蘇加麗，張怡，許英

本文創(chuàng)新點：

以往糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）知識的調(diào)查分析中，更多是對糖尿病（DM）患者DR知曉率的調(diào)查分析。而本研究針對DM患者和糖耐量異常（IGT）者，不僅對其DR知曉率進行調(diào)查，同時還調(diào)查分析了其對DR的防治行為有無建立，為如何有效加強DR知識的宣傳、確定重點人群的范圍，如何開展有效的社區(qū)DR篩查方式提供依據(jù)。

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）導致的視網(wǎng)膜微血管損害所引起的一系列典型病變，是一種嚴重影響視力甚至致盲的慢性進行性疾病。據(jù)報道，DR在我國DM患者中的患病率為24.7%～37.5%［1］。近30年來，我國DM患者數(shù)量顯著增加，DR發(fā)病率隨之增長，導致將來我國眼病致盲原因流行病學改變，DR將來有可能取代白內(nèi)障成為致盲的主要原因［2］。除DM患者外，DM前期患者即糖耐量異常（impaired glucose tolerance，IGT）人群也應該對DR提高防患意識。IGT是指血糖值介于正常人與DM患者的血糖值之間，是2型DM的高風險因素，絕大部分2型DM患者會經(jīng)過此階段［3］。因此社區(qū)中的DM患者和IGT者均為防治DR的重點人群，故本研究對上海市花木街道由由社區(qū)DM患者和IGT者對DR的認知情況進行問卷調(diào)查，了解居民的防治知識和行為現(xiàn)狀，為今后開展社區(qū)重點人群DR相關知識宣教或防治手段提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 納入標準：（1）50歲及以上；（2）在上海市浦東新區(qū)花木街道由由社區(qū)居住1年及以上；（3）DM患者和IGT者符合《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》［4］的判斷標準；（4）已經(jīng)在花木社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立健康檔案。排除標準：（1）言語交流有困難，無法正確應答者；（2）伴有嚴重軀體疾病或身體極度虛弱無法接受調(diào)查者；（3）患有阿爾茨海默病或其他精神疾病者。根據(jù)文獻查閱，按照樣本量應是量表條目的10～20倍原則［5］，同時考慮到調(diào)查問卷的回收率和有效性，估算樣本量為500例。最終選取2016年1月—2017年1月在花木社區(qū)衛(wèi)生服務中心由由服務站就診或配藥的501例DM患者或IGT者為研究對象。研究對象均對本研究知情同意。

1.2 研究方法 采用自行設計的問卷開展社區(qū)DR防治知識知曉率調(diào)查，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的社區(qū)全科門診醫(yī)生，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心由由服務站門診進行問卷1對1發(fā)放、填寫和回收。問卷內(nèi)容分為3個部分：第1部分為一般人口學資料（姓名、性別、年齡、DM患病情況）；第2部分為居民對DR的認知情況（題目1～7）；第3部分為居民采取DR防治措施的現(xiàn)狀及意愿調(diào)查（題目8～10，見表1）。

1.3 質(zhì)量控制 對參加調(diào)查的工作人員進行培訓，包括問卷技巧及眼科DR知識的培訓，隨機選取10～20例檢測調(diào)查員的問卷結果一致性；對調(diào)查現(xiàn)場進行質(zhì)量控制，核對問卷的完整性，并進行邏輯判斷，及時糾錯補漏；問卷結果資料輸入采用雙錄入方法。

表1 DR防治知識知曉率問卷調(diào)查表Table 1 Questionnaire survey on the awareness of DR prevention and control

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2016進行數(shù)據(jù)篩選與整理，采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗；等級資料兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 501例研究對象中，男205例（40.9%），女296例（59.1%）；年齡50～94歲，平均年齡（70.6±8.6）歲，其中＜60歲49例（9.8%）、60～69歲193例（38.5%）、70～79歲170例（33.9%）、≥80歲89例（17.8%）；DM患者439例（87.6%），IGT者62例（12.4%）。DM患者中，病程＜5年的占30.8%（135/439），病程5～10年的占24.8%（109/439）， 病 程 ＞10年的占44.4%（195/439）。DM患者年齡為70.0（64.0，77.0）歲，IGT者年齡為69.0（64.8，75.8）歲，DM患者與IGT者年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=-0.354，P＞0.05）。

2.2 DM患者與IGT者對DR的認知情況比較 題目1～7中，知曉率較高為題目1的69.3%（347/501）和題目4的68.3%（342/501），知曉率最低為題目5的40.9%（205/501）；題目6中選擇“醫(yī)生”占52.5%（262/501），“無途徑”占30.9%（155/501）；題目7中選擇“以上都是”占10.2%（51/501），“不知道”占35.1%（176/501）。DM患者題目1、4、7的認知情況分布與IGT者比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；DM患者題目2、3、5、6的認知情況分布與IGT者比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 DM患者與IGT對DR的防治行為比較 題目8中選擇“參加過”占6.6%（33/501）；題目9中選擇“1～2年”占22.6%（113/501），“從未檢查過”占22.2%（111/501）；題目10中選擇“會定期檢查”占84.4%（423/501）。DM患者題目8的防治行為分布與IGT者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；DM患者題目9、10的防治行為分布與IGT者比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 不同特征的IGT者對DR的防治行為分布比較 不同性別IGT者題目8、9的分布比較，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.599，P=0.439；u=-1.776，P=0.076）。 不 同 性 別IGT者題目10的分布比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.250，P=0.007）。不同年齡的IGT者題目8、9、10的分布比較，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=2.485，P=0.478；H=1.362，P=0.71；χ2=3.702，P=0.296，見表4）。

2.5 不同特征的DM患者對DR的防治行為分布比較 不同性別DM患者題目8、9、10的分布比較，差異均無統(tǒng)計學意 義（χ2=0.010，P=0.921；u=0.571，P=0.568；χ2=1.896，P=0.169）。不同年齡DM患者題目8的分布比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.716，P=0.633）。不同年齡DM患者題目9、10的分布比較，差異均有統(tǒng)計學意義（H=9.614，P=0.022；χ2=23.449，P＜0.001）。其中，＜60歲的DM患者題目9的分布與70～79歲比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；＜60歲DM患者選擇“會定期檢查”的比例均高于60～69、70～79、≥80歲DM患者，60～69、70～79歲DM患者選擇“會定期檢查”的比例均高于≥80歲DM患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。不同病程DM患者題目9的分布比較，差異無統(tǒng)計學意義（H=4.577，P=0.101）。不同病程DM患者題目8、10的分布比較，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=10.539，P=0.005；χ2=6.353，P=0.042）。其中，病程＞10年DM患者選擇“參加過”的比例均高于病程＜5、5～10年DM患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；病程＜5年DM患者選擇“會定期檢查”的比例均高于病程5～10、＞10年DM患者，病程5～10年DM患者選擇“會定期檢查”的比例高于病程＞10年DM患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表5）。

2.6 居民不會定期行眼底檢查的原因 對題目10選擇“不會定期檢查”的78例居民進行調(diào)查，其中53例有具體原因，包括51例DM患者和2例IGT者。其中，“客觀條件不允許”20例（37.7%），包括行動不便、交通不便、大醫(yī)院看病難或者無人陪同等；“認為自己沒有治療的必要”13例（24.5%），包括年事已高或者認為眼睛已無治愈的可能等；“視力無變化”7例（13.2%）；“眼部已實施過激光或其他眼部手術”4例（7.5%），“其他”7例（13.2%），包括不承認自己是DM患者、自己本身是醫(yī)生或在醫(yī)療機構中工作、自己文化水平低或自己剛被診斷為DM等；“不重視DR”2例（3.9%）。

表2 DM患者與IGT者對DR的認知情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of knowledge of DR between DM and IGT patients

表3 DM患者與IGT者對DR的防治行為比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of DR prevention between DM and IGT patients

表4 不同特征的IGT者采取DR防治行為的分布〔n（%）〕Table 4 Distribution of the DR prevention behavior in IGT patients with different characteristics

表5 不同特征的DM患者對DR的防治行為分布〔n（%）〕Table 5 Distribution of DR prevention behavior in DM patients with different characteristics

3 討論

DR是一種嚴重的致盲性眼病，約40.0%的40歲以上DM患者患有DR［6］，而在患病早期開展防治行為可以改善其致盲程度，甚至使患者恢復視力健康。因此DR防盲工作的關鍵及唯一能降低DR致盲率的有效方法在于早期對重點人群進行視網(wǎng)膜病變的篩查及定期隨訪［7］。在DR相關影響因素的研究中，DM病程是影響DR患病的獨立因素［8］。我國DM相關指南建議，一經(jīng)確診為2型DM患者，應立即進行眼底檢查［1］，因此本調(diào)查針對DM患者和DM前期患者（IGT者）開展的DR防治知識調(diào)查及普及非常必要。

本研究通過對DR認知情況分析顯示，本社區(qū)DM患者和IGT者對DM可導致視網(wǎng)膜病變的知曉率為69.3%，DM會導致眼盲的知曉率為68.3%，DM患者要定期眼底檢查的知曉率為40.9%，由此可知，DM患者和IGT者對DR的知曉率較低，其中DM患者對DR的知曉率為69.9%，廣州當?shù)啬抽T診DM患者對DM可導致眼部病變的知曉率為58.57%［9］，西安醫(yī)學院調(diào)查的DM患者對DM可導致眼部病變的知曉率為56.55%［10］，本研究DR知曉率與以往文獻比較相對略高，考慮和上海經(jīng)濟、文化水平較高，及近幾年上海衛(wèi)生部門對DR的防治逐步加強重視有關。

對DR防治行為分析顯示，調(diào)查對象參加過DR相關知識講座的占6.6%，近1～2年參加過眼底檢查的占22.6%，從未進行眼底檢查的占22.2%。其中IGT者參加知識講座的比例更低，IGT者在認知程度上和防治行為上均不及DM患者，可能原因在于IGT者沒有直觀切身的患病征兆，因此防治意識更為薄弱。但在對DR的防治意愿的調(diào)查上，IGT者中93.5%的調(diào)查對象表示會愿意接受定期檢查，高于DM患者的選擇比例，說明在調(diào)查過程中，通過對DR知識的簡短說明后，IGT者更愿意保護視力健康，更加說明了在社區(qū)加強DR知識宣教非常重要。根據(jù)差異性分析結果表明，女性IGT人群對于定期參加DR檢查的意愿高于男性IGT人群，提示女性群體對自身眼視力健康的關注度可能更高。

本研究通過對不同特征DM患者對DR防治行為的分析顯示，不同年齡段中，定期檢查眼底的比例最高為＜60歲DM患者的93.2%，最低為≥80歲的64.9%；不同病程中，定期檢查眼底的比例最高為病程＜5年的88.9%，最低為病程＞10年的78.5%。無論是不同年齡段還是不同病程的分布差異，均與患者年齡有一定關系。可能是由于隨著患者年齡增長，就醫(yī)場所距離遠近、就醫(yī)是否有家屬陪同、獨立行動是否方便等因素均對年長患者的就診行為造成限制，再加上DR相關的眼底檢查需要在設立眼科的?？漆t(yī)院進行，更加限制了年長DM患者定期檢查眼底的比例。因此導致“定期檢查眼底”的DM人數(shù)占比隨著年齡增加而下降。

通過對DM患者與IGT者不會定期行眼底檢查的原因進行分析發(fā)現(xiàn)，除了由于客觀條件限制和已經(jīng)實施過眼部手術外，其余均由不重視或不了解DR導致。有文獻報道，對目標人群開展了綜合性、全方位的干預策略后，DR防治知識知曉率、正確信念的持有情況及相關行為均有顯著提高［11］。

故通過本研究對DM患者和IGT者的DR防治知識與行為的調(diào)查分析結果，提出以下建議：（1）發(fā)揮全科醫(yī)生能力，形成社區(qū)內(nèi)部“全科醫(yī)生-眼科醫(yī)生”的配合機制，加大健康宣教力度。DR研究組和DR早期防治研究組的研究結果證實，有效的治療可以使90% DR患者不發(fā)生嚴重視力下降［12］，有效的治療包括早期發(fā)現(xiàn)、定期眼底檢查、必要的治療和適當?shù)氖中g。因此社區(qū)內(nèi)部可以積極調(diào)動眼科醫(yī)生和全科醫(yī)生，共同配合開展重點人群的健康宣教和治療工作，例如在已開展的社區(qū)老年人定期體檢活動中，增加對DM患者和IGT者的眼底檢查項目，加大DR篩查的力度等。（2）針對重點人群（DM前期人群，高齡患者，長病程患者），開設專門咨詢，提供有效的防治手段宣傳。需要強調(diào)的是，由于DR患病早期無任何癥狀，導致DM病程較短的患者和IGT者無法察覺和引起重視，某些患者甚至第一次發(fā)現(xiàn)DM時就已經(jīng)出現(xiàn)DR。而DM高齡患者和長病程患者可能由于自身行動不便、認為已經(jīng)沒有治療的必要等原因，而忽視視力健康。對此，社區(qū)可以針對重點人群的不同特征和需求，提供不同形式和內(nèi)容的防治宣傳。（3）在現(xiàn)行簽約服務的框架下，加強和設立眼科專科醫(yī)院的聯(lián)動，為重點人群建立專病健康檔案，定期進行DR篩查。因為社區(qū)衛(wèi)生服務最貼近群眾，最能深入社區(qū)人群，社區(qū)篩查和防治是DR整體防治的關鍵環(huán)節(jié)，如能在我國龐大的DM患者群中全面推行DR社區(qū)篩查，其帶來的社會和經(jīng)濟效益將無法估量［13］。利用簽約對象的檔案資料，及時發(fā)現(xiàn)DR防治的重點人群，建立專病健康檔案，以便對重點人群實現(xiàn)動態(tài)管理，以減少DM致盲患者。

本研究局限性為由于資金、人力、物力不足，局限于對本社區(qū)DM患者和IGT者對DR防治知識和行為的調(diào)查，并未對本社區(qū)居民的DR患病率進行調(diào)查，因此所得出的結論更多停留在居民的理論知識和就診意識方面，即“知”和“信”兩個方面，關于其實際就診和防治行為并沒有進行研究。

綜上所述，本社區(qū)居民DM患者和IGT 者對DR的知曉率較低、對DR的防治行為尚未培養(yǎng)，并且IGT者在認知程度和防治行為上均不及DM患者，因此對社區(qū)DM患者和IGT者開展DR相關知識的健康宣教很有必要。通過對DM患者和IGT者的宣教，培養(yǎng)其對DR的防范意識，建立其對DR的防治行為，從而降低嚴重DR的致盲率，不僅可以減輕個人、家庭、社會的負擔，而且對提高DM患者的生活質(zhì)量也有重要意義。

作者貢獻：蘇加麗、張怡進行文章的構思與設計，結果的分析與解釋，負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理；許英進行研究的實施與可行性分析；蘇加麗、許英進行數(shù)據(jù)收集與整理，統(tǒng)計學處理，論文的修訂；蘇加麗撰寫論文。

本文無利益沖突。