， ，，

心力衰竭指由任何初始心肌損傷引起心臟結(jié)構(gòu)或功能變化，導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下的一種復(fù)雜的臨床綜合征，多見于器質(zhì)性心臟病。主要表現(xiàn)為活動(dòng)耐量降低，出現(xiàn)不同程度心悸、氣短、乏力以及水腫等，已逐漸成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥之一。目前臨床西藥治療心力衰竭主要以利尿、擴(kuò)血管及強(qiáng)心為主，但其預(yù)后改善情況不一，中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭經(jīng)過多年的進(jìn)展，取得了良好的臨床療效。養(yǎng)心氏片由黃芪、靈芝、黨參、丹參、葛根、地黃、當(dāng)歸、淫羊藿、炙延胡索、山楂、炙甘草等13味中藥組成，近年來在臨床上廣泛用于治療心力衰竭，并取得了良好的臨床療效，但其治療心力衰竭的系統(tǒng)評(píng)價(jià)未見報(bào)道。本研究采用Meta分析的方法，通過檢索1996年1月—2017年7月國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的養(yǎng)心氏片治療心力衰竭的相關(guān)文獻(xiàn)，以評(píng)估養(yǎng)心氏片治療心力衰竭的臨床療效，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究類型 納入養(yǎng)心氏片治療心力衰竭的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，對(duì)照組給予心力衰竭常規(guī)藥物治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用養(yǎng)心氏片(青島國(guó)風(fēng)藥業(yè)股份有限公司)口服，每次3片～4片，3次/日。

1.2 研究對(duì)象 各種原因引起的心力衰竭。

1.3 干預(yù)措施 對(duì)照組給予心力衰竭常規(guī)藥物治療：包括β受體阻斷劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換抑制劑、洋地黃等常規(guī)藥物進(jìn)行治療；治療組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用養(yǎng)心氏片。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入包含臨床有效率、左心室射血分?jǐn)?shù)、6 min步行距離為觀察指標(biāo)的養(yǎng)心氏片治療心力衰竭的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案及經(jīng)驗(yàn)報(bào)道；②單純描述性研究，無對(duì)照的臨床試驗(yàn)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或數(shù)據(jù)不詳文獻(xiàn)；④采用其他方法診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.6 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、重慶維普全文數(shù)據(jù)庫(VIP)及PubMed數(shù)據(jù)庫1996年1月—2017年7月公開發(fā)表的與養(yǎng)心氏片治療心力衰竭相關(guān)的臨床試驗(yàn)，并輔以手工檢索相關(guān)資料及論文參考文獻(xiàn)。中文檢索詞：養(yǎng)心氏片、心力衰竭；英文檢索詞：YangXinShi；YangXinShi tablets；YangXinShiPian；heart failure。

1.7 資料提取 由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立按照事先設(shè)計(jì)的表格提取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)資料，當(dāng)意見不一致時(shí)通過討論協(xié)商或向相關(guān)專家咨詢解決。

1.8 質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Jadad量表對(duì)納入文獻(xiàn)逐個(gè)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容：①是否采用了正確的隨機(jī)方法；②是否采用了分配隱藏；③是否采用盲法；④是否對(duì)退出或失訪進(jìn)行說明。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用stata14統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)及其95%可信區(qū)間(CI)表示。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)。若P>0.1，I2<50%，則認(rèn)為各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。如果P<0.1，I2≥50%，則認(rèn)為多個(gè)同類型的研究具有異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。采用漏斗圖及Begg’s Test檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚，如P<0.05代表所納入的文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 檢索出文獻(xiàn)15篇，經(jīng)進(jìn)一步閱讀全文后排除重復(fù)文獻(xiàn)及按照排除標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)局指標(biāo)排除后，最終納入11篇RCT文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)。

2.2 納入文獻(xiàn)的一般特征和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.1 一般特征 11篇文獻(xiàn)中RCT均采用養(yǎng)心氏片為干預(yù)手段，治療劑量多為每次2片～4片，每日3次，其中1篇文獻(xiàn)治療劑量為2片/次，8篇文獻(xiàn)治療劑量為3片/次，2篇文獻(xiàn)治療劑量為4片/次；療程為1個(gè)月～12個(gè)月，其中5篇文獻(xiàn)為1個(gè)月，2篇文獻(xiàn)為3個(gè)月，1篇文獻(xiàn)為4個(gè)月，2篇文獻(xiàn)為6個(gè)月，1篇文獻(xiàn)為12個(gè)月；1篇文獻(xiàn)治療組采用養(yǎng)心氏片單獨(dú)用藥，10篇文獻(xiàn)治療組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用養(yǎng)心氏片進(jìn)行聯(lián)合用藥。10篇文獻(xiàn)均采用了臨床療效作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，8篇采用了左心室射血分?jǐn)?shù)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，5篇采用了6 min步行距離作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。詳見表1。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征

2.2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 11篇文獻(xiàn)均提及“隨機(jī)分組”，但只有6篇說明了隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法，其中一篇提及失訪、退出的病例；所有文獻(xiàn)均未提及是否使用盲法，研究地點(diǎn)均在中國(guó)。11篇文獻(xiàn)中Jadad評(píng)分1篇為3分，3篇為2分，7篇為1分。詳見表2。

表2 納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 養(yǎng)心氏片組與常規(guī)治療組臨床有效率的比較 共納入10個(gè)RCT，共1 149例病人，各研究結(jié)果未見統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P>0.1，I2=0.0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，治療組養(yǎng)心氏片總有效率為89.5%(522/583)，對(duì)照組為71.9%(407/566)，養(yǎng)心氏片組在治療心力衰竭臨床有效率方面優(yōu)于常規(guī)治療組，OR=3.47，95%CI[2.50，4.82]，P<0.01。詳見圖1。

圖1兩組臨床有效率比較的森林圖

2.3.2 養(yǎng)心氏片組與常規(guī)治療組左心室射血分?jǐn)?shù)的比較 共納入8個(gè)RCT，共857例病人，各研究結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.1，I2=90.0%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示均數(shù)差合并效應(yīng)量加權(quán)均數(shù)差(WMD)為6.22，95% CI[5.38，7.06]，Z值為14.54(P<0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明養(yǎng)心氏片組在提高左心室射血分?jǐn)?shù)方面優(yōu)于常規(guī)治療組。詳見圖2。

圖2兩組左心室射血分?jǐn)?shù)比較的森林圖

2.3.3 養(yǎng)心氏片組與常規(guī)治療組6 min步行距離的比較 共納入5個(gè)RCT，共518例病人，各研究結(jié)果未見統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P>0.1，I2=0.0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示均數(shù)差合并效應(yīng)量WMD=46.39，95% CI為[37.28，55.50]，Z值為9.98(P<0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明養(yǎng)心氏片組在增加6 min步行距離方面優(yōu)于常規(guī)治療組。詳見圖3。

圖3兩組6 min步行距離比較的森林圖

2.3.4 發(fā)表偏倚評(píng)價(jià) 對(duì)臨床有效率Meta分析結(jié)果

進(jìn)行偏倚漏斗圖分析(見圖4)。漏斗圖分析結(jié)果顯示左右不對(duì)稱，Begg’ Test顯示P=0.04，提示可能存在發(fā)表偏倚。

圖4漏斗圖(臨床療效)

3 討 論

心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動(dòng)耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一。歐美流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示成人心衰患病率為1%～2%，中國(guó)心血管病報(bào)告2016指出：我國(guó)心血管病患病人數(shù)逐年增加，死亡率居首位，高于腫瘤和其他疾病，心力衰竭發(fā)病率約為1.5%，心力衰竭患病率隨年齡增加而顯著上升[12]。

心力衰竭主要表現(xiàn)為活動(dòng)耐量降低和液體潴留等，臨床主要表現(xiàn)為心悸、氣短、乏力以及水腫等癥狀。中醫(yī)學(xué)將其主要?dú)w屬于“喘證”“水腫”“心悸”等范疇，關(guān)于其病機(jī)的認(rèn)識(shí)目前逐漸趨向一致，認(rèn)為是由于心氣、心陽虛衰，瘀血、痰飲、水飲等病理產(chǎn)物積聚所致。陳可冀院士將其概括為“虛”“瘀”“水”三個(gè)方面，認(rèn)為三者互為影響，互為因果[13]。陳可冀院士臨床治療充血性心力衰竭，倡導(dǎo)益氣溫陽利水、活血化瘀，突出活血化瘀治法，認(rèn)為血不利則為水。充血性心力衰竭病人水液滯留多因血脈不利所致，故欲利其水，應(yīng)首先扶其正氣，利其血脈，血脈調(diào)和則水道調(diào)暢。目前在臨床治療方面，新型利尿劑以及超濾治療明顯改善了病人水鈉潴留的情況，而隨之帶來了病人機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂，氣陰的耗傷，此時(shí)，適當(dāng)合用溫陽益氣，活血化瘀，通脈止痛的中藥，可以收到不錯(cuò)的臨床效果。養(yǎng)心氏片是由黃芪、丹參、黨參、人參、當(dāng)歸、山楂、葛根、延胡索(炙)、靈芝、地黃等多種中藥組成。方中黃芪補(bǔ)氣化陽從而使氣旺血充、血運(yùn)流暢；黨參、靈芝補(bǔ)中益氣，用于氣短、心悸；丹參、葛根、山楂養(yǎng)血活血、通脈祛瘀，用于血瘀胸悶；配延胡索行氣止痛；地黃滋養(yǎng)陰血，用于心悸、血虛眩暈。諸藥配伍進(jìn)而達(dá)到“溫陽益氣，活血止痛”的目的，從而改善氣短、心悸、乏力等癥狀?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示：養(yǎng)心氏片具有降低血液中內(nèi)皮素水平，提高一氧化氮水平，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌缺血，增強(qiáng)心肌抗缺血能力，降低心肌氧耗量，改善心肌營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等作用[14]。

本研究對(duì)11項(xiàng)養(yǎng)心氏片治療心力衰竭的RCT進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示與常規(guī)治療組比較，聯(lián)用養(yǎng)心氏片在治療心力衰竭時(shí)可以顯著提高臨床有效率、左心室射血分?jǐn)?shù)及6 min步行距離(P<0.001)，提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用養(yǎng)心氏片治療心力衰竭能夠進(jìn)一步提高療效。但本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量普遍較低且數(shù)量有限；同時(shí)只有中文文獻(xiàn)，可能存在語言偏倚。因此，需要大樣本、多中心、合理設(shè)計(jì)、嚴(yán)格執(zhí)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床療效，為臨床上應(yīng)用養(yǎng)心氏片治療心力衰竭提供可靠依據(jù)。

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