陳庸,魏楊輝,黃耀
乳腺癌現(xiàn)已是中國(guó)女性最常見的惡性腫瘤之一[1],其治療方法主要考慮手術(shù),尤其以改良根治術(shù)為多,但因術(shù)后患者常出現(xiàn)皮下積液、皮瓣壞死、傷口感染等,增加了患者的痛苦,也延長(zhǎng)了住院時(shí)間,更重要的是可能影響患者術(shù)后的化療、放療等,降低了治療效果。其中皮下積液是乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥[2],臨床一般采取加壓包扎減少皮下積液的發(fā)生[3-4],但現(xiàn)在臨床大多數(shù)采取普通彈力繃帶加壓包扎,此類普通彈力繃帶有受力不均、容易移位等缺點(diǎn),為此,本研究設(shè)計(jì)了自制繃帶并在臨床中使用,以探討其應(yīng)用效果,為臨床使用提供幫助。
1.1 一般資料 選取2010年5月—2016年10月中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院甲乳外科同一組臨床醫(yī)生施行的乳腺癌改良根治術(shù)患者60例,入選標(biāo)準(zhǔn):(1)行乳腺癌改良根治術(shù);(2)年齡<80歲;(3)腫瘤經(jīng)術(shù)前活檢病理確診為乳腺癌;(4)術(shù)前評(píng)估腫瘤可根治性切除;(5)術(shù)前未接受過化療、放療等抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有重要臟器功能嚴(yán)重不全者(如心、肺、肝、腎疾?。唬?)嚴(yán)重糖尿病、高血壓未經(jīng)控制者;(3)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者;(4)聯(lián)合臟器切除者;(5)腫瘤存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組,其中普通彈力繃帶包扎30例(A組),自制繃帶包扎30例(B組),其中A組年齡30~65歲,平均年齡(47.6±5.2)歲;術(shù)后TNM分期Ⅱ期20例,Ⅲ期10例;B組年齡30~65歲,平均年齡(48.3±6.4)歲;術(shù)后TNM分期Ⅱ期20例,Ⅲ期10例;兩組年齡、術(shù)后TNM分期比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.591,χ2<0.001,P>0.05)。兩組患者均為女性,病理確診為乳腺癌,手術(shù)方案為保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治術(shù),術(shù)后放置胸壁、腋窩引流管行負(fù)壓引流,術(shù)后5 d更換敷料,引流量<20 ml即拔除引流管。術(shù)后均隨訪超過6個(gè)月,無患肢水腫,未發(fā)現(xiàn)乳腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。
1.2 包扎方法 患者術(shù)后均常規(guī)無菌紗布覆蓋切口,用無菌紗布及棉墊填充腋窩、胸壁等處,A組用普通彈力繃帶行疊瓦式包扎,以能插入2指為宜。B組自制繃帶,包括護(hù)肩、肩帶和長(zhǎng)條形彈力繃帶,肩帶和長(zhǎng)條形彈力繃帶的兩端均設(shè)置有魔術(shù)貼,護(hù)肩的整個(gè)外表面均設(shè)置有粘貼面,所述肩帶和長(zhǎng)條形彈力繃帶分別通過魔術(shù)貼固定在護(hù)肩上。而長(zhǎng)條形彈力繃帶一端的魔術(shù)貼可事先貼在護(hù)肩上,另一端纏繞于患者身體后可貼在護(hù)肩的任意位置,以此來調(diào)整松緊程度(見圖1)。
圖1 自制繃帶包扎效果Figure 1 Effect of binding up the wound with self-made bandaget
1.3 觀察指標(biāo) 皮瓣壞死是乳腺癌改良根治術(shù)后早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥,其診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:術(shù)后3 d出現(xiàn)皮瓣蒼白,彈性下降,數(shù)日后出現(xiàn)局部的皮瓣壞死且壞死區(qū)域呈黑色。皮瓣壞死面積<2 cm2為輕度壞死,2~5 cm2為中度壞死,>5 cm2為重度壞死。術(shù)后4~7 d如皮瓣明顯變黑甚至進(jìn)行切割時(shí)亦無液體流出為完全壞死[6]。術(shù)后皮下積液:采用DALBERG等[7]診斷標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后第5天引流量仍>30 ml,或拔管后再次出現(xiàn)皮下積液>5 ml。甲級(jí)愈合:傷口愈合好,組織損傷小,創(chuàng)緣整齊,無感染,呈線性瘢痕愈合。拔管時(shí)間:引流量<20 ml即可拔管。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以()表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組皮瓣壞死、皮下積液和甲級(jí)愈合情況 A組皮瓣壞死8例(26.7%),皮下積液9例(30.0%),甲級(jí)愈合22例(73.3%);B組皮瓣壞死2例(6.7%),皮下積液2例(6.7%),甲級(jí)愈合28例(93.3%)。A組皮瓣壞死、皮下積液發(fā)生率均高于B組,甲級(jí)愈合率低于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.32,P=0.038;χ2=5.46,P=0.020;χ2=4.32,P=0.038)。
2.2 兩組平均拔管時(shí)間、日引流量和平均住院時(shí)間 A組腋窩平均拔管時(shí)間、胸前平均拔管時(shí)間、平均住院時(shí)間均長(zhǎng)于B組,日引流量多于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001,見表1)。
表1 兩組平均拔管時(shí)間、日引流量及平均住院時(shí)間比較()Table 1 Average extubation time,daily drainage volume,and length of stay in the two groups
表1 兩組平均拔管時(shí)間、日引流量及平均住院時(shí)間比較()Table 1 Average extubation time,daily drainage volume,and length of stay in the two groups
組別 例數(shù) 腋窩平均拔管時(shí)間(d)平均住院時(shí)間(d)A 組 30 10.2±3.1 9.4±2.2 98.1±11.314.0±3.7 B 組 30 5.6±1.4 3.3±0.6 48.1±3.5 9.0±2.0 t值 7.32 14.43 22.99 6.41 P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001胸前平均拔管時(shí)間(d)日引流量(ml)
2.3 兩組術(shù)后舒適度 A組注射止痛藥物10例(33.3%),呼吸受限8例(26.7%),被動(dòng)體位9例(30.0%);B組注射止痛藥物3例(10.0%),呼吸受限2例(6.7%),被動(dòng)體位2例(6.7%)。A組注射止痛藥物、呼吸受限、被動(dòng)體位發(fā)生率均高于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.81,P=0.028;χ2=4.32,P=0.038;χ2=5.46,P=0.020)。
乳腺癌改良根治術(shù)因游離皮瓣、清掃腋窩等,手術(shù)創(chuàng)面大,術(shù)后創(chuàng)面滲血、滲液及淋巴管重新開放等均可導(dǎo)致術(shù)后皮下積液的發(fā)生,使皮瓣不能緊貼于創(chuàng)面,影響皮瓣側(cè)支循環(huán)形成,造成皮下積液[8-12]、皮瓣壞死或傷口感染,延長(zhǎng)帶管時(shí)間,引流量增加,平均住院時(shí)間提高,增加患者痛苦。自制繃帶與普通彈力繃帶比較,更能減少皮瓣壞死、皮下積液的發(fā)生率,提高切口甲級(jí)愈合,縮短拔管時(shí)間,減少日引流量及平均住院時(shí)間,提高術(shù)后舒適度。
乳腺癌術(shù)后需要對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行包扎固定,現(xiàn)有乳腺癌術(shù)后的包扎方式有兩種,第一種是直接用醫(yī)用彈力繃帶圍繞胸部多圈進(jìn)行包扎,這種包扎方式不容易固定,對(duì)包扎技巧的熟練程度要求很高,繃帶包扎的松緊度很難把握,如果包扎過緊,不僅會(huì)影響呼吸,而且容易出現(xiàn)皮瓣壞死、腋下皮膚壓迫性潰瘍,如果包扎稍松,患者呼吸過程中包扎繃帶容易上下移位,達(dá)不到包扎效果。第二種是使用乳腺癌術(shù)后加壓包扎器,這種包扎器是在繃帶上固定設(shè)有兩個(gè)氣囊墊,氣囊墊上設(shè)有紗布?jí)|,這種包扎器雖然容易包扎,但是價(jià)格貴且氣墊容易出現(xiàn)受力不均的現(xiàn)象。本研究采用的自制繃帶的有益效果在于:將護(hù)肩的表面均設(shè)置為粘貼面,肩帶的兩端可固定于護(hù)肩的任意位置,調(diào)整松緊度,使肩帶壓迫腋窩防止淋巴漏或腋下積液,而長(zhǎng)條形彈力繃帶一端的魔術(shù)貼可事先貼在護(hù)肩上,另一端纏繞于患者身體后可貼在護(hù)肩的任意位置,以此來調(diào)整松緊程度,不僅包扎方便,操作快速簡(jiǎn)單,能夠極大減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量,而且能夠適應(yīng)不同體形的患者以及不同的創(chuàng)口位置,達(dá)到包扎的要求,提高患者術(shù)后舒適度。且自制繃帶的材料均是常用的物料,由萊卡、SBR及自然纖維混合制成,具有防震,防塵,防靜電,防劃痕,保溫,富有彈性,透氣性好,貼身舒適,活動(dòng)自如,長(zhǎng)期保持形狀不變等特點(diǎn),價(jià)格便宜,經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。
有研究指出,皮瓣壞死的主要原因之一是因?yàn)槠は路e液造成的皮瓣不能與胸壁緊貼[13-14]。除此之外,還與皮瓣供血有關(guān),乳腺癌術(shù)后皮瓣供血的途徑主要有:(1)皮瓣基底血管通過毛細(xì)血管網(wǎng)供血;(2)通過皮瓣與胸壁形成的肉芽血管網(wǎng)供血。但形成肉芽血管網(wǎng)一般需要3~4周[15],表明早期主要依靠基底血管供血。普通繃帶因受力不均的缺點(diǎn),容易導(dǎo)致供血障礙,造成皮瓣血液循環(huán)不良,從而導(dǎo)致皮瓣壞死。而自制繃帶伸縮性好,穩(wěn)定,受力均勻,不會(huì)影響供血,因此皮瓣壞死率低。AGRAWAL等[16]認(rèn)為,術(shù)后死腔的減少可極大減少術(shù)后皮下積液的發(fā)生率,普通彈力繃帶因伸縮性能差,纏繞后穩(wěn)定性差,在患者日?;顒?dòng)或咳嗽等容易出現(xiàn)松動(dòng)甚至移位,導(dǎo)致受力不均,滲出液積壓在受力薄弱部位,造成術(shù)后死腔。而自制繃帶伸縮性好,長(zhǎng)條形的繃帶魔術(shù)貼可穩(wěn)定繃帶全程,肩帶可良好地壓迫腋窩,防止淋巴瘺。此外普通彈力繃帶對(duì)醫(yī)師操作要求高,部分醫(yī)師包扎技術(shù)欠佳,或包扎過緊,皮瓣過度受壓,循環(huán)障礙,缺血壞死,甚至影響上肢循環(huán),使上肢水腫,呼吸受限;或包扎過松,造成死腔,引起皮下積液、積血,影響傷口愈合,造成皮瓣壞死等,均不利于乳腺癌術(shù)后患者傷口的愈合,而正確的包扎方法可避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。
綜上所述,乳腺癌患者術(shù)后應(yīng)用自制繃帶可減少皮下積液發(fā)生,降低皮瓣壞死率,提高切口甲級(jí)愈合,縮短拔管時(shí)間,減少日引流量,節(jié)約平均住院時(shí)間,提高患者術(shù)后舒適度,值得臨床推廣。
作者貢獻(xiàn):魏楊輝進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、對(duì)文章整體負(fù)責(zé),監(jiān)督管理;陳庸進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、撰寫論文;黃耀進(jìn)行論文的修訂、負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。
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