張 玨

(天津市河西醫(yī)院 ，天津 300202)

處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書,包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。處方是醫(yī)生對病人用藥的書面文件，是藥劑人員調(diào)配藥品的依據(jù)，具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

處方點(diǎn)評是近年來在中國醫(yī)院管理系統(tǒng)中發(fā)展起來的用藥監(jiān)管模式，是醫(yī)院將醫(yī)生處方用藥過程中對臨床處方進(jìn)行綜合統(tǒng)計(jì)分析，從不同層面和不同角度反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方工作的整體和細(xì)分情況，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層進(jìn)行決策提供科學(xué)的數(shù)據(jù)支持，以達(dá)到合理用藥、用藥監(jiān)測、管理的目的。衛(wèi)生部于2010年下發(fā)了《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的合理性進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用。

1 處方點(diǎn)評

目前處方點(diǎn)評以后置管理居多，即對于大量的醫(yī)生處方每月隨機(jī)抽取100張或0.1%的處方進(jìn)行點(diǎn)評，人工查閱統(tǒng)計(jì)?；緲?biāo)準(zhǔn)評價(jià)指標(biāo)為每張?zhí)幏剿幤贩N數(shù)，藥品通用名占處方用藥的百分率和基本藥物占處方用藥百分率。同時(shí)按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》對不合理用藥處方從不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方方面進(jìn)行深入點(diǎn)評。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給處方醫(yī)師改進(jìn)，并對醫(yī)師在合理用藥方面進(jìn)行培訓(xùn)，以提高醫(yī)師的用藥專業(yè)知識(shí)水平，確?；颊哂盟幍陌踩行А５翘幏胶笾檬轻t(yī)師已經(jīng)為患者開具了問題處方，并且在藥房發(fā)藥時(shí)未發(fā)現(xiàn)問題，從而存在了潛在的用藥危險(xiǎn)性。

2 處方點(diǎn)評現(xiàn)狀

2.1 常規(guī)處方點(diǎn)評

2.1.1 不規(guī)范處方 包括未寫臨床診斷、診斷書寫不全或臨床診斷書寫不規(guī)范，如診斷為購藥、腹痛待查及實(shí)驗(yàn)室檢查、呼吸道疾病等；無特殊情況下，門診處方超過7 d用量，急診處方超過3 d用量等[1]。另外醫(yī)師簽名不規(guī)范，藥物劑量、規(guī)格、使用數(shù)量錯(cuò)誤、過敏試驗(yàn)未注明皮試結(jié)果，溶媒使用不合理，圍手術(shù)期遴選預(yù)防用抗菌藥物不合理，超療程用藥等。

2.1.2 用藥不適宜處方 藥物選擇、聯(lián)合用藥、用法用量不合理最多，重復(fù)給藥現(xiàn)象較為常見[2]。

2.1.3 超常處方 臨床診斷與用藥不符、超給藥劑量等情況較為普遍。

2.2 專項(xiàng)點(diǎn)評現(xiàn)狀 2012年北京市出臺(tái)了《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評指南(試行)》，細(xì)化了處方專項(xiàng)點(diǎn)評內(nèi)容和方法，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評提供了有力的依據(jù)。包括了萬古霉素、去甲萬古霉素病歷點(diǎn)評指南、血液制品處方點(diǎn)評指南、國家基本藥物處方點(diǎn)評指南、靜脈輸液處方點(diǎn)評指南、靜脈用藥集中調(diào)配醫(yī)囑點(diǎn)評指南、抗菌藥物圍手術(shù)期使用病歷點(diǎn)評指南、抗腫瘤藥物處方點(diǎn)評指南、妊娠患者處方點(diǎn)評指南、糖皮質(zhì)激素類藥物處方點(diǎn)評指南、中藥注射劑處方點(diǎn)評指南、超說明書用藥處方點(diǎn)評指南、抗感冒藥處方點(diǎn)評指南共計(jì)12項(xiàng)。

2.2.1 抗菌藥物 抗菌藥物在門診輸液中最為常見，抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評包括其在總處方中所占比例，不合理使用占比及問題處方分析等。文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)干預(yù)后，抗菌藥物占比均有不同程度的下降，但有些醫(yī)院的占比仍高于規(guī)定的20%[3]；國家基本抗菌藥物消耗同比升高，抗菌藥物消耗金額同比下降，使用強(qiáng)度也同比下降[4]。但是抗菌藥物不合理使用的比例仍然較高，主要問題有遴選藥品不適宜，無細(xì)菌感染指征使用抗菌藥物，用法用量不合理，重復(fù)用藥，聯(lián)合用藥不合理[5]。

為了避免抗菌藥物濫用，2017年1月1日起全國各地普遍取消了門診輸注抗菌藥物，門診抗菌藥物輸液僅限急診和兒科可以使用?？咕幬锏氖褂谜谥饾u趨于合理化。

2.2.2 糖皮質(zhì)激素類藥物 具有抗毒、抗炎、抗休克、免疫抑制及影響糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等物質(zhì)代謝等藥理作用。其對許多疾病可以起到較快、較明顯的癥狀緩解的作用。因此，臨床廣泛用于嚴(yán)重感染、休克、器官移植、哮喘、腎病、皮膚病、頸椎病、骨質(zhì)增生、眼病等方面疾病的治療。但是長期大量使用激素類藥物會(huì)造成嚴(yán)重的不良后果。因此臨床必須合理使用。文獻(xiàn)中指出了目前濫用情況嚴(yán)重，包括超適應(yīng)證用藥、藥物劑型、給藥途徑、藥物用量不適宜、使用時(shí)間過長等[6]。

2.2.3 靜脈藥物配置中心(PIVAS)用藥的合理性 2010年4月20日，衛(wèi)生部發(fā)布《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》，目前靜脈藥物配置中心(PIVAS)正逐步在各醫(yī)院建立。PIVAS是在符合GMP標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，由受過培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員，嚴(yán)格按照操作程序，進(jìn)行包括全靜脈營養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等靜脈用藥的配置，為臨床藥物治療與合理用藥服務(wù)。PIVAS由藥師首先進(jìn)行審方，再進(jìn)行配液，因此藥師能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中的問題，并予以糾正，做到了處方前置，保證了用藥安全。在文獻(xiàn)的點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)的不合理處方，主要表現(xiàn)在藥物超劑量、用藥溶媒選擇、用藥方式選擇、用藥濃度、用藥配伍禁忌等方面的問題，其中以用藥溶媒選擇不合理占多數(shù)[7]，藥師對合理用藥的監(jiān)控作用得到了充分的體現(xiàn)，同時(shí)藥師仍要不斷提高自身的專業(yè)水平，并應(yīng)用到實(shí)踐中去。

2.2.4 老年人用藥、兒科用藥 老年人體質(zhì)特殊，肝腎功能減退，用藥劑量應(yīng)當(dāng)適當(dāng)調(diào)整，老年患者聯(lián)用藥物也非常普遍。有文獻(xiàn)分析老年住院患者服用5種及其以上藥物者占81.4%。日服藥種類≥10種的患者ADR發(fā)生率高達(dá)47.6%,服藥數(shù)量≥30粒的ADR發(fā)生率高達(dá)82.8%[8],老年科患者多重用藥與老年人患有三種及三種以上慢性病有關(guān)。2015年我國初步建立了《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄》，共遴選出13大類72種/類藥物，每種藥物附有1～6個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。根據(jù)專家評價(jià)結(jié)果,其中 35種/類為高風(fēng)險(xiǎn)藥物, 37種/類為低風(fēng)險(xiǎn)藥物。依據(jù)用藥頻度,將72種/類藥物分為A、B兩級,A級為優(yōu)先警示藥物,24種/類;B級為常規(guī)警示藥物,48種/類[9]。對于老年患者用藥處方點(diǎn)評應(yīng)該以此作為依據(jù)之一，保證用藥安全尤為重要。

此外在處方點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)，兒科門診不合理用藥有抗菌藥物的不合理使用、清熱類中成藥的過度使用等。尤其在兒童普通感冒時(shí)抗菌藥物的使用率偏高[10]，而清熱類中成藥臨床應(yīng)用失當(dāng)可造成損傷脾胃、誘發(fā)他病、單味藥的重復(fù)用藥、增加不良反應(yīng)發(fā)生率等危害[11]。因此藥師在處方點(diǎn)評中應(yīng)加強(qiáng)對兒童合理用藥的點(diǎn)評。

2.2.5 超說明書用藥 超說明書用藥是指藥品使用的適應(yīng)證、劑量、療程、途徑或人群等未在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的藥品說明書記載范圍內(nèi)的用法。國外的超說明書用藥現(xiàn)象比較普遍，各國均有立法。而我國的處方點(diǎn)評文獻(xiàn)中顯示超說明書用藥現(xiàn)象也較為常見。其中超適應(yīng)證用藥、超劑量用藥、超給藥途徑用藥、超適應(yīng)人群用藥為主要類型。還有研究顯示老年人用藥中, 超說明書用藥情況普遍存在,其中超給藥劑量情況發(fā)生率最高，超給藥頻次、超給藥途徑及超適應(yīng)癥也比較常見[12]，老年人超說明書用藥存在更大的風(fēng)險(xiǎn)。另外中藥注射劑超說明書用藥情況在處方點(diǎn)評文獻(xiàn)分析中顯示，存在一定程度超適應(yīng)癥、超劑量、溶媒選擇不當(dāng)、超療程及超給藥途徑用藥等超說明書用藥的情況[13]。 由此引發(fā)了藥品安全性、有效性、醫(yī)療責(zé)任和倫理學(xué)等一系列問題，有必要對其進(jìn)行規(guī)范。2013年 9月,我國制訂了“超說明書用藥專家共識(shí)”。規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理部門應(yīng)對本機(jī)構(gòu)內(nèi)超說明書用藥采取“準(zhǔn)入制度”，并組織醫(yī)學(xué)與藥學(xué)工作者對超說明書用藥進(jìn)行準(zhǔn)入審批、 定期評估, 以防控用藥風(fēng)險(xiǎn)[14]。

2.2.6 中藥 中成藥及中藥飲片在臨床應(yīng)用廣泛，臨床醫(yī)生可以根據(jù)中醫(yī)理論辨證使用。由于中成藥品種繁多，成分復(fù)雜，且大部分為西醫(yī)所開,處方上完全按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病證表述,臨床癥狀尚不得知,增加了處方點(diǎn)評的難度[15]。文獻(xiàn)指出中藥處方點(diǎn)評可對處方中各類中成藥的主要成分、藥理作用、性味歸經(jīng)、配伍關(guān)系、藥用劑量和療程進(jìn)行點(diǎn)評[16], 藥師應(yīng)依據(jù)《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》等規(guī)范加大中成藥處方的審核和專項(xiàng)處方點(diǎn)評力度，切實(shí)發(fā)揮其在促進(jìn)合理用藥中的作用。

中藥飲片使用不合理性主要有用藥味數(shù)偏多、劑量偏大、未按照君臣佐使書寫，單張?zhí)幏浇痤~高等大處方問題，另外毒性中藥飲片使用掌握不嚴(yán)、超常規(guī)劑量使用等，均加大了不良反應(yīng)發(fā)生率。因此，處方點(diǎn)評需要從中藥處方書寫、用名、藥味的錯(cuò)配、漏配以及配伍禁忌、用法和常用量等幾個(gè)方面發(fā)現(xiàn)并分析出現(xiàn)的問題，反饋給臨床醫(yī)生，及時(shí)改正。只有提高中藥調(diào)劑人員的專業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平才可確保中藥處方調(diào)劑給藥規(guī)范化并及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題處方，保證臨床用藥安全與療效，可以為患者提供優(yōu)質(zhì)的全方位藥學(xué)服務(wù)。

2.2.7 質(zhì)子泵抑制劑 質(zhì)子泵抑制劑 (PPI) 能夠特異性地作用于胃黏膜壁細(xì)胞， 抑制壁細(xì)胞中H+-K+-ATP酶的活性，對各種原因引起的胃酸分泌具有強(qiáng)而持久的抑制作用。PPI 廣泛應(yīng)用于胃食管反流病、幽門螺桿菌感染、消化性潰瘍、消化道出血等疾病的治療，以及用于預(yù)防應(yīng)激性急性胃黏膜損傷等。但是長期使用時(shí)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加，有骨折風(fēng)險(xiǎn)，致低鎂血癥風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致肺炎的發(fā)生率明顯升高[17]。不良反應(yīng)還包括對胃腸道的影響、感染、肝功能異常、中樞神經(jīng)的影響、由間質(zhì)性腎炎可導(dǎo)致急性腎功能損害、白細(xì)胞減少[18]。處方點(diǎn)評文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)作為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍方面無用藥指征的使用率較高，不合理用藥還表現(xiàn)在無適應(yīng)癥用藥和用法用量不適宜，均增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2.2.8 輔助用藥 近年來輔助用藥的使用被提升到了重點(diǎn)監(jiān)控的位置，輔助用藥指有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機(jī)制、代謝以增加其療效的藥物; 或在疾病常規(guī)治療基礎(chǔ)上，有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和治療的藥物。目前對于輔助用藥的界定仍然不明，也無統(tǒng)一的評判標(biāo)準(zhǔn)。一般可分為：①增強(qiáng)組織代謝類；②維生素類；③電解質(zhì)類；④腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)類；⑤神經(jīng)營養(yǎng)類；⑥自由基清除藥；⑦免疫調(diào)節(jié)藥；⑧活血化瘀類中藥；⑨肝病輔助治療藥；⑩腫瘤輔助治療藥。根據(jù)處方點(diǎn)評文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，也有醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照功能將輔助用藥大致分為以下幾類：質(zhì)子泵抑制劑、神經(jīng)營養(yǎng)類、腸內(nèi)外營養(yǎng)及電解質(zhì)類、心血管類用藥、免疫增強(qiáng)類用藥、中藥注射劑類[19]。超說明書用藥中有相當(dāng)大的比例使用的是輔助用藥，輔助用藥的濫用已經(jīng)引起了廣泛的關(guān)注。例如近日有報(bào)道免疫調(diào)節(jié)劑匹多莫德被譽(yù)為神藥，在兒童感冒、發(fā)燒、呼吸道感染中廣泛應(yīng)用。由于缺乏高質(zhì)量可靠臨床研究證實(shí)該藥的有效性和安全性，存在濫用的情況而被要求修改說明書并變?yōu)檩o助用藥。也反應(yīng)了我國輔助用藥濫用非常嚴(yán)重，造成了醫(yī)療費(fèi)用過度增長，加劇了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有些輔助用藥不僅不能起到治療效果，長期應(yīng)用還可能會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，因此對于輔助用藥合理使用的日常監(jiān)控也是處方點(diǎn)評中的重點(diǎn)內(nèi)容。輔助用藥的使用要根據(jù)循證醫(yī)學(xué)以及其他地區(qū)的病種使用指南等確定是否必須使用，這些均應(yīng)該在處方點(diǎn)評中加以分析，指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理使用。

2.2.9 臨床藥師在處方點(diǎn)評中的作用 在醫(yī)改的大環(huán)境下，藥品實(shí)行零加成，藥占比也受到了嚴(yán)格的限制，醫(yī)院藥學(xué)的工作重點(diǎn)正逐步轉(zhuǎn)向臨床藥學(xué)，在臨床用藥的各個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮臨床藥師的作用，參與并指導(dǎo)合理用藥，不僅杜絕了藥品的濫用，也提升了藥師的價(jià)值。臨床藥師在處方點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)不合理用藥，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，均取得了良好的效果。對醫(yī)院用藥管理質(zhì)量和醫(yī)療水平的提升也具有推動(dòng)性,具有推廣價(jià)值[20]。

3 處方點(diǎn)評的發(fā)展

3.1 前置處方的必要性 通過藥師對紙質(zhì)處方抽取后進(jìn)行不合理用藥分析，會(huì)耗費(fèi)一定數(shù)量的人力、財(cái)力、物力,而且會(huì)產(chǎn)生很多重復(fù)勞動(dòng),統(tǒng)計(jì)效率低下[21]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的門診處方管理手段都存在各自的不足之處，不能從根本上杜絕患者用藥風(fēng)險(xiǎn)，因此有必要建立事前審方管理[22]。另外門診藥師平日里的發(fā)藥工作量非常大，加之對病人病情不了解，以及自身的專業(yè)水平不一，有可能對處方的不合理性不能及時(shí)準(zhǔn)確地做出判斷，也增加了患者的用藥安全風(fēng)險(xiǎn)。防患于未然，就需要做到處方前置，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方不合理問題并加以糾正。因此除了藥師需要提高自身的專業(yè)知識(shí)水平外，還需要合理用藥軟件的支持。

3.2 信息化管理 目前，大部分醫(yī)院均配備了醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)，基于醫(yī)院信息數(shù)據(jù)庫，通過向該系統(tǒng)中嵌入合理用藥指標(biāo)管理軟件、藥品處方限定功能、設(shè)置用藥禁忌標(biāo)簽提示、增添處方實(shí)時(shí)點(diǎn)評項(xiàng)目等措施[23]，對門診處方用藥、住院醫(yī)囑用藥、清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥等進(jìn)行實(shí)時(shí)自動(dòng)評價(jià)，處方信息也可自動(dòng)形成報(bào)表以供點(diǎn)評[24]，從初始階段做到了屏蔽處方點(diǎn)評中出現(xiàn)的問題。

北京朝陽醫(yī)院通過5年的探索，七個(gè)階段的轉(zhuǎn)型逐步實(shí)現(xiàn)了從處方點(diǎn)評到審方前置的跨域。醫(yī)生在門診開出的處方，會(huì)先通過軟件快速審核，審核通過后，處方便可打印，醫(yī)生簽字生效；如果審核不通過，處方將轉(zhuǎn)至門診的審方藥師，進(jìn)行人工審核。人工審核仍然沒有通過的處方，會(huì)通過軟件告知醫(yī)生，請醫(yī)生進(jìn)行修改。實(shí)行處方前置審核后，可以實(shí)現(xiàn)跨多張?zhí)幏降暮侠硇跃C合判斷，極大地降低了多個(gè)科室同時(shí)為同一患者開具多種藥物的用藥風(fēng)險(xiǎn)，患者的用藥安全得到了極大的保障。成為北京市首家將藥學(xué)服務(wù)前移。率先與國際接軌,實(shí)現(xiàn)具有引領(lǐng)性、前瞻性、示范性的處方審核機(jī)制[25]。此外還有某些醫(yī)院實(shí)行了門診全處方三級點(diǎn)評的模式，即合理用藥軟件點(diǎn)評-臨床藥師點(diǎn)評-處方點(diǎn)評管理小組匯總，有效地遏制了不合格處方的出現(xiàn)。

隨著各種合理用藥軟件不斷被開發(fā)出來，結(jié)合藥師的處方點(diǎn)評，可以不斷豐富處方點(diǎn)評的內(nèi)容，以此規(guī)范醫(yī)師的處方行為，減少不合理用藥，保證了患者的用藥安全。