孫非非 ，王智先 ，杜武勛 ，劉 巖 ，劉長玉 ，鄒澍宣

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，于志強(qiáng)全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，天津 300150）

于志強(qiáng)，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，第四、五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目專家指導(dǎo)老師，天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)“勇搏傳承班”指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)內(nèi)科的臨床、教學(xué)、科研工作近50載，勤于臨床，學(xué)驗(yàn)俱豐，在心血管疾病及內(nèi)科雜癥的研究、發(fā)展領(lǐng)域積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，臨床上推崇“和合”思想及“郁滯”學(xué)說[1]，尤重氣機(jī)升降調(diào)節(jié)理論[2]，主張“內(nèi)傷雜病從肝論治”[3]。在慢性心力衰竭的防治方面，他認(rèn)為“和法”最能體現(xiàn)中醫(yī)的辨證論治特色，以“肺和、心和、肝和、脾和、腎和”等五臟和諧及“氣血津液和”為治療根本，其所制之方多系調(diào)和陰陽、調(diào)和脾胃、調(diào)和肝脾、交通心腎、調(diào)和寒熱、調(diào)和營衛(wèi)、行氣活血、清上溫下、清熱溫中、益氣活血、補(bǔ)瀉兼施等，處處貫穿和法之義，他認(rèn)為，“和”既是治法，同時(shí)也是目的。

1 “和合”文化是中醫(yī)學(xué)防治疾病的核心思維

“和合”思想是中華民族傳統(tǒng)文化的精髓，也是中醫(yī)基礎(chǔ)理論及臨床應(yīng)用的重要體現(xiàn)?！昂汀?、“合”兩字都見于甲骨文和金文?！昂汀保负椭C、和平、祥和；“合”，指結(jié)合、融合、合作?！昂汀笔侨梭w氣血、陰陽、津液、臟腑、經(jīng)絡(luò)功能正常以及維持人體正常生命活動(dòng)的基本條件?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》常以“和”代表人體部分功能的正常狀態(tài)，如《靈樞·本臟》所云“血和”“衛(wèi)氣和”“寒溫和”等，通過“高者抑之，下者舉之，有余者損之，不足者補(bǔ)之”，使其變化在新的層次上達(dá)到新的和諧。因此，“和”是事物或機(jī)體所處動(dòng)態(tài)平衡的最佳狀態(tài)，故常用“陰陽和合”或陰陽“沖和”來闡釋自然萬物的最佳常態(tài)，如《靈樞·歲露》云：“人與天地相參，與日月相應(yīng)也?！逼浞乐卫砟钭罹叽硇哉邿o外乎“和”。氣機(jī)周流，升降有序，人即安和，“務(wù)在調(diào)平元?dú)狻薄ⅰ昂推洳缓汀笔潜孀C論治的核心和靈魂。肝為升降之樞，以其“沖和”之性，調(diào)節(jié)、平衡臟腑之間的升降運(yùn)動(dòng)，防止其臟氣太過或不及，以達(dá)到“氣歸于權(quán)衡”，“陰陽自和”疾病自愈的目的。因此，肝氣沖和是維持機(jī)體動(dòng)態(tài)協(xié)調(diào)的重要調(diào)節(jié)機(jī)制。

《素問·六微旨大論》云“升降出入，無器不有”；“非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏”。氣的升、降、出、入運(yùn)動(dòng)，是維持正常生命活動(dòng)及人體內(nèi)外陰陽平衡的基礎(chǔ)，其運(yùn)動(dòng)一旦停止，即意味著生命活動(dòng)的終止。因此，氣機(jī)失調(diào)是疾病發(fā)生的基本機(jī)制。人體生命活動(dòng)，依賴于氣的升降出入運(yùn)動(dòng)來維持陰陽氣血、臟腑經(jīng)絡(luò)的相對平衡。肝失其“沖和”，則升降出入失常，百病變化而生，正如張介賓《類經(jīng)·疾病類》說：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。凡表里虛實(shí)，逆順緩急，無不因氣而生，故百病皆生于氣?！备渭饶軆?chǔ)存有形之血，又能疏泄無形之氣，因此被稱為“氣血調(diào)節(jié)之樞”。樞機(jī)主樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，是溝通氣血陰陽、上下表里的樞紐，是氣之升降出入有序運(yùn)行的關(guān)鍵，上下升降、表里出入、水火既濟(jì)、氣血調(diào)達(dá)、臟腑安和，皆本于“樞機(jī)”?！昂头ā敝卦诮∵\(yùn)樞機(jī)，“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”，這是“和法”的內(nèi)在要求，通過調(diào)理氣的升降出入，而達(dá)到治愈疾病的目的。因此，健運(yùn)樞機(jī)，調(diào)和升降出入，是“和法”的理論核心和基本原理。

2 出入升降相承、氣血沖和是人體的生理機(jī)制

中醫(yī)學(xué)屬于中國古代自然科學(xué)范疇，以中國古代樸素的唯物論和自發(fā)的辯證法思想，即氣一元論、陰陽學(xué)說和五行學(xué)說為哲學(xué)基礎(chǔ)，來構(gòu)建理論體系，并使之成為中醫(yī)學(xué)理論體系的重要組成部分。古代哲學(xué)精氣學(xué)說中關(guān)于精氣是宇宙本原的認(rèn)識(shí)，對中醫(yī)學(xué)中精是人體生命之本原，氣是人體生命之維系，人體諸臟腑形體官竅由精化生，人體的各種功能由氣調(diào)控等理論的產(chǎn)生，彰顯出中國古代哲學(xué)的基本原理。中醫(yī)學(xué)吸納了古代哲學(xué)精氣學(xué)說的精髓，其義貫穿學(xué)術(shù)體系始終。氣血是維持人體正常生命活動(dòng)的主要物質(zhì)，以分析和歸納人體種種生理、病理現(xiàn)象，其產(chǎn)生于臟腑又榮養(yǎng)于臟腑。津液是人體正常水液的總稱，也是維持人體生理活動(dòng)的重要物質(zhì)。氣血津液的運(yùn)行有賴于氣機(jī)的調(diào)暢，并通過臟腑的功能活動(dòng)體現(xiàn)出來。人體生理活動(dòng)協(xié)調(diào)統(tǒng)一的內(nèi)在調(diào)節(jié)機(jī)制是“亢而自制”，若“亢而無制”，則發(fā)病。

于志強(qiáng)教授重視“氣血津液辨證”，他指出人之生以氣血為本，人之病無不傷及氣血，氣血津液辨證中又以氣機(jī)調(diào)暢為其基礎(chǔ)及核心[4]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分赋觯骸笆且允ト岁愱庩?，筋脈和同，骨髓堅(jiān)固，氣血皆從。如是則內(nèi)外調(diào)和，邪不能害，耳目聰明，氣立如故。”這里所說的陰陽平衡、各無偏勝，即陰陽調(diào)和之意。陰陽調(diào)和，即可達(dá)到人體筋脈和順，骨髓堅(jiān)固，氣血順從，從而使內(nèi)外調(diào)和，邪氣不能侵害，耳聰目明，正氣運(yùn)行如常。陰陽失調(diào)所導(dǎo)致的偏盛偏衰，是病理變化的基本規(guī)律。《濟(jì)生方》記載：“夫人一身，不外乎陰陽氣血，相與流通焉耳。如陰陽得其平，則疾不生?！边@里的疾不生，是指不生病，而人體不病的關(guān)鍵又在于“陰陽得其平”，“平”，即陰陽平和，不偏勝不偏衰。氣血以沖和為上，偏勝者乃邪勝也，非氣血有偏勝也?！秶t(yī)指南·陰陽之義》也指出：“凡人乃陰精陽氣合而成之者也。病之起也，亦不外乎陰陽二字，和則生，不和則病?！彼?，“治病之要訣，在明氣血”（《醫(yī)林改錯(cuò)》）。所謂“明”，即“調(diào)和”之意，是根據(jù)氣和血的不足及其各自功能的異常，以及氣血運(yùn)行的功能失常等病理變化，采取“有余瀉之，不足補(bǔ)之”及“上之下之”的升降承制原則，使氣順血和，協(xié)調(diào)平衡。人體的正常生理活動(dòng)有賴于氣血功能的協(xié)調(diào)來維持，一旦失調(diào)，即可發(fā)病?！兜は姆ā分赋觯骸皻庋獩_和，萬病不生。一有怫郁，諸病生焉?！鼻濉ず螇衄帯夺t(yī)碥》有云：“百病皆生于郁，人若氣血流通，病安從作?一有怫郁，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，當(dāng)化不化，或郁于氣，或郁于血，斯病作矣。”氣血升降出入的正常與協(xié)調(diào)，是維持人體健康的重要條件，氣血升降相因，出入有序，氣血和調(diào)，陰平陽秘，方可維持正常的生命運(yùn)動(dòng)，若經(jīng)絡(luò)不通，血?dú)獠徽{(diào)，則“百病乃變化而生”（《素問·調(diào)經(jīng)論》）。臨床上氣血津液往往相因?yàn)椴?，氣盛則血充，氣衰則血少，氣虛則血失統(tǒng)攝，氣病日久必及于血；血虛則氣少，血瘀則氣滯，血脫則氣脫，血病日久必及于氣。氣行則血行，氣滯則血瘀，氣滯水停，水泛肌膚，化為水腫。

3 升降失司、氣血失和是慢性心力衰竭的基本病機(jī)

3.1 升降出入承制失司是疾病發(fā)生發(fā)展的淵藪 《素問·六微旨大論》云：“亢則害，承乃制，制則生化，外列盛衰，害則敗亂，生化大病。”《類經(jīng)》云：“亢者，盛之極也。制者，因其極而抑之也?！笨海纯菏?。承，作抵御解。制，即壓抑或節(jié)制。承制是萬物內(nèi)部所存在的固有規(guī)律，由此有生化，有始終。承與制密切相關(guān)，承隱制中，制在承內(nèi)?！翱汉Τ兄啤睘橹嗅t(yī)理論中的重要學(xué)術(shù)觀點(diǎn)之一，體現(xiàn)了中醫(yī)“平和”的思想?？汉Τ兄普摲从沉宋逍兄g生克制化的深刻內(nèi)涵，是自然界萬物維持平衡的自和現(xiàn)象，是事物存在與演化發(fā)展的普遍規(guī)律[5]，“守其一以處其和”，體現(xiàn)了中醫(yī)“和”的思想。五臟相互承制，才能維持氣機(jī)正常生化?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。”因此升降出入是氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的基本形式，升降失調(diào)是疾病發(fā)生發(fā)展的淵藪，亦是生命存在的根本保證。升降出入以協(xié)調(diào)平衡為要，矯枉過正則變生他病，為遣方用藥之準(zhǔn)繩。當(dāng)各種致病因素作用于人體，并超出了人體正氣統(tǒng)一協(xié)調(diào)承制能力，使人體臟腑氣血升降逆亂，失其穩(wěn)態(tài)時(shí)，疾病就會(huì)發(fā)生?？汉Τ兄频倪\(yùn)用表現(xiàn)為：肝升肺降，共成斡旋之機(jī)；復(fù)其肝木，以利氣的升降有序。肝之生理功能為主疏泄和主藏血。肝通過對全身氣機(jī)的疏通、調(diào)暢，促使全身之氣通而不滯，散而不郁。人體氣血相依，循環(huán)不息，氣為血之帥，氣行則血行，氣止則血止，為氣血升降運(yùn)動(dòng)之樞紐，正如《血證論》[6]所云“內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降……氣壅即水壅……水壅即為痰飲”，“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”，指出瘀血影響氣機(jī)，氣機(jī)阻滯導(dǎo)致津液結(jié)聚成痰成飲。因此，血的運(yùn)行、津液的輸布代謝和氣的升降出入，皆依賴肝之疏泄。

3.2 營衛(wèi)不和、升降逆亂乃慢性心力衰竭發(fā)病之因 慢性心力衰竭是多種心血管疾病發(fā)展到晚期的最終歸宿，以心悸、喘促、水腫為主要特征。屬于中醫(yī)“水腫”“喘證”“心水”等病范疇，如《素問·逆調(diào)論》云：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也?！薄端貑枴に疅嵫ㄕ摗费裕骸八∠聻槊i腫、大腹，上為喘呼、不得臥?！薄堆C論》指出“血積既久，其水乃成”，“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼也”。認(rèn)為本病是一種本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的慢性病，屬正虛邪實(shí)，氣虛為本，血瘀、水飲、痰濁、氣滯為標(biāo)，證候錯(cuò)綜復(fù)雜，病因病機(jī)涉及臟腑虧損、陰陽失調(diào)及氣血津液代謝紊亂等[7]。歷代醫(yī)家多從肺、脾、腎三臟立論，以溫陽化氣、活血利水作為基本治則。于志強(qiáng)教授認(rèn)為本病宜從肝論治，肝為風(fēng)木之臟，為心之母，而心為五臟之君，為肝之子，在生理上相互聯(lián)系，在病理上相互影響。《素問·經(jīng)脈別論》云：“有所墜恐，喘出于肝?！庇襞瓊危螝庥艚Y(jié)，氣滯血瘀，使經(jīng)脈不暢，不通則痛，在胸表現(xiàn)為胸痹，在腹表現(xiàn)為腹部脹痛，若肝氣上逆犯肺，肺氣不得肅降，升多降少，則氣逆而為喘。正如《諸病源候論》云：“汗血者，肝心二臟虛故也。肝藏血，而心主血脈，心之液為汗。肝是木，心是火，母子也。血之行，內(nèi)在臟腑，外通經(jīng)絡(luò)，勞傷肝心，其血脈虛者，隨液發(fā)為汗而出也?！北砻餍母问苄皩?dǎo)致血液運(yùn)行障礙。《醫(yī)學(xué)入門·喘》記載：“驚擾氣郁，惕惕悶悶，引息鼻張氣喘，呼吸急促而無痰聲者?！敝軐W(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》[8]曰：“肝者，貫陰陽，統(tǒng)氣血，居貞元之間，握升降之樞者也。”“肝氣舒，心氣暢，血流通，筋條達(dá)，而正氣不結(jié)，邪無所客矣”，指出肝在氣血運(yùn)行中具有重要地位。

水能病血，血能病水，水腫可以導(dǎo)致瘀血，瘀血亦可導(dǎo)致水腫，此即《金匱要略》所謂“血不利則為水”，《血證論》亦謂：“瘀血化水，亦發(fā)水腫。”氣與血關(guān)系密切，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣的生成與功能失常為瘀血的病理基礎(chǔ)，氣血水三者相互關(guān)聯(lián)，相互影響，貫穿慢性心力衰竭始終，形成惡性循環(huán)。于志強(qiáng)教授認(rèn)為慢性心力衰竭之病因，乃升降逆亂、營衛(wèi)不和、津液不歸正化，“聚而為病”而成。本病雖然證候錯(cuò)綜復(fù)雜，但在復(fù)雜的病變中大多涉及氣血津液，為此，于志強(qiáng)教授提出“氣血水失衡是慢性心力衰竭的基本病機(jī)”，用藥應(yīng)“因天時(shí)以調(diào)血?dú)庹咭病保ā端貑枴ぐ苏衩髡摗罚；驈臍庵?，或從血治，或氣血同治，隨證而施，調(diào)節(jié)體內(nèi)正邪、臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽間的失衡以相適應(yīng)，需“審其陰陽，以別剛?cè)?，陽病治陰，陰病治陽，定其血?dú)?，各守其鄉(xiāng)”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》），以適其位應(yīng)其職。

4 慢性心力衰竭從氣血水論治，復(fù)其和合之性是治療的根本

人體“陰平陽秘”的健康狀態(tài)源于氣血陰陽之間處于一種“和”的動(dòng)態(tài)平衡?！吧∑鹩谶^用，此為常也”（《素問·經(jīng)脈別論》）。過則“陰盛而陽病，陽盛則陰病”。中醫(yī)學(xué)治療重心在于“平其所復(fù)，扶其不甚”，暢達(dá)氣血，使體內(nèi)陰陽氣血在低水平狀態(tài)達(dá)到新的相對平衡，此為治療之本。升降出入以協(xié)調(diào)平衡為要，矯枉過正則變生他病。先救邪氣之來路，后開邪氣之去路。病在升降，舉之抑之；病在出入，疏之固之；病在升降而斡旋于出入，或病在出入而斡旋于升降。在上禁過汗，在內(nèi)慎攻下，此為陰陽盈虧消長之理。《黃帝內(nèi)經(jīng)》論治強(qiáng)調(diào)“因而和之，是謂圣度”，所謂和者，即平衡之意?！耙蚨椭?，即藥物配伍應(yīng)遵循和合之理，運(yùn)用藥物升降浮沉之偏性，或發(fā)散，或收斂，或升提，或沉降，或升降并用，或浮沉共施，來糾正人體陰陽氣血的偏盛偏衰，使臟腑氣血相適應(yīng)而恢復(fù)其“陰平陽秘”的生理平衡狀態(tài)，無論是扶正還是祛邪均“當(dāng)和以所宜”，強(qiáng)調(diào)順勢而變”，以求構(gòu)筑臟腑氣血間、正邪間新的穩(wěn)態(tài)。

慢性心力衰竭在病理上多因升降失常、清陽不升、濁陰不降，水濕不化，瘀水互結(jié)而為腫，或納運(yùn)失司，或燥濕不濟(jì)所致。于志強(qiáng)教授認(rèn)為，本病雖涉及脾、胃、心、肝、膽等臟腑，但以肝木失其條達(dá)沖和之性為關(guān)健。在治療上，古代醫(yī)家著眼于治病求本，多倡導(dǎo)以治氣為先。朱丹溪曰：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣而順矣?！眳蔷贤ㄒ嘣疲骸吧浦窝?，不求有形之血，而求之無形之氣。”于志強(qiáng)教授遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“亢則害，承乃制”學(xué)說及“和合”思想，強(qiáng)調(diào)“以和為貴，貴在權(quán)變”，所謂“和”，有狹義及廣義之分，狹義專指和解少陽，在廣義上則蘊(yùn)含多法聯(lián)用以平調(diào)陰陽氣血之意。和法具有調(diào)和表里、上下、氣血、三焦、臟腑等多病位和陰陽、寒熱、虛實(shí)等多病性的作用，正如張景岳在《景岳全書》中說：“和之為義廣矣！亦猶土兼四氣，其于補(bǔ)溫涼之用無所不及，務(wù)在調(diào)平元?dú)?，不失中和之為貴也?！彼^“變”即“知其所犯，隨證治之”，用藥以扭轉(zhuǎn)人體亢害病機(jī)為目的，以達(dá)到平衡臟腑氣血，使體內(nèi)氣血陰陽達(dá)到相對平衡。

“和”法為諸法之冠，調(diào)和為愈病之本。“和法”立足于運(yùn)用藥物寒熱的偏性糾正人體陰陽、氣血、表里、臟腑之偏，調(diào)和人體處于一種相對穩(wěn)定的狀態(tài)?！昂汀笔菤庋∽冎委煹男?yīng)目標(biāo)，是中醫(yī)治療疾病的重要原則，是調(diào)和氣血的根本大法。無論攻下還是補(bǔ)益，終究要尋求機(jī)體穩(wěn)態(tài)平和。和法既非專攻，又非蠻補(bǔ)，遵循“勿伐天和”之要旨，具有廣泛的調(diào)和、和解、和順的作用，故具有中國醫(yī)藥學(xué)的鮮明特色[9]。因此，無論是“必先五勝，疏其氣血”，還是“盛者瀉之，虛者補(bǔ)之”，最終“令其調(diào)達(dá)，而致和平”（《素問·至真要大論》）是防病治病的最終目標(biāo)。但是，此求之“沖和”并非是狹義的五行之生克制化規(guī)律下的機(jī)械平衡，而是一種動(dòng)態(tài)的與自然和社會(huì)相關(guān)聯(lián)協(xié)調(diào)的“和平”，而這一境界的實(shí)現(xiàn)，則要通過融合天人相參、環(huán)境地域、臟腑承制和合，以及藥物七情和合等綜合因素的防治思維。

李永民等[10]宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》“營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐”、“營氣稽留，血澀不行，衛(wèi)氣從之”理論，提出“營衛(wèi)不和、營澀衛(wèi)伐、瘀結(jié)水?！睘槁孕牧λソ叩牟C(jī)，治療理念由傳統(tǒng)的“溫陽強(qiáng)心利水”向“調(diào)和營衛(wèi)”的思路轉(zhuǎn)變?！峨y經(jīng)·十四難》云：“損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)?！庇谥緩?qiáng)教授從調(diào)和氣血為切入點(diǎn)，仿逍遙散和當(dāng)歸芍藥散之意[11]，立消腫方（柴胡10 g，當(dāng)歸 15 g，白芍 10 g，生地 15 g，川芎 15 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，土鱉蟲10 g，水蛭10 g，蜈蚣2條，郁金10 g，澤蘭20 g，桂枝12 g）。本方遵陰陽之論，調(diào)理營衛(wèi)，抑木扶土，調(diào)和中焦，化濕泄?jié)?，宣泄利水，以“灌四傍”，使氣機(jī)暢達(dá)，復(fù)其“沖和”之性，而諸癥悉除，體現(xiàn)了從肝論治學(xué)說中的“沖和”思想。