葉春杰 祝曉麗

【摘要】 目的：探討剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠患者應(yīng)用宮腔鏡下清宮術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）的治療效果分析及其預(yù)后質(zhì)量的影響。方法：選取2016年1月-2017年2月到本院進(jìn)行治療的400例剖宮產(chǎn)瘢痕子宮患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)分組的方式將其分為對(duì)照組和研究組兩組，每組各200例。對(duì)照組患者應(yīng)用常規(guī)宮腔鏡清宮術(shù)進(jìn)行治療，研究組患者應(yīng)用宮腔鏡下清宮術(shù)聯(lián)合UAE進(jìn)行治療。結(jié)果：治療前兩組患者體內(nèi)β-hCG水平以及病灶最大直徑無明顯區(qū)別（P>0.05），治療后研究組患者β-hCG水平顯著低于對(duì)照組患者，同時(shí)病灶最大直徑也顯著低于對(duì)照組患者（P<0.05）；對(duì)照組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及住院天數(shù)均顯著高于研究組患者（P<0.05）；研究組患者h(yuǎn)CG降至正常時(shí)間、病灶消失時(shí)間以及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間均顯著短于對(duì)照組患者（P<0.05）；研究組患者并發(fā)癥出現(xiàn)率顯著低于對(duì)照組患者（P<0.05）。結(jié)論：本院在對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠患者的治療中發(fā)現(xiàn)，患者應(yīng)用宮腔鏡下清宮術(shù)聯(lián)合UAE治療效果理想，在臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)； 瘢痕子宮； 子宮動(dòng)脈栓塞

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of hysteroscopy and uterine arterial embolization （UAE） on the treatment of uterine pregnancy with cesarean section.Method：400 patients with scar uterus who underwent cesarean section from January 2016 to February 2017 were treated as subjects，they were divided into control group and study group according the random number table method，200 cases in each group.The control group was treated with routine hysteroscopy.The study group was treated with hysteroscopy and UAE.Result：Before treatment，there were no significant differences in two groups of β-hCG level and maximal diameter（P>0.05）；after treatment，the maximal diameter and β-hCG level in study group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.The intraoperative bleeding， operation time and hospitalization days of control group were significantly higher than those in the study group（P<0.05）.In the study group，hCG decreased to normal time，lesion disappearance time and menstrual cycle time were significantly shorter than those in control group（P<0.05）.The incidence of complications in the study group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：In the treatment of uterine scar uterus in cesarean section，we found that patients with hysteroscopy and UAE are the ideal for the treatment，it should be further popularized in clinical practice.

【Key words】 Cesarean section； Scar uterus； Uterine arterial embolization

First-authors address：PLA No.184 Hospital，Yingtan 335000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.31.007

瘢痕妊娠是指有過剖宮產(chǎn)史的患者再次受孕時(shí)，孕囊或胚胎組織著床在前次剖宮產(chǎn)留下的瘢痕處，威脅胎兒生命以及母體自身健康的一種異位妊娠疾病，在臨床上雖較為罕見，但危害性極大[1]。本院在對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠患者的治療中發(fā)現(xiàn)，患者應(yīng)用宮腔鏡下清宮術(shù)聯(lián)合UAE治療效果理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年2月到本院進(jìn)行治療的400例剖宮產(chǎn)瘢痕子宮患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)分組的方式將其分為對(duì)照組和研究組兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為瘢痕妊娠的所有患者[2]；所有腹痛、陰道不規(guī)則出血、停經(jīng)以及有過剖宮產(chǎn)史的患者；所有血清β-hCG異?；蛘吣蛞篽CG檢測(cè)呈陽性的患者；所有經(jīng)陰道B超檢測(cè)確診為子宮峽部的患者[3]；所有存在可見子宮手術(shù)瘢痕且超聲診斷呈現(xiàn)不均勻回聲的患者；經(jīng)檢查所有宮頸管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)妊娠囊，子宮附件內(nèi)未發(fā)現(xiàn)包塊的患者；所有知情并同意配合的患者[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：除瘢痕妊娠外合并其他類型異位妊娠的患者[5]；經(jīng)檢查身體狀況不符合本研究標(biāo)準(zhǔn)的患者；肝腎功能嚴(yán)重不全合并其他嚴(yán)重內(nèi)臟疾病的患者[6]；患有精神類疾病或不能正常進(jìn)行交流的患者；因各種原因未完整參與整個(gè)研究的患者；對(duì)本研究所用藥物過敏的患者[7]。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者使用宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，具體操作如下：術(shù)前給予患者靜脈丙泊酚（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司 批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20123138）麻醉，手術(shù)開始時(shí)建立靜脈通路縮宮素（生產(chǎn)廠家：陜西源泰生物科技有限公司）20U與0.9%生理鹽水（生產(chǎn)廠家：南通凱恒生物科技發(fā)展有限公司）500 mL混合給藥[8]。采用直型硬性官腔檢查鏡（生產(chǎn)廠家：徐州市恒大電子有限公司）進(jìn)行常規(guī)檢查后，向患者子宮內(nèi)注射5%的葡萄糖（生產(chǎn)廠家：四川科倫藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：250 mL/瓶，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H51020636）進(jìn)行膨?qū)m直至子宮壓力升至100 mm Hg[9]。觀察患者子宮形態(tài)以及孕囊周圍組織情況，使用7號(hào)吸頭負(fù)壓在100～300 mm Hg壓力下進(jìn)行吸宮。一周后行宮腔鏡檢查，使用刮匙輕柔搔刮宮腔蛻膜或壞死組織[10]。若操作過程中出現(xiàn)活動(dòng)出血應(yīng)立即給予患者電凝止血，將剝離的宮腔組織送至病理室進(jìn)行檢查[11]。患者術(shù)后行刮出組織送病理檢查。術(shù)后行血β-hCG檢查，3 d/次，術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行彩超復(fù)查，直至β-hCG水平恢復(fù)正常[12]。

1.2.2 研究組 患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，具體操作如下：術(shù)前同樣給予患者靜脈丙泊酚（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20123138）麻醉，借助數(shù)字減影血管造影儀在患者右側(cè)股動(dòng)脈內(nèi)置入導(dǎo)管，并將導(dǎo)管送至患者左側(cè)子宮動(dòng)脈，行子宮動(dòng)脈造影[13]。觀察患者病灶供血情況以及子宮動(dòng)脈有無潛在交通支及動(dòng)靜脈瘺[14]。隨后使用明膠海綿栓塞（生產(chǎn)廠家：河南省圣吉安醫(yī)療器械有限公司，生產(chǎn)許可證：國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第3771065號(hào)）后再次行子宮動(dòng)脈造影，以確定栓塞完全[15]。用相同方式處理右側(cè)子宮。雙側(cè)子宮均完成栓塞后穿刺側(cè)行下肢制動(dòng)6 h，在穿刺點(diǎn)實(shí)行加壓包扎法同時(shí)給予患者廣譜抗生素（生產(chǎn)廠家：武漢荊楚陳氏醫(yī)藥化工有限公司）以預(yù)防感染[16]。術(shù)后根據(jù)患者情況在1～3 d內(nèi)行宮腔鏡清宮術(shù)，手術(shù)方法與過程與對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后β-hCG水平以及病灶最大直徑，并記錄分析患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)情況以及患者h(yuǎn)CG降至正常時(shí)間、病灶消失時(shí)間和月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間，最后記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)情況[17]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 研究組與對(duì)照組中均共有患者200例，對(duì)照組患者年齡27～42歲，平均（34.13±1.02）歲，平均孕次（4.21±0.21）次，平均停經(jīng)時(shí)間（57.42±4.33）d，平均距上次剖宮產(chǎn)的時(shí)間（3.15±1.20）年。對(duì)照組患者年齡26～41歲，平均（35.24±1.22）歲，平均孕次（3.44±1.12）次，平均停經(jīng)時(shí)間（57.24±2.34）d，距上次剖宮產(chǎn)的時(shí)間（3.23±0.22）年。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者治療前后β-hCG水平以及病灶最大直徑比較 治療前兩組患者體內(nèi)β-hCG水平以及病灶最大直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后研究組患者β-hCG水平顯著低于對(duì)照組患者的同時(shí)病灶最大直徑也顯著低于對(duì)照組患者（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者術(shù)后相關(guān)情況比較 對(duì)比分析行兩種方式進(jìn)行手術(shù)患者的術(shù)后相關(guān)情況，結(jié)果顯示對(duì)照組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及住院天數(shù)均顯著高于研究組患者（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患者術(shù)后hCG降至正常時(shí)間、病灶消失時(shí)間以及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較 對(duì)比分析兩組患者h(yuǎn)CG降至正常時(shí)間、病灶消失時(shí)間以及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間，結(jié)果顯示研究組患者各項(xiàng)恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組患者（P<0.05），見表3。

2.5 兩組患者并發(fā)癥出現(xiàn)情況對(duì)比 對(duì)比分析兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)情況，結(jié)果顯示研究組患者并發(fā)癥出現(xiàn)率顯著低于對(duì)照組患者（P<0.05），見表4。

3 討論

瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的一種，近年來隨著剖宮產(chǎn)數(shù)量的不斷增多，其發(fā)病率也呈現(xiàn)出升高趨勢(shì)[18]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道瘢痕妊娠的發(fā)生率為雖不高，但其約占所有異位妊娠的6.1%，在患者分娩過程中若不能正確處理，不但很容易造成產(chǎn)婦子宮破裂性大出血嚴(yán)重威脅患者的生命健康，還給患者家庭帶增加了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[19]。目前。臨床上并未確定治療瘢痕妊娠的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般主要根據(jù)患者孕齡、子宮受損程度以及生育意愿采取相應(yīng)措施進(jìn)行治療[20]?，F(xiàn)應(yīng)用范圍較廣的治療方法主要有藥物治療、宮腔鏡手術(shù)、子宮切除術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等。瘢痕妊娠臨床早期癥狀不明顯且復(fù)雜多變，導(dǎo)致其臨床診斷較為困難[21]。瘢痕妊娠若治療不及時(shí)，極易造成子宮破裂大出血，對(duì)產(chǎn)婦以及胎兒的生命造成威脅。因此，瘢痕妊娠的早期診斷為治療關(guān)鍵[22]。臨床上治療瘢痕妊娠的方法有藥物治療，但其治療時(shí)間較長(zhǎng)而且只能用于病情早期、無子宮破裂預(yù)兆且病情穩(wěn)定的患者[23]。除此之外，傳統(tǒng)的病灶切除術(shù)以及腹腔鏡手術(shù)則存在術(shù)中出血量大、對(duì)子宮損傷大以及限制患者生育能力等弊端[24]。腹腔鏡下清宮術(shù)聯(lián)合UAE治療為近幾年在瘢痕妊娠治療上一種新的探討，并且本研究發(fā)現(xiàn)行腹腔鏡下清宮術(shù)聯(lián)合UAE治療的患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及住院天數(shù)均顯著低于行腹腔鏡治療的患者（P<0.05）。這主要是因?yàn)樽訉m栓塞術(shù)使用具有良好生物兼容性的明膠海綿顆粒為手術(shù)栓塞劑，其可以暫時(shí)阻斷病灶血流供應(yīng)但不會(huì)對(duì)子宮正常毛細(xì)血管網(wǎng)造成損傷，可以有效保護(hù)子宮其他組織的功能結(jié)構(gòu)[25]。此種栓塞在2～3周內(nèi)在患者體內(nèi)自行降解，對(duì)子宮正常功能沒有不良影響。子宮栓塞術(shù)結(jié)束后1～3 d內(nèi)實(shí)行腹腔鏡清除術(shù)效果良好，這主要是因?yàn)榇藭r(shí)海綿栓塞尚未完全溶解可有效控制子宮出血情況，降低手術(shù)大出血概率，縮短清宮時(shí)間以及住院時(shí)間，更有利于患者的恢復(fù)[26]。本研究結(jié)果顯示治療前兩組患者體內(nèi)β-hCG水平以及病灶最大直徑無明顯區(qū)別（P>0.05），治療后研究組患者β-hCG水平顯著低于對(duì)照組患者，同時(shí)病灶最大直徑也顯著低于對(duì)照組患者（P<0.05）。臨床上將β-hCG水平作為判定瘢痕妊娠治療效果的指標(biāo)之一，其表達(dá)水平的降低能夠直接反應(yīng)瘢痕妊娠的恢復(fù)[27]。本研究顯示研究組患者h(yuǎn)CG降至正常時(shí)間、病灶消失時(shí)間以及月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間均顯著短于對(duì)照組患者（P<0.05），同時(shí)研究組并發(fā)癥的出現(xiàn)率也顯著低于對(duì)照組患者（P<0.05）。宮腔鏡下清宮術(shù)聯(lián)合UAE治療可以顯著提高治療效果，而且在一定程度上來說更加安全可靠，這主要與其對(duì)子宮正常功能影響小相關(guān)[28]。有關(guān)研究表明宮腔鏡下清宮術(shù)聯(lián)合UAE治療可以有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)率并且更有利于患者的后期恢復(fù)，對(duì)患者再次受孕基本無影響。

綜上所述，剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠患者應(yīng)用宮腔鏡下清宮術(shù)聯(lián)合UAE治療效果理想，在臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-08-20） （本文編輯：周亞杰）