的精神紊亂綜合征[1]?；颊咴诠强剖中g(shù)中創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，臨床上一般對(duì)手術(shù)患者采用長(zhǎng)期的麻醉，因此其術(shù)后極易產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙[2]。老年患者隨其年齡的增長(zhǎng)，其身體的各項(xiàng)器官、功能均在不斷衰退（尤其是肝腎器官及中樞系統(tǒng)功能），若手術(shù)中麻醉時(shí)間較長(zhǎng)則導(dǎo)致患者產(chǎn)生人格、社交及精神活動(dòng)認(rèn)知功能障礙率增加[3]，另一方面認(rèn)知功能障礙還會(huì)延緩患者術(shù)后恢復(fù)，造成患者日常生活的不便，甚至誘發(fā)其他并發(fā)癥[4]。相關(guān)調(diào)查顯示，術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生與選擇的麻醉方式存在相關(guān)關(guān)系。因此，本次研究主要探討全麻與腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年骨科手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能及鎮(zhèn)痛效果的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月-2018年3月在本院就診的92例老年骨科手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)CT及X線片檢查證實(shí)有行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征[5]，患者意識(shí)清晰，無精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾?。换颊吣挲g超過60歲；患者或家屬均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全者[6]；精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；機(jī)體其他系統(tǒng)合并嚴(yán)重疾患者。按照麻醉方式不同將其分為全麻組與腰硬聯(lián)合麻醉組，各46例。該研究已經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者在手術(shù)前均未曾接受其他藥物治療。（1）全麻組給予全麻：靜脈注射0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025）[7]、5 μg/kg舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172）、0.1 mg/kg維庫溴銨（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19991172）、0.3 mg/kg依托咪酯（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511）進(jìn)行麻醉[8]；麻醉后采用氣管插管，并協(xié)助麻醉呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)：潮氣量（VT）8 mL/kg，呼吸頻率（f）12次/min，然后給予患者異丙酚及瑞芬太尼持續(xù)麻醉[9]。（2）腰硬聯(lián)合麻醉組實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉：在L2～3間隙進(jìn)針，用25G腰穿針有效穿刺硬膜后進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，抽回腦脊液后注入1～2 mg布比卡因（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31022839）和100 mL葡萄糖注射液（生產(chǎn)廠家：遂成藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41023719）的混合液，硬膜外導(dǎo)管端頭置入腰麻針（長(zhǎng)度1.5～3.0 cm）[10]，麻醉平面不應(yīng)超過T8，且由硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因（生產(chǎn)廠家：濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20059049）250 mg。術(shù)后依據(jù)患者實(shí)際情況給予相應(yīng)藥物，若血壓過低則給予10 mg麻黃素靜脈注射；若血紅蛋白水平過低（超過10 g/L）則為患者輸注紅細(xì)胞[11]；若心動(dòng)過緩則為其靜脈注射0.3 mg阿托品。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)前、手術(shù)清醒后即刻、術(shù)后3 d、術(shù)后1周的認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查方法評(píng)定認(rèn)知功能，該量表內(nèi)容包括調(diào)查患者地點(diǎn)、時(shí)間、計(jì)算、語言理解、記憶等十一項(xiàng)問題，共計(jì)30分，分?jǐn)?shù)越高說明患者的認(rèn)知功能越好[12]。（2）比較兩組術(shù)后2、3周及1、3個(gè)月的疼痛程度：采用疼痛數(shù)字等級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定，總分0～10分，0分表示無痛、10分表示劇痛，分?jǐn)?shù)越高說明疼痛程度越重[13-14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 全麻組女14例，男32例；年齡62～82歲，平均（70.5±3.5）歲；全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)14例，股骨骨折內(nèi)固定手術(shù)21例，半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)11例。腰硬聯(lián)合麻醉組女15例，男

31例；年齡64～83歲，平均（71.1±3.6）歲；全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)15例，股骨骨折內(nèi)固定手術(shù)20例，半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)11例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組認(rèn)知功能評(píng)分比較 手術(shù)前及術(shù)后1周，兩組認(rèn)知功能評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)清醒后即刻及術(shù)后3 d，腰硬聯(lián)合麻醉組認(rèn)知功能評(píng)分均高于全麻組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組疼痛程度評(píng)分比較 術(shù)后2周，兩組疼痛程度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3周及術(shù)后1、3個(gè)月，腰硬聯(lián)合麻醉組疼痛程度評(píng)分均低于全麻組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

老年患者隨著年齡的增長(zhǎng)，身體素質(zhì)降低，臟器功能及身體功能均出現(xiàn)明顯降低，各種骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等疾病時(shí)有發(fā)生[15]。所以針對(duì)老年人進(jìn)行相關(guān)麻醉和對(duì)于手術(shù)的耐受程度不足，采用不同的麻醉時(shí)患者面臨的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)不同，甚至造成并發(fā)癥的出現(xiàn)。老年人身體的循環(huán)系統(tǒng)也會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)出現(xiàn)一系列生理的改變，這樣更容易發(fā)生相應(yīng)病變[16]。不僅對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)，老年人神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)病變，由于上述的原因，老年患者在手術(shù)麻醉后[17]，其相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生顯著波動(dòng)，當(dāng)其的波動(dòng)超出標(biāo)準(zhǔn)范圍后，極易出現(xiàn)意外，此外麻醉后患者容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、精神異常等不良情況，造成患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，抑制了患者正?？祻?fù)進(jìn)程[1]。因此，為了避免老年人手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，極大地減輕患者的痛苦，促使患者運(yùn)動(dòng)功能的盡早恢復(fù)，選擇良好的麻醉方式是保證手術(shù)順利完成的關(guān)鍵。

目前臨床上常見的骨科麻醉方法有兩種：分別是全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉。但據(jù)相關(guān)研究表明，全身麻醉的麻醉效果不樂觀、誘導(dǎo)時(shí)所用時(shí)間較長(zhǎng)、肺部并發(fā)癥較多、誘導(dǎo)期心血管波動(dòng)大等等缺陷[18]。而腰硬聯(lián)合麻醉是將腰麻與硬膜外麻醉有機(jī)結(jié)合在一起，不僅起效快還能夠完全疏松全身的肌肉，另一方面依據(jù)手術(shù)時(shí)間的需要，可協(xié)助其他藥物，使麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，達(dá)到令人滿意的鎮(zhèn)痛效果[19]。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前及術(shù)后1周，兩組認(rèn)知功能評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)清醒后即刻及術(shù)后3 d，腰硬聯(lián)合麻醉組認(rèn)知功能評(píng)分均高于全麻組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后2周，兩組疼痛程度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3周及術(shù)后1、3個(gè)月，腰硬聯(lián)合麻醉組疼痛程度評(píng)分均低于全麻組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，對(duì)于老人骨科手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉療效顯著，不僅術(shù)后認(rèn)知功能良好，且鎮(zhèn)痛效果良好，可減輕患者術(shù)后疼痛程度，值得臨床推廣使用。

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