鄒燕鵬+孫宇+聞國權(quán)+張樹平+錢朋飛+黎冠宏+劉麗紅

【摘要】 目的：探討乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者血液中骨鈣素（OSC）、骨保護(hù)素（OPG）、血液和尿液Ⅰ型膠原吡啶交聯(lián)氨基末端肽（NTX）的改變與乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療效果之間的關(guān)系。方法：40例乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者在接受解救化療前和化療3個(gè)月后檢查血液中OSC、OPG、NTX和尿液NTX值，并同時(shí)進(jìn)行骨CT增強(qiáng)和平掃檢查，比較患者在治療前與治療后血液OSC、OPG、血液和尿液NTX值的差異，比較血液OSC、OPG、NTX和尿液NTX檢查與骨CT增強(qiáng)和平掃檢查在評估乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療效果的差異。

結(jié)果：治療后血液OSC、OPG、NTX和尿液NTX值與治療前相比，均有所下降，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。血液OSC、OPG、NTX和尿液NTX檢查與骨CT增強(qiáng)與平掃檢查有效與無效情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的患者血液OSC、OPG、NTX 和尿液 NTX改變與乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療效具有一定關(guān)系，具有一定的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌； 骨轉(zhuǎn)移瘤； 骨鈣素； 骨保護(hù)素； Ⅰ型膠原吡啶交聯(lián)氨基末端肽； 治療效果

【Abstract】 Objective：To investigate the relationship between the changes of serum OSC，OPG，NTX，urine NTX with the effect of bone metastasis treatment in breast cancer.Method：40 breast cancer patients with bone metastasis were checked the serum OSC，OPG，NTX and urine NTX before receiving chemotherapy and after 3 months chemotherapy，also at the same time enhance peace bone CT scan was checked， the patients serum OSC，OPG，NTX，urine NTX before treatment and after treatment were compared，the check value difference between the serum OSC，OPG，NTX，urine NTX and CT enhanced scan in the evaluation the therapeutic effect of bone metastasis of breast cancer were compared.Result：After 3 moths treatment，the serum OSC，OPG，NTX and urine NTX were lower than before treatment，the differences were statistically significant（P<0.001）.The test value of serum OSC，OPG，NTX and urine NTX compared with bone CT scan，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The effect of bone metastasis treatment in breast cancer has a certain relationship with the change of serum OSC，OPG，NTX and urine NTX，it has certain clinical significance.

【Key words】 Breast cancer； Bone metastasis； Osteocalcin（OSC）； Osteoprotegerin（OSP）； Type Ⅰ collagen pyridinoline cross-linked N-telopeptides（NTX）； Effective of treatment

First-authors address：Third Peoples Hospital of Guangdong Huizhou City，Huizhou 516001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.003

在我國乳腺癌每年以3%的速度增長，其發(fā)病率已成女性惡性腫瘤之首，盡管乳腺癌的綜合治療取得了巨大的進(jìn)步，五年無病生存率（DFS）大大提高，但仍有相當(dāng)一部分患者術(shù)后會出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移是最常見的轉(zhuǎn)移部位，而Lumina型乳腺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的比率最高，文獻(xiàn)[1]報(bào)道其骨轉(zhuǎn)移率可高達(dá)60%～70%以上。評價(jià)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療效果方式多樣，如患者臨床癥狀有無緩解，通過骨CT增強(qiáng)與平掃、骨MRI增強(qiáng)與平掃、骨掃描是常用的放射學(xué)檢查方法，但其價(jià)格貴，對身體具有一定輻射。因此，探索出一種即方便又可行用于評估乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療效果的方法具有重要的臨床意義。骨代謝標(biāo)記物檢查具有操作簡便，無輻射的特點(diǎn)，在惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移方面的研究備受關(guān)注[2]，本研究旨通過檢測乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者治療前、后血液中骨代謝標(biāo)記物骨鈣素（OSC）、骨保護(hù)素（OPG）、Ⅰ型膠原吡啶交聯(lián)氨基末端肽（NTX）和尿液NTX值的改變，探討其改變與乳腺癌治療效果之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對象為2012年4月-2016年12月惠州市第三人民醫(yī)院乳腺中心收治的40例女性乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)具備以下條件①組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查，或病灶活檢、細(xì)胞學(xué)診斷為乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的患者；②骨轉(zhuǎn)移病灶經(jīng)骨CT增強(qiáng)與平掃檢查診斷為溶骨性骨轉(zhuǎn)移的患者；③患者知情同意；④需進(jìn)行解救化療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有骨代謝性疾??；②確診前4周曾使用過雙磷酸鹽、激素、鈣制劑治療；③90 d內(nèi)曾有外傷性骨折；④篩選前4周內(nèi)曾接受過放射治療；⑤妊娠或哺乳期；⑥嚴(yán)重的并存疾?。ㄈ绺哐牵?；⑦血肌酐Ccr>3 mg/dL；⑧校正血清鈣≥12 mg/dL；⑨血清總膽紅素>2.5 mg/dL。40例女性乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者經(jīng)病理或影像學(xué)檢查確診，年齡37～68歲，中位年齡49歲，患者原發(fā)腫瘤分子分型、骨轉(zhuǎn)移及有無合并臟器轉(zhuǎn)移情況，見表1。endprint

1.2 方法 治療方法均采用解救化療方法，13例行紫杉醇80 mg /m2 qw化療，12例行長春瑞濱30 mg/m2 qw化療，5例行吉西他濱1000 mg/m2卡鉑 AUC 2 d1、d8化療，10例行長春瑞濱25 mg/m2卡鉑 AUC 2 d1、d5化療。（1）于治療前和治療后3個(gè)月抽血和留置尿液一次，血液標(biāo)本在清晨空腹采集，靜脈血5 mL，室溫放置2～3 h，并以500×g離心10 min分離獲得血清，在零攝氏度以下凍存、待檢。尿液標(biāo)本在清晨收集，尿液5 mL，并在-80 ℃下凍存、待檢。（2）血清代謝物（OSC、OPG、NTX）檢測：OSC、OPG、NTX檢測采用羅氏公司Eleesys 2010型全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測，試劑購于上海羅氏公司。OSC數(shù)值單位為ng/mL，OPG數(shù)值單位為U/L，NTX數(shù)值單位為mmol BCE/L。（3）尿液（NTX）檢測：使用ELISA檢測患者尿液中NTX的含量，試驗(yàn)使用0steomark NTX Urine試劑盒（Wampole Laboratories，Inc，Princeton，USA）。檢測數(shù)值為mmol BCE/L表示。使用參考標(biāo)準(zhǔn)品中提純的NTX濃度為1、30、100、300、1000及3000 mmol BCE/L。（4）以CT平掃和增強(qiáng)檢查作為治療效果的標(biāo)準(zhǔn)對照，治療前與治療后3個(gè)月分別進(jìn)行同一部位骨CT平掃和增強(qiáng)檢查，對評估骨轉(zhuǎn)移病灶大小改變。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較40例乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者治療前和治療后血液OSC、OPG、血液和尿液NTX值的差異，及其與影像學(xué)檢查的差異。將治療效果分為有效和無效來評估，有效包括影像學(xué)提示病情好轉(zhuǎn)或病情穩(wěn)定，或血液OSC、OPG、血液與尿液NTX降低或不變；無效包括影像學(xué)提示病情進(jìn)展，或血液OSC、OPG、血液與尿液NTX升高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，兩樣本t檢驗(yàn)分析治療前和治療后血液OSC、OPG、血液和尿液NTX值的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究因樣本例數(shù)≤40，因此采用Fisher確切概率法分別計(jì)算血液OSC檢查、血液OPG檢查、血液及尿液NTX檢查與骨CT增強(qiáng)和平掃檢查之間的概率值（P），以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 典型病理圖 典型病理圖見圖1、2。

2.2 治療前后患者血液OSC、OPG、NTX與尿液NTX比較 通過對比發(fā)現(xiàn)乳腺骨轉(zhuǎn)移患者治療后血液OSC、OPG、NTX和尿液NTX值與治療前相比，均有所下降，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表2。

2.3 血液OSC、OPG、NTX和尿液NTX檢查與骨CT增強(qiáng)與平掃檢查有效與無效情況比較 在解救化療3個(gè)月后以骨CT增強(qiáng)和平掃檢查為標(biāo)準(zhǔn)對照，血液OSC、OPG、NTX和尿液NTX檢查與骨CT增強(qiáng)與平掃檢查有效與無效情況比較，骨CT增強(qiáng)與平掃檢查考慮有效36例，無效4例；血液骨鈣素檢查考慮有效34例，無效6例；血液骨保護(hù)素檢查考慮有效32例，無效8例；血液NTX檢查有效31例，無效9例；尿液NTX檢查考慮有效32例，無效8例，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

目前，臨床上乳腺癌骨轉(zhuǎn)移較為多見，通過骨轉(zhuǎn)移病灶穿刺病檢是診斷乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)實(shí)中并非每個(gè)患者都愿意接受穿刺術(shù)，通過骨掃描，骨CT或MRI增強(qiáng)與平掃檢查是常用的手段，而骨CT增強(qiáng)與掃描可通過觀察骨小梁結(jié)構(gòu)，了解病灶處融骨性和成骨性改變，評估治療效果優(yōu)于骨MRI檢查，因此本研究在評估治療效果時(shí)以骨CT增強(qiáng)與掃描檢查作為標(biāo)準(zhǔn)參照。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療方案也多樣化，根據(jù)我國乳腺癌治療指南[3]，本研究均統(tǒng)一將需要化療的患者納入研究，目的是減少不同治療方法起效快慢不一導(dǎo)致結(jié)果偏移，諸如有些HR陽性的患者可通過內(nèi)分泌治療控制疾病進(jìn)展，但一般適用于患者癥狀輕、病情進(jìn)展緩慢的患者。

很多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在健康人體骨組織中，成骨細(xì)胞表達(dá)的NF-kappaβ蛋白受體激活劑（RANKL）和OPG雙重調(diào)控骨的重塑，RANKL是腫瘤壞死因子超家族成員之一，與其相應(yīng)的受體相結(jié)合后可刺激破骨細(xì)胞的激活[4-6]。而骨保護(hù)素具有劑量依賴性特點(diǎn)，它可通過與成骨細(xì)胞或基質(zhì)細(xì)胞上的RANKL相結(jié)合，從而阻斷RANKL-RANK配體在破骨細(xì)胞的前體和成骨細(xì)胞或基質(zhì)細(xì)胞相互作用，最終抑制破骨細(xì)胞的前體分化為成熟的破骨細(xì)胞[7-8]。OSC是一種小分子蛋白物質(zhì)，主要由骨和牙齒中的破骨細(xì)胞合成，可與羥基磷灰石相結(jié)合，但是這種小分子物在血液循環(huán)中會從羥基磷灰石上脫落下[9-10]。人體約90%的骨有機(jī)基質(zhì)是由Ⅰ型膠原組成，Ⅰ型膠原吡啶是一種螺旋狀結(jié)構(gòu)蛋白，通過在其N-末端和C-末端的交聯(lián)形成穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，在骨組織的吸收過程中，Ⅰ型膠原吡啶的降解產(chǎn)為NTX釋放入血并從尿液排除體外[11-12]。上述骨代謝產(chǎn)物是反應(yīng)骨代謝的狀況的重要指標(biāo)，對于評估骨代謝相關(guān)疾病的治療效果具有重要的臨床意義。

通過筆者的前期研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者血液中的OSC、OPG、NTX和尿液NTX較正常人有不同程度水平升高，其升高程度與骨轉(zhuǎn)移病灶多少，骨破壞程度具有一定的關(guān)系[13]，通過研究發(fā)現(xiàn)治療3個(gè)月后骨代謝產(chǎn)物均比治療前有所降低。這些骨代謝產(chǎn)物的升高與骨組織中破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞的持續(xù)動態(tài)重塑平衡打破有關(guān)，當(dāng)骨組織中存在腫瘤細(xì)胞時(shí)，腫瘤細(xì)胞可分泌諸多炎性因子，生長因子等[14-16]，這些生長因子可改變其周圍骨組織微環(huán)境，導(dǎo)致骨組織中成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的功能活性失衡，破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)導(dǎo)致骨組織融骨性破壞，成骨細(xì)胞活性增強(qiáng)導(dǎo)致骨組織成骨性改變，最終可導(dǎo)致各種骨代謝物如血液OSC、OPG、NTX和尿液NTX不同程度的升高[17-19]。本研究40例乳腺癌融骨性骨轉(zhuǎn)移瘤患者在通過解救化療后3個(gè)月復(fù)查血液中的OSC、OPG、NTX和尿液NTX發(fā)現(xiàn)總體有降低，且和化療前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與骨轉(zhuǎn)移瘤得到有效的治療后腫瘤負(fù)荷量下降，骨組織破壞得到抑制和修復(fù)有關(guān)，最終使釋放到血液中的OSC、OPG、NTX減少。血液中的NTX減少，也有利于減少通過泌尿系排泄的NTX。endprint

在通過解救化療3個(gè)月后將患者血液和尿液中骨代謝產(chǎn)物改變定義為有效和無效，骨代謝產(chǎn)物升高則為無效，降低或不變則為有效來評估效果，骨CT增強(qiáng)與平掃檢查提示病灶縮小、穩(wěn)定為有效，增大則為無效，通過Fisher確切概率法比較兩種檢查方法的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CT影像學(xué)檢查與血液OSC、OPG、NTX檢查和尿液NTX檢查之間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但是否就完全可以認(rèn)為通過骨代謝標(biāo)記物檢查可以替代CT影像學(xué)檢查來評估治療效果，目前還不可完全定論。畢竟CT檢查是一種影像形態(tài)學(xué)檢查，不僅可以了解病灶的大小，還可以了解局部骨組織有無出現(xiàn)骨折、骨折程度、神經(jīng)有無卡壓等，并且還可以通過測量病灶縮小的程度評估治療效果，還可以發(fā)現(xiàn)其他部位有無新發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，這是其主要優(yōu)點(diǎn)。其缺點(diǎn)是具有一定的輻射，短期內(nèi)反復(fù)檢查對身體具有一定的副作用。而骨代謝產(chǎn)物可以通過簡單驗(yàn)血和尿液分析來檢測結(jié)果，其操作簡單，且對身體無太多副作用，筆者認(rèn)為可在臨床上當(dāng)做一種監(jiān)測手段使用具有一定價(jià)值。

本研究樣本量40例，病例數(shù)目不多是主要不足之處，如有更大的樣本量，并通過對各骨代謝產(chǎn)物不同程度下降細(xì)化分析與不一同程度治療效果之間關(guān)系，則意義更深遠(yuǎn)?？傊ㄟ^研究，筆者認(rèn)為通過檢查乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的血液OSC、OPG、NTX和尿液NTX改變來評估乳腺癌骨轉(zhuǎn)移治療效果也是可行的方法，具有一定的臨床使用價(jià)值。

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