王慧如，劉 哲，王維廣，梁 艷，翟雙慶

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029； 2. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,武漢 430065；3. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

統(tǒng)編中醫(yī)診斷學(xué)教材是全國(guó)中醫(yī)專家，在系統(tǒng)挖掘、整理中醫(yī)典籍和現(xiàn)代各醫(yī)家學(xué)術(shù)思想后對(duì)中醫(yī)診斷理論體系形成的教育共識(shí)，是現(xiàn)代中醫(yī)診斷理論體系的代表。故本文著重通過全國(guó)統(tǒng)編1～9版中醫(yī)診斷學(xué)教材對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)診斷理論進(jìn)行討論。通過對(duì)統(tǒng)編1～9版中醫(yī)診斷學(xué)教材的梳理，發(fā)現(xiàn)其中辨證體系的變遷較為巨大。本文對(duì)1～9版統(tǒng)編教材進(jìn)行比較，探討現(xiàn)代中醫(yī)診斷理論中辨證體系的變遷，以期為探究中醫(yī)診斷理論的發(fā)展特點(diǎn)提供依據(jù)，從而為更好地發(fā)展中醫(yī)診斷學(xué)提供幫助。

1 60年代前期中診教材發(fā)展概況

1913年民國(guó)時(shí)期出現(xiàn)的“教育系統(tǒng)漏列中醫(yī)藥案”，引發(fā)了中醫(yī)生存與傳承問題，如何傳承與推廣中醫(yī)迫在眉睫。為培養(yǎng)大批中醫(yī)專業(yè)人才，全國(guó)各地遂開始組織編寫相關(guān)統(tǒng)一教材，自此中醫(yī)診斷理論體系開始形成并逐步發(fā)展。民國(guó)時(shí)期即已出現(xiàn)中醫(yī)診斷理論相關(guān)教材。據(jù)《中醫(yī)古籍總錄》記載，1923年由紹興三三醫(yī)社編寫的《診斷學(xué)講義》即為最早的中醫(yī)診斷學(xué)理論書籍，由秦伯未編寫、秦氏同學(xué)會(huì)于1930年刊行的《診斷學(xué)講義》，是較早出現(xiàn)的包括診斷種類、方法以及對(duì)所出現(xiàn)的癥狀和體征進(jìn)行講解的書籍?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》作為書名首見于1937年葉勁秋所編，隨后其編寫教材日益增多。由姜春華所著、于1947年刊行的《中醫(yī)診斷學(xué)》，除包含診斷方法外還設(shè)以“病情觀”一章，將陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)之特點(diǎn)加以總結(jié)，增加“三焦、營(yíng)衛(wèi)氣血”，以告知如何辨別疾病的性質(zhì)。由時(shí)逸人所著、于1952年上海千頃堂書局刊行的《時(shí)氏診斷學(xué)》，包括四大診法的同時(shí)，在辨證方法中除表里、寒熱、虛實(shí)外，還加入邪正、標(biāo)本辨別法?？梢娭嗅t(yī)診斷學(xué)從最初始的只看重四診，至后認(rèn)識(shí)到診斷是以辨證為目的轉(zhuǎn)化，已過渡到中醫(yī)診斷理論應(yīng)是以四診為基礎(chǔ)，運(yùn)用辨證的理論與方法從而辨識(shí)疾病為重點(diǎn)并逐步趨于完善。隨著1960年全國(guó)統(tǒng)編的教材問世，標(biāo)志著中醫(yī)診斷學(xué)理論體系的初步形成。

2 “辨證”章節(jié)的明確提出

全國(guó)統(tǒng)編版至9版中診教材的發(fā)展大致可分為4個(gè)階段，即四診、八綱、證候分類三足鼎立階段(1版[1]、2版[2]教材)、四診與辨證兩大體系形成階段(3版[3]、4版[4]教材)和過渡階段(5版[5]6版[6]教材)、四診與辨證兩大體系完善階段(7、8、9[7-9]版教材)。

“辨證”一章首次出現(xiàn)在三版教材中，并將八綱、氣血津液、臟腑、六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證方法囊括其中。原因則在于它對(duì)“證”“癥”有了明確的規(guī)范，即“證”是證候的簡(jiǎn)稱，是疾病發(fā)展階段中的病因、病機(jī)、病變部位、疾病性質(zhì)、邪正力量對(duì)比等方面情況的概括，而“癥狀”則為疾病所反映的個(gè)別的、表面的現(xiàn)象。最后對(duì)辨證明確定義，即將四診所搜集的癥狀根據(jù)其內(nèi)在聯(lián)系加以綜合、分析、歸納而作出診斷的過程。如此明確規(guī)定中醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展方向。

3 辨證體系的突出變化

辨證體系的變遷主要體現(xiàn)為舊有辨證方法地位改變、新辨證方法納入、新辨證體系框架的形成3個(gè)方面的內(nèi)容。

3.1 舊有辨證方法地位改變

3.1.1 八綱地位降低 從地位上，各版教材均承認(rèn)八綱在辨證中的綱領(lǐng)地位，但從各版教材編寫體例上看，八綱地位在降低。就目錄編排次序而言，一版二版教材中八綱均與四診、證候分類相并列；三版、四版教材較為特殊，由于文革時(shí)期提倡“學(xué)制要縮短，教育要革命”，尤其是1970年后廢除高考制度，工農(nóng)兵進(jìn)入高等教育以后學(xué)制縮短，使得《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》與《中醫(yī)診斷學(xué)》合并為《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》，所屬內(nèi)容較為混亂，對(duì)陰陽五行的論述也較為小心謹(jǐn)慎[10]?！鞍司V”轉(zhuǎn)變?yōu)椤鞍司V辨證”屬于辨證章節(jié)，與氣血津液辨證(氣血辨證)、臟腑辨證、六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證并列；五版教材又還原了八綱原有的位置，與診法、辨證相并列；自七版教材開始“八綱辨證”再次出現(xiàn)，層級(jí)關(guān)系隸屬于辨證章節(jié)，這種格局一直沿用至九版教材。由此可看出，八綱的地位從與四診、辨證相并列，降至辨證體系中的一個(gè)分支。

就內(nèi)容表述而言，一版二版教材目錄中均以“八綱”一詞出現(xiàn)，并論述“八綱是辨證施治的理論基礎(chǔ)之一”“對(duì)病理、證候、診斷、治療等均有重要作用”?？梢姳孀C施治是基于八綱而建立，八綱是一種理論和思維層面的認(rèn)識(shí)，突出地反映了中醫(yī)的辯證法思想，其理論內(nèi)涵非僅針對(duì)“證”而言，它的地位層級(jí)在辨證之上。

從三版教材開始“八綱辨證”正式作為目錄條目出現(xiàn)，并對(duì)其定義為“通過四診掌握材料之后，根據(jù)人體正氣的盈虧、病邪的性質(zhì)及其盛衰、疾病所在部位深淺等情況進(jìn)行綜合分析、歸納為八類證候”。五版教材又恢復(fù)了“八綱”一詞，且與四診、辨證相并列，從目錄角度恢復(fù)了八綱的地位。自五版教材以后“八綱”則一直被“八綱辨證”所取代。診斷學(xué)培養(yǎng)的重點(diǎn)是從搜集四診資料經(jīng)過思維分析到證候歸納的過程，故這種從“八綱”向“八綱辨證”的轉(zhuǎn)換適應(yīng)了診斷學(xué)的目的與要求。將“八綱”更名為“八綱辨證”，縮減了八綱本身的內(nèi)涵意義和應(yīng)用范圍，也正因?yàn)椤鞍司V辨證”的出現(xiàn)，使得將八綱納入到辨證體系中成為可能。

3.1.2 臟腑辨證地位提升 臟腑辨證的雛形是“臟腑經(jīng)絡(luò)病證”?！芭K腑經(jīng)絡(luò)病證”最早出現(xiàn)在一版中診教材“證候分類”一章中的第三節(jié)，此時(shí)臟腑與經(jīng)絡(luò)同時(shí)出現(xiàn)，且以《內(nèi)經(jīng)》理論、張?jiān)亍杜K腑經(jīng)絡(luò)標(biāo)本用藥式》為底本，論述十分簡(jiǎn)略；待后在二版教材中不僅將其提前至該章的第二節(jié)，還修訂擴(kuò)充“臟腑經(jīng)絡(luò)病證”的內(nèi)容，將臟腑經(jīng)絡(luò)與寒熱虛實(shí)相結(jié)合，論述從生理向病理過渡，每個(gè)臟腑下列出該臟腑常見證型，明確列出臟腑經(jīng)絡(luò)病證的具體指征；在第三四版教材中，臟腑辨證獨(dú)立成為一種辨證方法，與八綱、氣血津液辨證相并列，與經(jīng)絡(luò)辨證相獨(dú)立，經(jīng)絡(luò)辨證的內(nèi)容在經(jīng)絡(luò)一章提及?！氨M管各種辨證方法，各有不同特點(diǎn)，但最后都落實(shí)在臟腑的病變上”。所以編者認(rèn)為，臟腑辨證是分析疾病具體病理變化的方法，只有辨證具體才能使治療具有針對(duì)性，臟腑辨證是各種辨證的基礎(chǔ)即核心。同時(shí)教材承認(rèn)此辨證方法紛繁復(fù)雜，故不可能盡說其要。書中強(qiáng)調(diào)，僅介紹其基本證候以為臨床各科辨證論治打基礎(chǔ)；五版教材臟腑辨證出現(xiàn)在辨證一章中；六版教材中臟腑辨證仍屬于辨證章節(jié)，但此時(shí)“八綱”改為“八綱辨證”，與臟腑辨證同屬于辨證章節(jié)，也就是說臟腑辨證與八綱辨證屬于同一層級(jí)；七版八版教材繼續(xù)沿用這一格局，待九版教材出現(xiàn)，辨證一章又分為八綱辨證、病性辨證、病位辨證，臟腑辨證從屬于病位辨證中。從第三版教材便可以看出，臟腑辨證已被提至一個(gè)新的高度，認(rèn)為辨證的核心需要落實(shí)在病位，而病位的核心則在于臟腑，故臟腑辨證是各種辨證的基礎(chǔ)。

就其內(nèi)容而言，臟腑辨證內(nèi)容不斷增加，表現(xiàn)為每一臟腑的常見證型日益增多，這也可以反映其在辨證中地位的提升。以心之證候?yàn)槔?，二版教材中所出現(xiàn)的“心虛證”在三版中則增加為“心氣虛”“心陽虛”“心陰虛”“心血虛”4個(gè)證型，“痰擾心神”證變?yōu)椤疤祷饠_心”“痰蒙心神”，還新加入了“心血瘀阻”這一證型；五版教材“心血瘀阻”更名為“心脈痹阻”；六版教材中加入“心陽虛脫”“瘀阻腦絡(luò)”。至此心的證候由最初的4個(gè)增加為10個(gè)，一直沿用至九版教材。

3．2 新辨證方法納入

3.2.1 病因辨證 早在一版教材附錄中就出現(xiàn)“病因分證”一章，二版教材病因分證出現(xiàn)在證候分類一章中，列于臟腑經(jīng)絡(luò)分證之前，三版教材在四診之前有“病因、病理”一章，四版教材有“病因”一章，介紹人體的發(fā)病、病因、病理即各種治病因素，包括六淫、疫癘、七情、飲食、外傷的性質(zhì)和致病特點(diǎn)，從而分析證候。教材認(rèn)為，掌握各種不同病因所致病證的臨床表現(xiàn)是教學(xué)重點(diǎn)。嚴(yán)格意義上說，這一部分內(nèi)容是屬于診斷學(xué)的基本精神——“辨證求因”的范疇，所以“病因辨證”首次出現(xiàn)在五版教材，把病因內(nèi)容以“病因辨證”的形式被納入到中醫(yī)辨證體系之中。六版教材認(rèn)為病因辨證“實(shí)際上也是對(duì)證候的性質(zhì)進(jìn)行判斷”；至七版教材，隨著病性辨證概念的提出，病因辨證的名詞取消，而是將辨六淫、陰陽虛損、氣血津液、情志證候同氣血津液辨證一起歸入病性辨證，與八綱辨證、臟腑辨證相并列，隨后一直沿用到九版教材?？梢姴∫虮孀C涵蓋范圍較廣，不僅包括疾病發(fā)生的直接病因(病源),還涵蓋人體在受到各種因素作用后疾病發(fā)生的客觀規(guī)律或特定趨勢(shì)，是在病性層次拓寬和完善了中醫(yī)臨床辨證思路的有效方法。

3.2.2 氣血津液辨證 氣血津液辨證是運(yùn)用臟腑學(xué)說中氣血津液的理論而形成的辨證方法。三版教材中首次出現(xiàn)氣血津液辨證，認(rèn)為氣血津液是人體的物質(zhì)基礎(chǔ)，一切組織和臟腑均靠氣的推動(dòng)、血的營(yíng)養(yǎng)、津液的濡潤(rùn)才能進(jìn)行正常的生理活動(dòng)，同時(shí)氣血津液的產(chǎn)生與發(fā)揮作用又必須依賴臟腑的正常功能。但不同臟腑中氣血津液的病變表現(xiàn)基本一致，所以對(duì)此病變所發(fā)生的各種證候予以歸納，從而為此后的辨證打基礎(chǔ)。這一點(diǎn)在后文的臟腑辨證中得到充分印證。自此版開始，臟腑辨證中的證型均據(jù)此而得以擴(kuò)充，從三版教材開始?xì)庋蛞罕孀C被列在八綱辨證之后，其地位被列為八綱辨證之后其他辨證法之前的辨證基礎(chǔ)，這也是辨證體系變遷的一個(gè)巨大的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。四版教材為氣血辨證。七版教材開始其被納入到病性辨證，一直延續(xù)至九版教材。由此可以看出，氣血津液辨證具有與臟腑辨證緊密聯(lián)系、不可分割的特性，是使得臟腑辨證日益完善的前提條件。

3.3 新辨證體系框架形成——病性、病位辨證

病性辨證、病位辨證的思想早在1979年方藥中的《辨證論治七講》中就已提出[11]，它不是一個(gè)新的辨證方法，而是對(duì)所有辨證方法歸納性的提煉。病性辨證正式在七版教材中出現(xiàn)，六版教材雖然沒有明確提出“病性辨證”，但已論述病因與氣血津液辨證是“確定疾病當(dāng)前證候的原因及性質(zhì)，即辨別病因與病性”，這為七版教材明確提出“病性辨證”打下基礎(chǔ)。七版教材把“病性”解釋為“病理變化的本質(zhì)”，即導(dǎo)致疾病當(dāng)前證候的本質(zhì)性原因，病性辨證定義為“在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，對(duì)病人所表現(xiàn)的各種癥狀、體征等進(jìn)行分析、綜合從而確定疾病當(dāng)前證候性質(zhì)”，所以將病因也包括在其內(nèi)。

病位辨證首次出現(xiàn)在九版教材，病位辨證顧名思義是指辨別當(dāng)前病證部位的辨證方法，同時(shí)為形成完整的證名診斷，辨病位與辨病性必須互相依存、互相結(jié)合，由此病性、病位辨證這個(gè)新的辨證體系框架形成。學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，此辨證體系形成十分關(guān)鍵，由于中醫(yī)辨證方法繁雜，證候命名不統(tǒng)一不規(guī)范，此二者結(jié)合是對(duì)中醫(yī)傳統(tǒng)8種辨證方法的高度整合和升華，起到了刪繁就簡(jiǎn)、提綱挈領(lǐng)的效果，對(duì)提高中醫(yī)辨證水平的準(zhǔn)確性、規(guī)范性具有重大意義[12]。

4 辨證體系變遷的思考

現(xiàn)代辨證體系主要變遷包括以下幾個(gè)重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，第一是八綱從高于辨證的層級(jí)，隨著八綱向八綱辨證的轉(zhuǎn)化被納入到辨證層級(jí)；二是氣血津液辨證出現(xiàn)，并被納入到八綱之后、其他辨證方法之前的位置；三是病性、病位辨證出現(xiàn)以及病性、病位辨證思維方式的提出。

4.1 臟腑辨證是現(xiàn)代中醫(yī)診斷辨證體系的核心內(nèi)容

表面以上三個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)與臟腑辨證看似毫無聯(lián)系，但實(shí)際上臟腑辨證在這條主線上不斷進(jìn)行演變，這三個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)是明線，臟腑辨證的變化是暗線。首先因?yàn)楝F(xiàn)代學(xué)術(shù)界認(rèn)為八綱辨證較為泛化，沒有明確具體的內(nèi)容以及直接切實(shí)的辨證意義，有進(jìn)一步深入、分解的余地[13]，使得八綱地位被降低，同時(shí)三焦、衛(wèi)氣營(yíng)血、六經(jīng)、經(jīng)絡(luò)辨證使用的局限性，且因其實(shí)體組織的不確定性而較難把握，使得臟腑辨證的地位得以突出；其次氣血津液辨證被納入，其主要目的是為其他辨證(主要是臟腑辨證)打基礎(chǔ)，使得臟腑辨證內(nèi)容得以極大的完善；其三病性辨證的出現(xiàn)進(jìn)一步完善了臟腑辨證的內(nèi)容，同時(shí)臟腑辨證是病位辨證提出基于的主要靶點(diǎn)，所以臟腑辨證是現(xiàn)代中醫(yī)診斷辨證體系的核心內(nèi)容。辨證的要求是對(duì)病性和病位的確切診斷，其基本內(nèi)容都在臟腑辨證這一層次得到落實(shí)，服務(wù)于臟腑辨證的辨證方法，如氣血津液辨證得以凸顯。

4.2 臨床運(yùn)用的需求推動(dòng)辨證體系變化

我們可將所有辨證方法劃分為三個(gè)層級(jí)，八綱辨證為一級(jí)，它代表辨證的綱領(lǐng)；新出現(xiàn)的氣血津液辨證、病因辨證內(nèi)容屬于二級(jí)，是重要的中間環(huán)節(jié)，是溝通一級(jí)與三級(jí)辨證的橋梁；臟腑辨證、三焦辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、經(jīng)絡(luò)辨證是最為具體的辨證方法，包括病位、病性兩大要素，是辨證最后落實(shí)之處。所以可以看出，新納入的辨證方法為三級(jí)辨證豐富與完善提供幫助。而三級(jí)辨證的豐富與完善的動(dòng)力則源于原有辨證體系無法滿足臨床需求，即對(duì)于目前的中醫(yī)臨床現(xiàn)狀，利用原有的辨證內(nèi)容解決實(shí)際問題仍有一定差距，所以需要豐富與完善。

另一方面，病性、病位辨證出現(xiàn)以及病性、病位辨證思維方式的提出，使得辨證論治思維的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化得以實(shí)現(xiàn)，使得舊有的中醫(yī)形象、領(lǐng)悟思維[14]得以部分展現(xiàn)，降低了學(xué)習(xí)和運(yùn)用的難度，所以不能滿足臨床運(yùn)用的需求是辨證體系變化的源動(dòng)力。

4.3 現(xiàn)代中診辨證體系逐漸向西醫(yī)的“實(shí)體化”靠近

“向西醫(yī)的‘實(shí)體化’靠近”的具體含義包括辨證內(nèi)容趨于具體化和實(shí)物化兩個(gè)方面。八綱辨證地位降低是因其抽象和寬泛的性質(zhì)，其決定了辨證體系的基本框架，是中醫(yī)辨證體系中的邏輯思維方法論，屬于哲學(xué)范疇，非等同于其他具體辨證方法的具體范疇[15]；三焦、六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、經(jīng)絡(luò)辨證內(nèi)容無較大發(fā)展甚至縮減，也與其所對(duì)應(yīng)實(shí)體病位的抽象不確定性有關(guān)；因?yàn)槊總€(gè)臟腑辨證內(nèi)容都有其相應(yīng)的具體治法、藥物或方劑得以對(duì)應(yīng)，所以通過病因辨證、氣血津液辨證而日益豐富完善的臟腑辨證，使得以病性病位明確診斷為目的的辨證要求得以落實(shí)；病性、病位辨證結(jié)合體系的提出雖將諸多辨證方法之要?dú)w納于一身，但其提出的主要思路是與臟腑辨證的理念一脈相承?！皩?shí)體化”的方向使得中醫(yī)辨證更易被現(xiàn)代教育背景下的現(xiàn)代人所接受與掌握，體現(xiàn)了其隨著時(shí)代而不斷變化的特性。

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，中醫(yī)類教材是現(xiàn)代中醫(yī)理論體系的代表，其編寫也肩負(fù)著傳承與創(chuàng)新的艱巨任務(wù)，但不可否認(rèn)教材編寫需要捍衛(wèi)傳統(tǒng)的中醫(yī)特色。中醫(yī)學(xué)是在陰陽五行、精氣學(xué)說指導(dǎo)下形成的完善的理論體系，陰陽五行、精氣學(xué)說不僅屬于理論范疇，更應(yīng)貫穿于其診斷、辨證、治療等中醫(yī)實(shí)踐體系的各個(gè)環(huán)節(jié)，這才是其在中醫(yī)理論體系中坐擁無法撼動(dòng)地位的原因所在。陰陽理論不僅包含其性質(zhì)，五行理論也不僅僅包含木火土金水與五臟及形、竅、志、液、時(shí)的關(guān)系，更包含著陰陽之間互生互化互分互合互根互離的關(guān)系，以及五行間乃至臟腑間生克制化的動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系，其飽含著一種動(dòng)態(tài)演變態(tài)勢(shì)，并且構(gòu)架了人這個(gè)整體間以及人與自然界整體的橋梁[16]?，F(xiàn)今中醫(yī)診斷理論辨證體系仍應(yīng)將此思想貫穿其中，突出中醫(yī)的傳統(tǒng)思維，如此才能謹(jǐn)守中醫(yī)之本旨，真正做到傳承與創(chuàng)新。