杜偉斌 胡華輝 鮑關(guān)愛 沈福祥 陳榮良 全仁夫△

（1.浙江中醫(yī)藥大學附屬江南醫(yī)院，蕭山中醫(yī)院，浙江 杭州 311201；2.浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022）

股骨頭壞死分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，長期或大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用是非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的重要因素。據(jù)報道我國非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者已有800多萬例［1-2］。研究表明局部缺血缺氧，血供中斷是激素所致股骨頭壞死的最后途徑［3-4］。而血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是多種細胞分泌的糖蛋白，是最有力的血管生成因子，可特異性促進血管內(nèi)皮細胞增殖，促新生血管，對骨修復過程中的血管長入具有關(guān)鍵作用［5-7］。Hong等進行系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，VEGF基因-634G/C點位多態(tài)性與股骨頭壞死（ONFH）發(fā)生有著顯著相關(guān)性，在男性組更加明顯［8］。目前國內(nèi)外學者選用不同中藥，主要運用活血補腎、活血化瘀、補腎壯骨、活血健脾等治法，從血管新生角度出發(fā)，研究激素性股骨頭壞死防治。因此筆者通過檢索近10年國內(nèi)外相關(guān)文獻，對不同中藥在干預(yù)激素性股骨頭壞死與VEGF表達相關(guān)性的作用及原理進行歸納總結(jié)。

1 活血補腎法

中醫(yī)學認為腎主骨生髓，肝藏血主筋。多數(shù)臨床研究者認為股骨頭缺血壞死的病機為早期絡(luò)脈瘀滯，氣血不通，筋骨失養(yǎng)（骨蝕）；后期腎虛骨枯，筋骨痿軟（骨萎）。故治療上多運用活血化瘀、補腎強骨結(jié)合手段來治療激素性股骨頭壞死，以達到活血生新目的［9-11］。李洪濤等觀察骨蝕靈膠囊對兔早期激素性股骨頭壞死骨組織中的VEGF mRNA表達影響，發(fā)現(xiàn)中藥組VEGF mRNA表達比模型組升高明顯，提示骨蝕靈膠囊治療激素性股骨頭壞死的作用機制可能是增加VEGF mRNA表達，改善局部血運和缺血缺氧狀態(tài)來實現(xiàn)［12］。相類似的中藥膠囊，安徽中醫(yī)藥大學研究者探討不同劑量和不同分期骨蝕寧膠囊治療激素性股骨頭壞死。闡明了中劑量該中藥可以有效改善壞死區(qū)微循環(huán)，骨蝕寧Ⅰ號（血瘀證）、Ⅱ號（腎虛證）可能通過增強VEGF的表達，而促進激素性股骨頭壞死的血管新生和骨壞死修復［13-14］。顏冰等則選擇中藥湯劑進行干預(yù)，分別證明活血補腎湯較模型組可顯著提高VEGF的表達，促進血管及新骨生成?？斯菧缮险{(diào)VEGF mRNA在血管內(nèi)膜中的表達，使兔激素性股骨頭壞死血管壁中主要促 VEGF 生理活性增強［15-16］。

在使用活血補腎中藥湯劑干預(yù)，單純探索與VEGF表達相關(guān)性研究的同時［17］，也有學者進一步考證成骨與血管相關(guān)蛋白基因的相互變化。梁周等探討通脈生骨Ⅱ號對兔BGP和VEGF表達的影響，發(fā)現(xiàn)其可通過上調(diào)BGP、VEGF含量，改善局部微循環(huán)，促進成骨細胞的分化與增殖，加速壞死股骨頭的修復［18］。近年來，江蓉星課題組則揭示活血通絡(luò)湯可抑制激素使VEGF表達減弱，下調(diào)TNF-α表達。同時能明顯升高血漿BGP含量，且VEGF的表達與BGP的表達水平呈負相關(guān)。最終促進激素性股骨頭壞死的骨修復和骨新生［19-20］?；钛a腎法組方特點為1）活血補氣行氣藥物同用：如黃芪補中益氣，氣旺血行，瘀去絡(luò)通。丹參、川芎活血通絡(luò)，氣行血行。2）蟲藤類藥物加用：如蜈蚣、土鱉蟲、地龍、全蝎、雞血藤等破血逐瘀，通經(jīng)活絡(luò)，共破激素（陽毒）之功。3）肝腎共補，相須而用：如續(xù)斷、杜仲、骨碎補溫補肝腎、強筋健骨，懷牛膝、巴戟天補腎益髓。如此達到祛瘀生新之功。

2 活血化瘀法

《中醫(yī)病證診斷療效標準》和《中藥新藥臨床研究指導原則》指出，激素性股骨頭缺血壞死的發(fā)病過程中，氣滯血瘀起關(guān)鍵性作用并貫穿疾病始終。激素為藥邪，筋脈絡(luò)屢受邪毒侵犯，久則氣滯血瘀，發(fā)為骨蝕［21］。王春麗等采用活絡(luò)骨康丸探討防治激素性股骨頭缺血壞死的作用機制［22］，認為激素可能抑制VEGF表達，使血管無法再生，供血減少后導致骨細胞死亡，繼而發(fā)生股骨頭壞死。陳雷雷等選擇經(jīng)典傷科活血祛瘀方-桃紅四物湯探討干預(yù)機制［23］。通過經(jīng)蘇木精-伊紅染色、高分辨率MRI、Western Blot檢測闡明桃紅四物湯可改善壞死區(qū)域的，組織修復。這種作用機制可能與調(diào)節(jié)ABCB1、RUNX2、RANKL、骨保護素、VEGF 蛋白的表達水平相關(guān)。隨著萃取工藝的提高，近年來廣大學者成功利用中藥單體提取物進行較為精準的干預(yù)。特別是強調(diào)了三七總皂苷改善激素股骨頭壞死的病理表現(xiàn)是通過上調(diào)VEGF和BMP2相關(guān)基因表達，Caspase-3的激活來實現(xiàn)［24-26］。單味活血化瘀中藥較多，也有研究者從紅花中提取羥基紅花黃色素A來研究該病。發(fā)現(xiàn)其具有抑制血小板的聚集釋放，減少微血栓形成；促進VEGF的表達，增加血管內(nèi)皮細胞新生，重塑股骨頭局部微循環(huán)［27］。

活血化瘀法應(yīng)用特點為1）多用活血化瘀經(jīng)典方劑，如桃紅四物湯方中以桃仁、紅花強勁破血；以熟地黃、當歸滋陰補肝、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；以芍藥養(yǎng)血和營；以川芎活血行氣、調(diào)暢氣血。以達化瘀生新之功。2）擅用單味活血化瘀中藥提取物，能較好靶向體現(xiàn)原中藥材功效，在質(zhì)量控制上具有相當?shù)膬?yōu)勢。

3 補腎壯骨法

“骨痹-骨蝕-骨萎”被中醫(yī)認為是激素性股骨頭壞死的病理發(fā)展過程。“腎主骨，生髓”，為先天之本，腎精充足，則骨堅有力；腎精虛少，則化源不足，骨骼失養(yǎng)；腎氣虧虛，氣血不暢，瘀阻血脈，新骨難生。多數(shù)學者選擇補腎經(jīng)典經(jīng)方或自擬湯劑作為研究手段。童培建課題組觀察了右歸飲協(xié)同骨髓干細胞轉(zhuǎn)染VEGF移植對激素性股骨頭壞死家兔模型骨修復的影響。發(fā)現(xiàn)該補腎壯骨方聯(lián)合轉(zhuǎn)染VEGF的骨髓干細胞移植治療激素性股骨頭壞死可發(fā)揮更好的療效。血清甘油三酯和總膽固醇水平降低、空骨陷窩陽性率降低、VEGF陽性表達增加。推測這種協(xié)同法可能從改善脂質(zhì)紊亂狀態(tài)、降低骨內(nèi)壓、改善局部微循環(huán)障礙而實現(xiàn)調(diào)節(jié)周身，標本兼治的作用［28］。自擬補腎壯骨方往往出自中醫(yī)名家或已經(jīng)歷幾十年臨床驗證。如骨復活湯和補腎方干預(yù)分別被發(fā)現(xiàn)能提高兔股骨頭壞死模型VEGF陽性成骨細胞率、陽性軟骨細胞率和陽性血管率,能改善大鼠壞死股骨頭中空骨陷窩、脂肪細胞、骨小梁結(jié)構(gòu)等異常改變，并改善股骨頭血液微循環(huán)狀態(tài)，助力股骨頭內(nèi)新骨生成［29-30］。

口服補腎壯骨中藥合劑也在該病中發(fā)揮著重要作用。其中包括顆粒劑、膠囊劑和口服合劑。吉萬波等探討股密葆方顆粒劑對大鼠激素性股骨頭壞死的血管生成修復的影響。結(jié)果顯示股密葆方各組VEGF表達增強，與模型組比較，差別有統(tǒng)計學意義，其中低劑量股密葆方效果最佳。提示本方可能通過促進新生血管生成，使骨形成加快［31］。也有學者將杜仲補腎健骨顆粒作為研究對象，較為全面地考證其對激素性股骨頭壞死的 PINP、BGP、VEGF、TGF-β1 和骨密度影響。 結(jié)果顯示全血高切黏度、全血低切黏度、紅細胞聚集指數(shù)、總膽固醇、三酰甘油水平較對照組顯著降低；治療組的PINP、BGP、TGF-β1、Hcy 水平均低于對照組，而 VEGF水平均高于對照組［32］。而中藥口服合劑及膠囊都直接表現(xiàn)了對股骨頭內(nèi)VEGF含量表達的提高，進而促股骨頭壞死的修復［33-34］。彭宇飛等則將活骨注射液注射激素性股骨頭壞死的髖關(guān)節(jié)中，治療2周后目標股骨頭內(nèi)BMP-2、VEGF的表達上調(diào)，其中治療8周時達到了最佳療效。由此可見，活骨注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射是促激素性股骨頭血管再生的有效途徑［35］。

補腎壯骨法應(yīng)用特點為：1）多用補腎壯骨經(jīng)典方劑，如右歸飲中以附子、肉桂溫補腎陽，煦暖周身；山藥、山茱萸肉、熟地黃以滋陰柔補；枸杞子、杜仲補肝腎，強腰脊；以達生新健骨之功。2）擅用中藥顆粒劑、膠囊和口服合劑，藥物濃縮而藥效更易發(fā)揮作用。在藥物吸收質(zhì)量上具有更好的優(yōu)勢。3）良好注射劑產(chǎn)品，進行局部腔注研究，定點靶向治療作用優(yōu)勢更加明顯。

4 活血健脾法

脾胃為后天之本，萬物生化之源。大量使用激素后，正氣損傷，土失健運，生化無緣，停而為濕，聚而為痰，由痰致瘀，因瘀致痹，則筋骨肌肉皆無氣以生。因此有學者認為“痰瘀同病”是激素性股骨頭壞死的早期證候特征及主要病因。田能等通過健脾活血方干預(yù)，對激素性股骨頭壞死雞股骨頭內(nèi)VEGF表達的影響進行分析后發(fā)現(xiàn)，闡述了可能的作用機制為1）通過降低血脂，保護血管內(nèi)皮細胞，維持VEGF分泌及功能正常。2）增強軟骨細胞、成骨細胞等細胞的活性，進而促進其分泌VEGF。共同促進血管的修復和新生，改善壞死股骨頭內(nèi)血液供給，促進骨組織修復與重建［36］。

活血健脾法組方特點：重在健脾運化、清利濕痰、活血祛瘀除痹。如健脾活血方用白術(shù)益氣健脾，除濕益燥；茯苓利尿消腫；黨參、法半夏補氣健脾，理氣袪痰；當歸、川芎補血活血，行氣止痛；桂枝溫通經(jīng)脈、促陽化氣。最終達到痰瘀共治功效。

5 結(jié) 語

激素性股骨頭壞死發(fā)病趨向年輕化，發(fā)病多為雙側(cè)性，壞死范圍廣。而中青年患者活動量大，缺血壞死相對嚴重，易導致晚期股骨頭塌陷及髖關(guān)節(jié)功能喪失，致殘率較高［37］，根據(jù)股骨頭缺血性壞死的發(fā)病機理，深入探討并尋找有效的治療措施，仍是國內(nèi)外學者共同關(guān)心的重大課題。隨著中醫(yī)學對激素性股骨頭壞死的認識不斷深入，以中醫(yī)為主的綜合療法，在激素性股骨頭壞死的防治中發(fā)揮了積極的作用。上述近10年的最新研究表明不同的中藥湯劑、膠囊、注射液、提取物根據(jù)治法的不同（活血補腎法、活血化瘀法、補腎壯骨法、活血健脾法），在治療激素性股骨頭壞死中的作用及作用機制得到了有效驗證和可靠闡述，這將為中藥治療臨床上股骨頭壞死疾病提供堅實的理論基礎(chǔ)。

但是目前的研究尚存在一些問題有待完善：1）目前絕大多數(shù)研究中藥干預(yù)對激素性股骨頭壞死與VEGF表達相關(guān)性影響的深度和廣度不足，缺乏縱向、橫向多角度分析關(guān)聯(lián)性；2）雖然現(xiàn)階段的報道涉及VEGF基因、蛋白的變化，但是缺乏對VEGF所屬通路及旁通路的多靶點、深層次交互作用探討；3）上述所有的研究對象集中在兔、鼠、雞等試驗動物，缺乏靈長類，更缺乏臨床樣本的深入研究。真正的中遠期療效對比還有待考證；4）自制膠囊、注射液、提取物等工藝標準和使用的廣泛認同性有待進一步共識。

總的來說，不同中藥在干預(yù)激素性股骨頭壞死病理進程，尤其是對壞死區(qū)微血循環(huán)的重塑發(fā)揮了不小的作用。相信隨著蛋白組學、代謝組學等研究方式的不斷更新，中醫(yī)學在防治激素性股骨頭壞死中的作用機制會越來越深入和明確，對臨床的指導意義重大。