熊玉琴，劉耿星，林敏，方丁芬，黃衛(wèi)斌

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

本研究利用Lorenz散點(diǎn)圖技術(shù)對心房顫動患者的短聯(lián)律間期室性期前收縮進(jìn)行定位，并分析各個部位的短聯(lián)律間期測量值，得出心尖部是短聯(lián)律間期的易發(fā)部位。室性期前收縮、室性心動過速、心室顫動具有共同的病理機(jī)制和起源，是密切相關(guān)和動態(tài)演變的統(tǒng)一體。通過分析心尖部易發(fā)生短聯(lián)律間期室性期前收縮的原因機(jī)制，對心房顫動增加心室顫動風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制進(jìn)行了初步探討，對心房顫動增加心室顫動風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制研究提供指導(dǎo)。

心房顫動是臨床最常見的快速心律失常之一。在總?cè)巳褐?，其患病率高達(dá)0.4%～1.0%［1-2］。隨著人口老齡化及心血管疾病發(fā)病率增加，心房顫動患病率呈現(xiàn)上升趨勢，已成為嚴(yán)重威脅老年人健康的疾病之一［3］。研究發(fā)現(xiàn)心房顫動能使心室顫動的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，是心臟性猝死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4-5］，但其機(jī)制目前尚不清楚。異位心律是心臟性猝死的常見觸發(fā)因素，本研究通過Lorenz散點(diǎn)圖發(fā)現(xiàn)心房顫動患者在24 h動態(tài)心電圖室性期前收縮點(diǎn)集中最短聯(lián)律間期的室性期前收縮，并采用逆向技術(shù)回放顯示12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，從而對短聯(lián)律間期室性期前收縮的起源部位進(jìn)行定位，探討心房顫動患者短聯(lián)律間期室性期前收縮在不同心室解剖部位的發(fā)生情況，進(jìn)而了解心房顫動增加心室顫動風(fēng)險(xiǎn)的可能機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的323例心房顫動伴室性期前收縮患者的24 h動態(tài)心電圖，其中男203例，女120例；平均年齡（71±11）歲；24 h動態(tài)心電圖提示全程心房顫動和室性期前收縮發(fā)生次數(shù)為1～20 000個/24 h。利用Lorenz散點(diǎn)圖，測量單源性室性期前收縮的最短聯(lián)律間期及多源性室性期前收縮中各個不同起源部位的最短聯(lián)律間期。排除標(biāo)準(zhǔn)：安裝起搏器的心房顫動患者。研究對象均知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 研究方法 采用12通道動態(tài)記錄盒連續(xù)記錄心房顫動患者24 h的心電信號，利用美國DMS12.Satellite動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，排除偽差后，自動繪制每份數(shù)據(jù)的Lorenz散點(diǎn)圖。按景永明等［6］的方法命名室性期前收縮散點(diǎn)圖特征，分別為室性期前收縮點(diǎn)集、室性期前收縮前點(diǎn)集、室性期前收縮后點(diǎn)集。室性期前收縮點(diǎn)集的散點(diǎn)圖長軸垂直于X軸，平行于Y軸，短軸（寬度）代表室性期前收縮聯(lián)律間期的波動范圍；室性期前收縮點(diǎn)集最左邊點(diǎn)為聯(lián)律間期最短的室性期前收縮。利用Lorenz散點(diǎn)圖逆向技術(shù)回放12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，并校正聯(lián)律間期，根據(jù)室性期前收縮起源部位的定位標(biāo)準(zhǔn)確定室性期前收縮的起源部位。

1.3 室性期前收縮起源部位定位標(biāo)準(zhǔn) 不同起源的室性期前收縮心電圖特點(diǎn)各不相同，（1）右心室流出道：QRS波呈類左束支阻滯（LBBB）型，aVL導(dǎo)聯(lián)主波向下，下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF）的QRS波呈高大直立的R波，胸導(dǎo)聯(lián)移行在V3導(dǎo)聯(lián)或其后；（2）右心室流入道：QRS波呈類LBBB型，aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上，Ⅱ、Ⅲ、aVF的QRS波主波負(fù)向，胸導(dǎo)聯(lián)移行在V3導(dǎo)聯(lián)或其后；（3）右心室心尖部：QRS波呈類LBBB型，Ⅱ、Ⅲ、aVF的QRS波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)呈QS、rS型或V6導(dǎo)聯(lián)以R波為主；（4）左心室流出道：QRS波呈類LBBB型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈高大直立的R波，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，胸前導(dǎo)聯(lián)移行位于V3前，V6導(dǎo)聯(lián)多呈Rs型；（5）左心室流入道：QRS波呈類右束支阻滯（RBBB）型，V1導(dǎo)聯(lián)以R波為主，胸導(dǎo)聯(lián)移行早于V2導(dǎo)聯(lián)，V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs或RS型；（6）左心室心尖部：QRS波呈類RBBB型，Ⅱ、Ⅲ、aVF的QRS波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)除V1導(dǎo)聯(lián)外均呈QS或rS型；（7）分支型：QRS波相對較窄，呈類RBBB型，V1導(dǎo)聯(lián)以R波為主，V6導(dǎo)聯(lián)呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下者起源于左后分支，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上者起源于左前分支。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

323例患者不同起源的室性期前收縮中：左心室流入道123例，短聯(lián)律間期測量值為（417±57）ms；左心室流出道61例，短聯(lián)律間期測量值為（438±76）ms；左心室心尖部107例，短聯(lián)律間期測量值為（380±55）ms；右心室流入道39例，短聯(lián)律間期測量值為（423±69）ms；右心室流出道100例，短聯(lián)律間期測量值為（435±75）ms；右心室心尖部40例，短聯(lián)律間期測量值為（394±58）ms。室性期前收縮起源于左、右心室心尖部的聯(lián)律間期最短，二者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.31，P=0.19）；左心室心尖部短聯(lián)律間期測量值低于左心室流入道、左心室流出道、右心室流入道、右心室流出道，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.89，P＜0.01；t=5.61，P＜0.01；t=3.90，P＜0.01；t=5.99，P＜0.01）； 右心室心尖部短聯(lián)律間期測量值低于左心室流入道、左心室流出道、右心室流入道、右心室流出道，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.18，P=0.03；t=3.09，P＜0.01；t=2.07，P＜0.04；t=3.11，P＜0.01）。

3 討論

室性期前收縮是臨床上最常見的室性心律失常。室性期前收縮在健康人群中的檢出率為68%，在器質(zhì)性心臟病患者中的檢出率則高達(dá)81%［7］。室性期前收縮、室性心動過速、心室顫動統(tǒng)屬室性心律失常，具有共同的解剖機(jī)制和起源，是相同病理生理機(jī)制的不同表現(xiàn)或發(fā)作形式［8］。室性期前收縮的惡性程度除了與心功能受累的程度及基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度有關(guān)外，還與其起源的部位密切相關(guān)，且起源于左心室的室性期前收縮的惡性程度高于起源于右心室的室性期前收縮［9］。研究發(fā)現(xiàn)，短聯(lián)律間期室性期前收縮可引發(fā)多形性室性心動過速，多數(shù)心室顫動發(fā)作前后可見與其初始QRS波形態(tài)一致的單發(fā)室性期前收縮、成對室性期前收縮或短陣室性心動過速［8，10］。

本研究結(jié)果顯示，室性期前收縮起源于左、右心尖部的聯(lián)律間期比其他部位的聯(lián)律間期短，提示心房顫動患者心尖部較易發(fā)生短聯(lián)律間期的室性期前收縮，其機(jī)制目前尚不清楚。可能與該部位的結(jié)構(gòu)、功能、電生理機(jī)制及心房顫動患者的病理生理等有關(guān)。具體可能與以下因素相關(guān)：（1）交感神經(jīng)的興奮性增高：當(dāng)心房顫動等快速房性心律失常伴快速心室率時，可引起相應(yīng)的血流動力學(xué)障礙、交感活性增高，引起室性期前收縮的聯(lián)律間期縮短，導(dǎo)致QT間期的頻率依賴性發(fā)生改變。本研究發(fā)現(xiàn)部分心房顫動患者心室率加快時，發(fā)生的室性期前收縮聯(lián)律間期越短。（2）觸發(fā)機(jī)制：與早期后除極相關(guān)。部分室性期前收縮的聯(lián)律間期極短，多發(fā)生在ST段的終末部或T波的起始部，相當(dāng)于動作電位2相或3相早期，系早期后除極，除極由鈣離子內(nèi)流或鉀離子外流進(jìn)行，引起觸發(fā)活動［7］。（3）折返機(jī)制：SCHEINMAN［11］認(rèn)為，室性期前收縮可能是由鈣超載誘導(dǎo)浦肯野（Purkinje）纖維發(fā)生延遲后除極而產(chǎn)生的。正常生理情況下Purkinje系統(tǒng)中存在基本一致的最長不應(yīng)期，具有控制激動通過的“閘門”功能，只允許期前收縮出現(xiàn)在T波之后；但在缺血、缺氧等病理情況下，其局部的“閘門”功能發(fā)生異常，就有可能在局部形成“短路”，促成折返形成。而Purkinje纖維在心臟的動脈口和房室口附近分布稀少或沒有，不易形成局部的“短路”，導(dǎo)致其他部位較少發(fā)生短聯(lián)律間期。另外，心房顫動時心房泵血功能喪失，導(dǎo)致心排血量顯著下降，心室率不規(guī)則，進(jìn)一步加重了血流動力學(xué)紊亂。而人體冠狀動脈心肌灌注的2/3發(fā)生在心室舒張期，心房顫動心室率快而不齊時，舒張期將明顯縮短，使心肌的血流灌注嚴(yán)重下降，發(fā)生心肌缺血［12］。心肌缺血使心肌細(xì)胞不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度發(fā)生改變，復(fù)極離散度增加，引起折返性室性期前收縮的發(fā)生［13］。正常情況下，心室不應(yīng)期與前心動周期的長短呈正變規(guī)律，心房顫動伴快速心室率時，RR間期變短，心室不應(yīng)期也相對縮短，而RR間期較長時，后一心動周期心室不應(yīng)期也相應(yīng)延長，心室不應(yīng)期的這種離散是心室顫動與心臟性猝死發(fā)生的最適宜環(huán)境；而心房顫動的最大特點(diǎn)是RR間期絕對不整，天然存在短-長-短周期現(xiàn)象，因此，在一個長RR間期之后再發(fā)放一個短聯(lián)律間期的室性期前收縮就容易引發(fā)室性心動過速、心室顫動等惡性室性心律失常［4］。既往研究報(bào)道，多數(shù)心室顫動的初始心搏可見R-on-T現(xiàn)象，并且特發(fā)性心室顫動及器質(zhì)性心臟病心室顫動的心電標(biāo)測消融，提示多數(shù)心室顫動由起源于Purkinje系統(tǒng)的單形性室性期前收縮所觸發(fā)，以該部位室性期前收縮和室性心動過速作為消融靶點(diǎn)可消除心室顫動［14-15］。心房顫動患者起源于心尖部位的短聯(lián)律間期室性期前收縮可能是室性心動過速、心室顫動等一些嚴(yán)重室性心律失常的觸發(fā)點(diǎn)。探討心房顫動患者短聯(lián)律間期室性期前收縮的易發(fā)部位具有一定的臨床意義，尤其是心房顫動合并冠心病、心力衰竭等患者，對其電生理活動進(jìn)行檢測，采取有效措施預(yù)防和處理室性心動過速、心室顫動等惡性心律失常的發(fā)生，減少心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，心房顫動患者心尖部位易發(fā)生短聯(lián)律間期室性期前收縮，可能與心房顫動患者心室率絕對不規(guī)則、快心室率反應(yīng)、心肌缺血的病理生理以及其Purkinje纖維特殊的“閘門”功能有關(guān)。起源于心尖部位的短聯(lián)律間期室性期前收縮可能是心房顫動患者發(fā)生心室顫動的觸發(fā)點(diǎn)。但是否是關(guān)鍵觸發(fā)點(diǎn)或其他部位的短聯(lián)律間期室性期前收縮是否也是觸發(fā)點(diǎn)，尚待進(jìn)一步大樣本及基礎(chǔ)研究。本研究樣本量較少，監(jiān)測時間較短，沒有進(jìn)一步對可能起到中介作用的混雜因素（如有無急性心肌梗死、電解質(zhì)紊亂等）進(jìn)行亞組分析。隨著監(jiān)測技術(shù)及心內(nèi)標(biāo)測的發(fā)展，可對心房顫動患者進(jìn)行大樣本、長時間的監(jiān)測分析，進(jìn)一步明確心房顫動增加心室顫動風(fēng)險(xiǎn)的原因機(jī)制。

作者貢獻(xiàn)：熊玉琴進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集與整理、撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；熊玉琴、劉耿星、林敏、方丁芬進(jìn)行研究的實(shí)施和可行性分析，資料、數(shù)據(jù)的收集及整理；黃衛(wèi)斌進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。