劉桂梅，葛輝玉，冉維強，陳文，孟秀峰

本研究意義：

有數(shù)據(jù)顯示，已婚夫婦不孕者占10%～15%，其中50%是男方原因，所以，男女雙方同時查找病因，才能選擇合適的方法及時治療。男性生殖系統(tǒng)，如先天性精囊腺、輸精管缺如或發(fā)育不良，后天性射精管、精囊腺、輸精管梗阻，經(jīng)直腸超聲檢查可以明確診斷。而明確的超聲診斷可以指導臨床采取完全不同的治療措施，避免彎路，促進家庭早日孕育健康嬰兒。

世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定，夫婦同居不采用任何避孕措施生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕的稱為男性不育，而在不孕不育的育齡夫婦中50%是男方原因［1］。因此對于男性不育患者，病因檢查越來越受重視。本研究對非性功能障礙男性不育癥患者經(jīng)直腸超聲的檢查結果進行分析，并對射精管、精囊腺及輸精管末段的聲像圖特征及其結果進行大樣本回顧性分析，旨在探討經(jīng)直腸超聲在男性不育癥患者檢查中的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2016年2月北京大學第三醫(yī)院收治的無性功能障礙且性生活史1年以上，未采取任何避孕措施，排除女方不孕因素，按照《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實驗室手冊》第5版標準［2］，經(jīng)過3次精液分析最終診斷為無精子癥、少弱精子癥及血精的男性不育癥患者1 696例，年齡18～45歲，平均年齡（29.9±4.8）歲。對這些患者進行經(jīng)直腸超聲檢查，并對精囊腺、射精管及輸精管末段（含壺腹部）的二維及彩色多普勒聲像圖特點及檢查結果進行分析。

1.2 方法 使用彩色多普勒超聲診斷儀Philips IU-22，直腸腔內(nèi)探頭型號C9-5ec，探頭頻率5.0～9.0 MHz。檢查當日需排空糞便，檢查時患者取左側(cè)胸膝臥位，暴露肛門部位，用裝有適量耦合劑的避孕套套住探頭，避孕套表面再涂上適量耦合劑，均勻涂抹于患者肛門，囑患者深吸氣或與其交談，使肛門括約肌放松，緩慢插入探頭直至顯示前列腺及精囊腺，并對雙側(cè)精囊腺、輸精管壺腹段及射精管進行橫切、縱切等掃查，觀察雙側(cè)精囊腺和輸精管壺腹部的形態(tài)、大小、是否對稱及其內(nèi)部回聲等，并測量精囊腺前后徑，于前列腺的中線旁矢狀切面著重觀察射精管的走行、寬度及內(nèi)部回聲等。

1.3 診斷標準

1.3.1 射精管 正常射精管貫穿前列腺，開口于尿道前列腺部的精阜，超聲不易顯示，因此有關射精管擴張的診斷標準目前尚不統(tǒng)一，其診斷標準為0.10～0.23 cm［3-6］，本研究將射精管寬度＞0.2 cm定義為射精管擴張。射精管囊腫超聲顯示為射精管走行區(qū)淚滴樣無回聲，尖端指向尿道，邊界清。彩色多普勒顯示囊腫內(nèi)及周邊無血流信號。射精管鈣化或結石二維超聲顯示為前列腺內(nèi)沿射精管走行區(qū)可見線樣、斑點狀或條帶樣強回聲，部分伴聲影。射精管管壁厚度＞0.2 cm定義為射精管管壁增厚。

1.3.2 精囊腺 正常精囊腺最大前后徑約為1.0 cm，如＞1.5 cm定義為精囊腺形態(tài)飽滿及擴張；＜0.5 cm定義為精囊腺先天發(fā)育不良［7］。如在正常精囊腺區(qū)多切面未探及精囊腺結構，即診斷為精囊腺先天缺如。精囊腺囊腫二維超聲表現(xiàn)為精囊腺區(qū)邊界清晰的無回聲，后方回聲增強，彩色多普勒顯示囊腔內(nèi)無血流信號。精囊腺結石通常顯示為精囊腺囊腔內(nèi)斑點狀強回聲，可有或無聲影。精囊腺囊壁厚度＞0.2 cm定義為精囊腺囊壁增厚。

1.3.3 輸精管末段（含壺腹部） 經(jīng)直腸超聲探及的輸精管末段通常為輸精管壺腹部及壺腹逐漸變細后與精囊腺匯合前的部分，壺腹部管徑寬為0.26～0.54 cm，平均0.40 cm［8］。超聲通常顯示為卵圓形膨大的彎曲管道，位于精囊腺內(nèi)側(cè)，當管徑＞0.5 cm時定義為輸精管末段擴張。如果在正常輸精管壺腹部位未探及該結構或該結構顯示不清，即診斷為輸精管先天缺如或發(fā)育不良。輸精管鈣化或結石通常顯示為輸精管內(nèi)斑點狀強回聲，可有或無聲影。輸精管管壁厚度＞0.2 cm定義為輸精管管壁增厚。

2 結果

本組1 696例非性功能障礙的男性不育患者，經(jīng)直腸超聲顯示，射精管、精囊腺及輸精管末段的異常發(fā)生率為49.29%（836/1 696）。

2.1 射精管異常 射精管異常538例（31.72%），其中射精管囊腫458例（27.00%）（見圖1），射精管鈣化或結石35例（2.06%），射精管囊腫并結石28例（1.65%）（見圖2），射精管擴張并結石8例（0.47%），射精管擴張7例（0.41%），射精管管壁增厚2例（0.12%）。

圖1 射精管囊腫Figure 1 Ejaculatory duct cyst

2.2 精囊腺異常 精囊腺異常543例（32.02%），其中精囊腺先天缺如290例（17.10%）（單側(cè)163例，雙側(cè)127例），精囊腺先天發(fā)育不良127例（7.49%）（單側(cè)93例，雙側(cè)34例）（見圖3、4），精囊腺擴張81例（4.78%）（單側(cè)10例，雙側(cè)71例）（見圖5、6），精囊腺結石25例（1.47%）（單側(cè)15例，雙側(cè)10例）（見圖7），精囊腺囊腫11例（0.65%）（單側(cè)6例，雙側(cè)5例），精囊腺囊壁增厚9例（0.53%）（單側(cè)5例，雙側(cè)4例）。

圖2 射精管精阜端結石伴射精管囊腫Figure 2 Ejaculatory duct stones accompanied by an ejaculatory duct cyst

圖3 精囊腺先天發(fā)育不良Figure 3 Seminal vesicle dysplasia

圖4 精囊腺先天發(fā)育不良Figure 4 Seminal vesicle dysplasia

2.3 輸精管末段（含壺腹部） 輸精管末段異常139例（8.20%），其中輸精管先天缺如或發(fā)育不良109例（6.43%）（單側(cè)45例，雙側(cè)64例），輸精管末段擴張11例（0.65%）（單側(cè)8例，雙側(cè)3例），輸精管鈣化或結石11例（0.65%）（單側(cè)6例，雙側(cè)5例），輸精管管壁增厚8例（0.47%）（單側(cè)4例，雙側(cè)4例）。

圖5 射精管精阜端結石伴精囊腺擴張Figure 5 Stones in the ejaculatory duct adjacent verumontanum with seminal vesicle expansion

圖6 精囊腺擴張Figure 6 Seminal vesicle expansion

圖7 精囊腺結石Figure 7 Multiple stones in the seminal vesicle

3 討論

導致男性生育障礙的原因很多，在睪丸生精功能正常的情況下，精道梗阻則是影響男性生育非常重要的因素。精子運輸通道如射精管、精囊腺、輸精管等任何部位發(fā)生異常均可導致梗阻性無精子，引起男性不育。對于這些部位的影像學檢查主要有CT、磁共振成像（MRI）及超聲。CT有電離輻射，成像也無優(yōu)越性。MRI成像較好，部分不育患者經(jīng)此檢查可獲得一定的診斷信息，但價格昂貴，臨床未能廣泛推廣。而經(jīng)直腸超聲檢查可顯示射精管、精囊腺、輸精管末段等部位的形態(tài)和結構，臟器是否存在異常、管腔有無擴張梗阻等征象，且超聲具有價格低、無輻射、可多切面、多角度、靈活觀察等多種優(yōu)勢，因此，經(jīng)直腸超聲對男性不育射精管、精囊腺及輸精管末段的探查，已成為臨床首選的影像學檢查。

本研究結果顯示，射精管異常發(fā)生率為31.72%，病因主要是射精管先天閉鎖或炎癥所致的粘連及結石堵塞導致射精管梗阻，而梗阻超聲表現(xiàn)為射精管囊腫占首位，本組發(fā)生率高達27.00%，其次是射精管鈣化或結石達2.06%，再次是囊腫并結石達1.65%，當射精管遠端堵塞時，超聲除顯示射精管囊腫、結石等特征，也可顯示因梗阻導致的單側(cè)或雙側(cè)精囊腺體積增大、精囊腺擴張伴精液潴留等圖像。當射精管擴張伴積液，尤其射精管管壁增厚，射精管走行區(qū)呈梭形低回聲，內(nèi)可見豐富血流信號時推測存在射精管炎。本組男性不育癥患者中，射精管囊腫、結石是梗阻的主要原因，射精管擴張伴隨炎癥也是原因之一，這是精子排出障礙導致梗阻性無精的主要原因。

本研究結果顯示，精囊腺異常發(fā)生率為32.02%。引起精囊腺異常的主要因素為精囊腺先天缺如（17.10%）、先天發(fā)育不良（7.49%）。精囊腺先天發(fā)育不良超聲多顯示精囊腺結構失常，體積較小，其圖像也有多種表現(xiàn)形式：（1）精囊腺明顯變細，可見少量腺體樣結構；（2）精囊區(qū)橢圓形或條帶狀低無回聲，邊界清，無囊泡樣回聲；（3）精囊腺走行區(qū)可見盲管狀無回聲，其內(nèi)無皺襞，形成單腔；（4）部分精囊腺體積增大，正常結構消失，顯示囊樣無回聲，本組顯示其最大的囊樣無回聲大小為4.7 cm×2.4 cm，與前列腺可見一細條狀低回聲相連，結合輸精管未探及，考慮精囊腺輸出口閉鎖導致；（5）單側(cè)精囊腺囊狀擴張伴同側(cè)輸尿管囊狀擴張，先天性輸尿管末端閉鎖及同側(cè)腎體積小伴重度積水。引起精囊腺異常的次要因素為精囊腺形態(tài)飽滿，體積增大，占男性不育的4.78%，超聲圖像顯示精囊腺前后徑明顯增厚，部分甚至呈囊樣擴張，厚徑可達2.5 cm以上，左右可以不對稱，部分能探及梗阻部位，如精阜部結石等，而增大的精囊腺因精液排出不暢、精液瘀滯于擴張的精囊腺管，其內(nèi)見細點狀中等或弱回聲堆積。精囊腺擴張并不與射精管梗阻同步發(fā)生，射精管梗阻者精囊腺可能也不擴張，也可能單側(cè)或雙側(cè)擴張；有些精囊腺增大者直腸超聲未必探及到梗阻原因，當超聲圖像顯示精囊腺飽滿增大伴液體潴留、精液瘀滯現(xiàn)象，精囊壁毛糙模糊不清，彩色多普勒顯示精囊腺血流豐富時要考慮急性精囊腺炎。當超聲探查精囊形態(tài)飽滿，體積增大，管壁增厚，血流也豐富時，推測為急性精囊腺炎，嚴重的可同時伴有射精管管壁增厚回聲減低并探及豐富血流信號，考慮伴隨急性射精管炎癥。當超聲顯示雙側(cè)精囊腺形態(tài)尚可，其內(nèi)回聲欠均勻，精囊腺內(nèi)見斑點狀強回聲考慮為精囊腺結石；精囊腺囊壁增厚內(nèi)伴細小點狀回聲也可能是精囊腺慢性炎癥所致。

本研究結果顯示，輸精管末段異常發(fā)生率為8.20%。排在首位的為先天發(fā)育異常即缺如或發(fā)育不良所致。超聲顯示輸精管末段雙側(cè)可同時缺如，也可一側(cè)缺如，對側(cè)顯示正常的或發(fā)育不良的輸精管；輸精管發(fā)育不良圖像顯示：輸精管區(qū)細條帶狀低回聲或前列腺上方僅探及迂曲增寬的管狀結構。排在次位的為后天因素，多為炎癥致輸精管管壁增厚，輸精管管壁鈣化或結石，超聲顯示輸精管管壁增厚、內(nèi)膜回聲增強，輸精管內(nèi)可見多發(fā)斑點狀強回聲；其次是輸精管遠端出口梗阻導致輸精管末端膨大并擴張。

本組患者經(jīng)直腸超聲顯示精囊腺先天缺如或發(fā)育不良時，可伴發(fā)輸精管單側(cè)或雙側(cè)同時發(fā)育不良或缺如。當精囊腺和輸精管先天發(fā)育異常，還可伴發(fā)泌尿系其他臟器發(fā)育不良，如本組合并輸尿管先天擴張遠端閉鎖2例；伴發(fā)單側(cè)腎缺如，單側(cè)腎發(fā)育小伴重度腎積水1例。后天性各種混合異常也可同時存在，常見于排精管道遠端梗阻，如射精管開口處囊腫、結石，伴發(fā)單側(cè)或雙側(cè)精囊腺體積增大囊狀擴張、精囊腺結石等。對于男性不育癥患者，病因并非僅是單一部位，部分患者同時存在射精管、精囊腺、輸精管末段兩種或兩種以上異常。本組還發(fā)現(xiàn)苗勒管囊腫9例，為先天發(fā)育異常的良性疾病，病變位于精阜或稍上方，中線部，尿道后上方。當囊腫體積大壓迫射精管引起梗阻而影響生育，壓迫尿道引起排尿障礙。

對于精囊腺和輸精管末段先天缺如和/或發(fā)育不良導致的男性不育，其病因可能是染色體數(shù)目、形態(tài)、結構異常等基因缺陷導致胚胎早期中腎管發(fā)育異常所致［9］，但也有報道染色體正常而發(fā)生單側(cè)或雙側(cè)輸精管缺如的無精子癥的臨床研究［10］，這些病例采用外科手術也無法糾正，只能從睪丸或附睪中獲得精子進行輔助生殖。如果體檢不仔細或經(jīng)驗不足，又未做必要的影像檢查，常誤診為睪丸生精功能減低，予以藥物治療，浪費大量精力及財力，所以治療前對其明確診斷非常重要。對于精囊腺、輸精管及射精管梗阻性病變，除經(jīng)直腸超聲檢查外，還可經(jīng)過其他有創(chuàng)性檢查，如精囊腺穿刺［11］、輸精管造影［12-13］等，確定梗阻部位及梗阻的嚴重程度，由于穿刺部位可能再次梗阻，在臨床應用上存在局限性。對于明確射精管囊腫或結石引起的梗阻，可以采取經(jīng)尿道射精管切開術治療［14］，解除阻塞原因保障輸精管道的通暢性。對于精囊腺及射精管的炎癥，予以消炎對癥治療，減輕水腫，增加管腔的通暢性以保障足夠的精液及精子順利射入尿道。

總之，對男性不育癥患者經(jīng)直腸超聲檢查射精管、精囊腺及輸精管末段可以顯示其正常及異常聲像圖，對該部分精道先天及后天異常的顯示有較大的優(yōu)勢，簡單、靈活、無創(chuàng)，對于病因診斷非常重要，不僅能為臨床提供有力的影像資料，對臨床治療措施的選擇也有一定的指導作用。

作者貢獻：劉桂梅、葛輝玉進行文章的構思與設計；劉桂梅整理數(shù)據(jù)并進行分析，撰寫論文；冉維強、陳文、孟秀峰進行資料收集和整理；葛輝玉進行文章質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。