張永樂(lè)，李春生，梁燕山，陳寶貴

（天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬武清中醫(yī)院，陳寶貴名中醫(yī)工作室，天津 301700）

胸痹心痛，其病因病機(jī)多為正氣虧虛在先，情志不遂、飲食不節(jié)、寒邪內(nèi)阻等病理因素影響，導(dǎo)致瘀血、痰濁、寒凝等病理因素痹阻于心脈，臨床中可表現(xiàn)為胸部疼痛，是現(xiàn)代臨床中較為常見(jiàn)的疾病[1]。在胸痹的治療方面，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為胸痹的主要病機(jī)是氣滯兼有血瘀，可應(yīng)用活血化瘀或者理氣行滯的治療方法。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心肌供血不足是導(dǎo)致心絞痛的主要病因[2]，其病理基礎(chǔ)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或者冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成等，最終導(dǎo)致了冠狀動(dòng)脈的血流下降。故主要以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量為主采用培他司汀、硝酸異山梨醇酯等藥物治療[3]。近年來(lái)，對(duì)于胸痹的治療，廣泛采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，認(rèn)為中藥與西藥聯(lián)用的臨床療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用西藥治療，值得臨床推廣。

胸痹的臨床表現(xiàn)多為胸部滿悶疼痛，甚則可胸痛徹背，喘息不得平臥，較輕的患者僅表現(xiàn)為胸悶如窒或呼吸欠暢，較重的患者則可表現(xiàn)為胸痛，最嚴(yán)重的表現(xiàn)為心痛徹背，甚則背痛徹心等[4]。治療應(yīng)根據(jù)患者疼痛的時(shí)間、性質(zhì)并結(jié)合其他病證進(jìn)行辨證治療。中醫(yī)運(yùn)用行氣止血、活血化瘀的方法，配合針刺、穴位貼敷法，聯(lián)合西藥共同治療，標(biāo)本同治，值得推廣[5-6]。

冠心病是西醫(yī)常見(jiàn)疾病，屬胸痹范疇，中醫(yī)古籍中對(duì)胸痹記載較多，如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》云：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛。”《靈樞·厥病篇》記載：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！卑F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的不穩(wěn)定心絞痛及心肌梗死[7]。全國(guó)名老中醫(yī)陳寶貴教授經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，從中醫(yī)學(xué)整體觀念出發(fā)，認(rèn)為冠心病病位雖然在心，但發(fā)病與脾胃兩臟關(guān)系非常密切，所以在臨床診療過(guò)程中創(chuàng)立了從脾胃論治冠心病的治療方法，療效顯著。筆者在跟師學(xué)習(xí)的過(guò)程中，深切體會(huì)陳教授這一學(xué)術(shù)思想，結(jié)合自己的所見(jiàn)所想，對(duì)陳教授調(diào)理脾胃法治療胸痹淺作總結(jié)及發(fā)揮，希望對(duì)廣大醫(yī)者在診治冠心病的方法和思路上有所啟迪。

1 從脾胃論治冠心病的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

1.1 心與脾胃，經(jīng)脈相連 《靈樞·經(jīng)別篇》曰：“足陽(yáng)明之正，上至骸，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“胃之大絡(luò)名曰虛里，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣?！薄鹅`樞·經(jīng)脈篇》曰：“脾足太陰之脈，起于大指之端……入腹屬脾絡(luò)胃，上膈，挾咽……連舌本，散舌下；支者，復(fù)從胃，別上膈，注心中。”心與脾胃之間存在著密切的經(jīng)脈絡(luò)屬關(guān)系，在經(jīng)脈走行上是相互銜接的，不只在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，其他古代文獻(xiàn)中也有許多這方面的論述。如后世醫(yī)家在《仁齋直指方》中記載：“心之包絡(luò)，與胃口相應(yīng)，往往脾痛連心?！边@段文字充分說(shuō)明了心與脾胃之間的關(guān)系是非常密切的。陳教授認(rèn)為這是冠心病從脾胃論治的生理基礎(chǔ)。

1.2 心與脾胃，五行相生 五行之間相生相克相乘相侮變化無(wú)窮。在五行相生關(guān)系中，心屬火，脾屬土，火能生土，故心與脾（胃）乃母子關(guān)系，兩者聯(lián)系是非常密切的。母病及子，如心陽(yáng)不足，火不能生土，則脾失其健運(yùn)，會(huì)導(dǎo)致飲食入胃后水谷精微運(yùn)化減少，無(wú)源化生人體之氣血。而脾胃虛弱，化源不足，則無(wú)以養(yǎng)心，致脾虛不運(yùn)，宗氣不生，運(yùn)血無(wú)力，脈道瘀阻，或脾虛不運(yùn)，濕濁內(nèi)生，郁久化為濕熱，熏濁于心，可為心痹，即“子病累母”。陳教授認(rèn)為這是冠心病從脾胃論治的哲學(xué)理論依據(jù)之一。

1.3 心與脾胃，功能相助 心主血，脾主統(tǒng)血，血是心脾兩臟相關(guān)的媒介，心與脾的功能協(xié)調(diào)統(tǒng)一，才能使血液在脈中正常運(yùn)行。在五臟學(xué)說(shuō)中，心主血脈、主神志，心陽(yáng)溫煦使得血液在脈中正常運(yùn)行，脾胃運(yùn)化與心陽(yáng)溫煦密不可分。脾主升清，升清陽(yáng)于上，以養(yǎng)心胸；胃主降濁，降濁陰于下，脾胃居于中焦，為氣機(jī)升降之樞紐。若脾氣虛弱而不能升清，則上不得精氣之滋養(yǎng)；濁氣亦不得下降，易痹阻胸陽(yáng)，發(fā)為胸痹。陳教授認(rèn)為這是冠心病從脾胃論治的藏象學(xué)依據(jù)。

2 治療方法

2.1 健脾益氣，活血化瘀 胸痹患者多久病氣虛，或勞倦傷脾，均可導(dǎo)致脾氣不足，氣血生化不足，宗氣內(nèi)虛，病久可累及于心，最終導(dǎo)致心氣虛，氣虛則氣血運(yùn)行不利，日久則致心脈痹阻。患者可見(jiàn)胸痛隱隱，遇勞加重，時(shí)作時(shí)止，倦怠懶言，心悸乏力，納差食少，舌暗，可有齒痕，脈細(xì)或結(jié)代。治療以益氣健脾，活血化瘀。方藥可選人參養(yǎng)榮湯加減。脾臟在五行屬土，位居中焦，脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，人參養(yǎng)榮湯出自《三因極一病證方論》，主治脾肺氣虛。陳教授強(qiáng)調(diào)在臨床中要十分注意老年患者多有氣虛，常常運(yùn)用黃芪、人參等大補(bǔ)元?dú)?，慎用破氣之品?/p>

2.2 健脾化痰，通陽(yáng)宣痹 痰飲之邪源于肺、脾，正所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。脾失健運(yùn)，水液聚而成痰，循行于經(jīng)脈之中，則可痹阻脈絡(luò)，痹阻于胸中則可表現(xiàn)為胸悶，心中痞塞，甚則不通則痛，出現(xiàn)咳嗽痰黏，肢體沉重，納差乏力，舌暗，苔膩，脈滑等臨床癥狀。辨證屬胸陽(yáng)痹阻，治當(dāng)健脾化痰可治其本，通陽(yáng)宣痹可治其標(biāo)，選方以枳實(shí)薤白桂枝湯加減。方中桂枝及薤白可溫通心陽(yáng)，豁痰下氣；半夏祛痰降逆；枳實(shí)消痞；厚樸下氣寬胸。陳教授善于運(yùn)用經(jīng)方治病，《金匱要略》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！标惤淌趶?qiáng)調(diào)痰飲為陰邪，得溫則消，振奮陽(yáng)氣，通行水道，以和為治療原則。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 健脾益氣，活血化瘀法驗(yàn)案 患者男性，67歲，2012年2月25日初診。

患者有高血壓病史10余年，血壓最高達(dá)160/100 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa，下同），平素口服利血平治療，血壓控制欠佳，偶有胸悶憋氣，反復(fù)發(fā)作，休息后可緩解，于入院前5 h突發(fā)心前區(qū)疼痛，痛如針刺，痛引肩背，伴胸悶氣短，自服速效救心丸后疼痛緩解，遂急來(lái)本院。診時(shí)面色晦暗，心悸氣短，平素夜寐不安，倦怠乏力，胃納可，二便調(diào)，舌淡暗紫、上見(jiàn)瘀斑，苔薄白，脈弦細(xì)。

查體：體溫 36．8℃，呼吸 19次/分，血壓 90/60 mmHg，神志清楚，口唇發(fā)紺，胸廓對(duì)稱，叩診清音，呼吸規(guī)律，雙肺呼吸音粗，雙側(cè)肺可聞及少量濕啰音，無(wú)胸膜摩擦音，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常，心音低，心率90次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，4次/min。雙下肢無(wú)浮腫。四肢肌力、肌張力未見(jiàn)異常。急查心電圖：Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高 0．2～0．4 mV，V3R、V4R、V5R、V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高 0．1～0．2 mV，Ⅱ、AVF 導(dǎo)聯(lián) Q 波異常。

西醫(yī)考慮急性心肌梗死（下壁、后壁、右室），予尿激酶130萬(wàn)單位以溶栓治療。中醫(yī)辨證：心脈瘀阻，氣虛血滯。治擬活血通脈，益氣寬胸。處方：桃仁 10 g，紅花 5 g，當(dāng)歸 10 g，川芎 10 g，延胡索 15 g，三棱、莪術(shù)各10 g，土鱉蟲(chóng)10 g，雞血藤20 g，黃芪20g，黨參、丹參各 20g，白芍 10g，炙甘草 10g。10 劑，水煎服。擬7日后行冠狀動(dòng)脈造影及支架植入術(shù)。

2診：術(shù)后第3天，胸痛未再發(fā)，偶有胸悶心悸，氣短乏力，動(dòng)則益甚，聲息低微，易汗出，舌淡暗，有瘀斑隱現(xiàn)，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。辨證屬心脾兩虛，血行瘀滯。治擬健脾益氣，活血化瘀。處方：黃芪 30 g，白術(shù) 10 g，白芍 15 g，當(dāng)歸 10 g，川芎 10 g，生地 10 g，麥門冬 10 g，五味子 5 g，土鱉蟲(chóng)10 g，炙甘草 6 g，紅花 5 g，雞血藤 30 g，郁金 10 g。7劑，常法煎服。

3診：諸癥好轉(zhuǎn)，原方繼服10劑。隨診至今未見(jiàn)胸痛發(fā)作。

按語(yǔ)：本案心絞痛癥狀重，血瘀表現(xiàn)明顯，病程長(zhǎng)，心脈久痹，氣血不運(yùn)，氣虛已顯，初診以血府逐瘀湯加減以活血化瘀止痛，藥用桃仁、紅花、川芎、丹參、延胡索活血理氣止痛，三棱、莪術(shù)、土鱉蟲(chóng)破血化瘀，當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血活血養(yǎng)陰，黃芪、黨參、炙甘草益氣。2診為術(shù)后3日，介入治療后心脈通，血瘀解，而驟然破瘀耗傷氣陰，加之患者本屬氣虛體質(zhì)，邪衰正亦虧，故血瘀證轉(zhuǎn)為氣陰兩傷證，治療由攻邪轉(zhuǎn)為扶正為主，以人參養(yǎng)榮湯加減：黃芪加量以補(bǔ)氣通脈，生地、麥門冬、五味子滋養(yǎng)心陰，減三棱、莪術(shù)以防傷血。冠心病是本虛標(biāo)實(shí)之病，介入治療本身可以改善標(biāo)實(shí)癥狀，而本虛表現(xiàn)可能更加明顯，甚至產(chǎn)生新的變證，故介入治療前后的證型演變研究具有重要的臨床意義，通過(guò)對(duì)介入治療前后的證候要素研究，歸納并總結(jié)出相應(yīng)證型，結(jié)合臨床辨證施治，從根本上鞏固療效，提高長(zhǎng)期生活質(zhì)量。

3.2 健脾化痰，通陽(yáng)宣痹法驗(yàn)案 患者女性，55歲，2017年10月21日初診：心胸悶痛，遇寒冷尤甚，每日發(fā)作，勞累后明顯，自服硝酸甘油5 min內(nèi)可緩解，乏力，多汗，惡心欲嘔，脘痞脹滿，頭重，四肢乏力倦怠。舌質(zhì)暗淡，舌胖，有齒痕，苔膩，脈滑。證屬：痰濁痹阻，胸陽(yáng)不振。治則：健脾化痰，通陽(yáng)宣痹。處方：枳實(shí)薤白桂枝湯加減。姜半夏10 g，薤白30 g，枳實(shí) 10 g，桂枝 5 g，郁金 10 g，厚樸 10 g，焦三仙各 10 g，荷葉 15 g，砂仁 10 g，炙甘草 10 g，石菖蒲 15 g，7 劑，水煎分服。

2診（10月28日）：胸前疼痛減輕，心慌，舌暗淡，加劉寄奴15 g，丹參15 g，7劑，水煎服。

3診（11月4日）：自述飯后胃脘不適，心煩，聞?dòng)湍亹盒?，大?日2～3次，原方加萊菔子15 g，7劑，水煎服。

4診（11月11日）：胸悶，氣短，心慌緩解，寐尚可，舌暗，加三七粉3 g（沖服），14劑，水煎服。

5診（11月25日）：胸悶好轉(zhuǎn)，舌暗，氣機(jī)不暢，后背不適，加葛根30 g，14劑，水煎服。

之后隨訪1個(gè)月，未再服藥。

按語(yǔ)：胸陽(yáng)不振故見(jiàn)心胸悶痛，遇寒冷尤甚，痰濁痹阻故見(jiàn)惡心欲嘔，脘痞脹滿，頭重，脾氣虛則見(jiàn)四肢乏力倦怠，舌質(zhì)暗淡，舌胖，有齒痕，苔膩，脈滑，均為胸陽(yáng)不足，痰濁痹阻之征。故治療以健脾化痰，通陽(yáng)宣痹為主。上方中以枳實(shí)、薤白、桂枝、半夏通陽(yáng)宣痹散濁；以炙甘草、砂仁、焦三仙、荷葉醒脾益氣；以石菖蒲、郁金化痰祛濁。全方有健脾化痰，通陽(yáng)宣痹之功效。方藥對(duì)證，故2診時(shí)癥狀減輕，加劉寄奴、丹參以活血通絡(luò)。3診時(shí)胃脘不適，心煩，聞?dòng)湍亹盒臑槲笟獠唤邓?，故加萊菔子降氣化濁。4診時(shí)加三七粉以增強(qiáng)活血化瘀之力。五診胸悶好轉(zhuǎn)，舌暗，后背不適，加葛根以通經(jīng)脈?；颊吖卜?0余劑而病得以控制。