王俊杰,魏凱峰

(南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，南京 210023)

葉天士醫(yī)案中多次使用了“劫胃水法”，這種獨(dú)特的方法在其他醫(yī)家之論中暫未見到，是葉天士脾胃理論的重要組成部分，惜先賢對其闡發(fā)較少，故不揣冒昧略陳管見。

“胃水”是指脾、胃、腸的寒濕、水飲之邪。“劫”字是葉氏描述某種剛燥藥物對陰液的耗損作用時(shí)常用的表達(dá)方式。“劫胃水法”的本質(zhì)是使用剛燥藥物，以迅雷風(fēng)烈之勢溫暖脾陽，劫奪盤踞脾胃腸的寒濕、水飲之邪，以治療脾陽損傷所致的種種病證。

“劫胃水”有多種表述，如葉天士現(xiàn)存醫(yī)案中的“劫腸胃之濕”或“劫胃水濕”等說法。分析現(xiàn)存明文表示使用了劫胃水法的葉案我們可以得知，此法主要治療脾陽下陷所致諸種疾病，其共同病機(jī)是寒濕之邪損傷脾陽而出現(xiàn)的諸種癥狀，如下血、腹瀉、肛門墜痛都是其主要癥狀。

1 劫胃水法源頭及應(yīng)用

1.1 源頭

有幾則葉案明文提到劫胃水法的來歷：“產(chǎn)后，宗王損庵劫胃水法，用理中湯。[1]805”“腸血腹脹便溏……考古人如羅謙甫、王損庵輩，用劫胃水法可效”[1]499，說明葉天士所用之劫胃水法亦有所師法。羅天益(1220～1290)字謙甫，元代醫(yī)家，師從李東垣、竇漢卿，著有《衛(wèi)生寶鑒》等。王損庵(約1552-1638年)即王肯堂，號損庵，明代醫(yī)家，著有《證治準(zhǔn)繩》等。然而在羅天益與王肯堂的著作中，尚未找到“劫胃水”的確切提法。故而筆者以目前所掌握的材料斷定，“劫胃水法”是由葉天士在前賢醫(yī)療實(shí)踐的基礎(chǔ)上提出來的，具有創(chuàng)新性的理論與治療方法。

1.2 應(yīng)用

葉天士應(yīng)用此法主要治療下血證。在其醫(yī)案中明確提到用劫胃水法。如在《葉天士醫(yī)學(xué)全書》“某陽虛”案，葉天士說“從謙甫先生法”治療腸血[1]185，“張官宰街”案治療陽氣陷、血下注[1]744，“產(chǎn)后宗王損庵”案[1]805、“俞陽虛”案治療腸紅洞瀉[1]185，“脈沉而遲”案治腸血[1]502。其他如“王六二”案，用此法治療肛墜痛[1]135其治療范圍較廣。

2 劫胃水法所對應(yīng)的主要證候及病機(jī)

“劫胃水”有多種表述，如王六二案中的“劫腸胃之濕”，或張官宰弄案中之“劫胃水濕”等。可以說劫胃水之“水”，即水濕，其性屬寒，易傷脾陽。

2.1 劫胃水法主治寒濕血證

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》提出，當(dāng)各種原因引起脈絡(luò)損傷或血液發(fā)生病變，就會(huì)導(dǎo)致出血而成為血證[2]619。傳統(tǒng)觀念中，出血癥狀多因于熱，先賢論之甚詳。如劉完素在《素問玄機(jī)原病式·熱類》中說：“血溢者上出也。心養(yǎng)于血，故熱甚則血有余而妄行。[3]18-19”“血泄，熱客下焦，而大小便血也。[3]19”《景岳全書·雜證謨·血證》謂：“火盛則逼血妄行”“血?jiǎng)又┗鹞舛盵4]342，但寒證亦可導(dǎo)致出血。唐容川在《血證論》中強(qiáng)調(diào)：“血癥宜涼者多，非謂血癥全不用熱藥也。[5]19”“寒證者，陽不攝陰，陰血因而走溢”[5]22，皆言及寒邪可以導(dǎo)致血證。然而見血證則投涼藥這種錯(cuò)誤的做法，即使在醫(yī)學(xué)昌明的今天也是常見現(xiàn)象。這是因?yàn)楹疂裱C在臨床中并不多見，而前賢論之亦不夠詳細(xì)的緣故。

寒濕下血證，正如吳鞠通在《溫病條辨》中論述的，是因?yàn)椤皾窬脗枴?、陽不攝陰所致。脾者血之統(tǒng)也，寒濕傷陽造成脾不統(tǒng)血，有可能導(dǎo)致人體下部出血或下血或痔血或婦女崩漏。葉天士認(rèn)為，“濕郁腸血，血注不已。[1]499”《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》中明確提出：“脾氣有升舉的特性，并與肌肉有密切關(guān)系，所以習(xí)慣上把下部和肌肉或皮下出血，如便血、尿血、崩漏及肌衄等稱為脾不統(tǒng)血，寓涵血隨氣陷而下逸出血的病機(jī)在內(nèi)。[6]114”另外，像肌衄、再生障礙性貧血、尿血等也有因?yàn)槠㈥柼撊醵斐蒣7]。且濕性重濁下趨，寒濕共同為患，則其所致之血證亦有下趨之勢，故下血、尿血、崩漏等癥狀更為多見。治療方面，血證從胃論治前賢亦已論及。《醫(yī)學(xué)入門·血》：“精氣血皆生于谷氣，胃氣一復(fù)，血自循軌”[8]146,強(qiáng)調(diào)了胃與下血的重要關(guān)系。脾胃虛寒所致之便血亦有用黃土湯者[9]232，然而黃土湯中有生地、阿膠、黃芩，或?yàn)殛幦嶂?，或?yàn)榭嗪?，并不適合濕郁腸胃的寒濕下血證。

寒濕之邪致病或水飲影響中焦脾胃皆應(yīng)對治寒濕,所用之方法則為暖脾陽以治寒濕?！睹級厶梅桨高x存·女科》長齋有年案:“議以仲景理中湯，血脫有益氣之治。[1]798”可見以理中湯治血證之手法原是師從張仲景?！杜R證指南醫(yī)案·腫脹》:“見血休治血，當(dāng)以病因傳變推求”[1]81正乃此意。理中湯的“血脫有益氣之治”，乃是應(yīng)用理中湯溫脾陽的功效，待脾的功能恢復(fù)而達(dá)到益氣之效果，后世用此方法治療月經(jīng)量多等癥狀療效頗佳[12]513。

2.2 劫胃水法之其他治療作用

只要是寒濕導(dǎo)致脾陽下陷所造成的病證，皆可用劫胃水法。如葉案中，有因寒濕導(dǎo)致肛門墜痛者，亦明文提出應(yīng)用此法?！秱摗返?96條：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸。[10]106”所言正是病人因胃虛有寒、停飲，故而出現(xiàn)喜唾的癥狀。另如386條：“寒多不用水者，理中丸主之”[10]104，乃是用治霍亂之法。吳鞠通對葉天士治療痔血的醫(yī)案進(jìn)行整理，從《臨證指南醫(yī)案·濕》張五四案[1]136中，提取出“術(shù)附姜苓湯”，治療“濕久傷陽，痿弱不振，肢體麻痹，痔瘡下血”[11]154，可見劫胃水法對應(yīng)病證范圍是較為廣泛的。

3 劫胃水法用藥規(guī)律

劫胃水法的用藥主要是剛燥之品如干姜、附子。有學(xué)者認(rèn)為該法與羅謙甫所擬之“平胃地榆散”有關(guān)，其組成為蒼術(shù)、升麻、熟附子、地榆、陳皮、厚樸、白術(shù)、干姜、茯苓、葛根、甘草、益智仁、人參、當(dāng)歸、神曲，并認(rèn)為此法是由附子理中湯或附子理中湯合平胃散組成[12]516。然而分析幾個(gè)明確提出“劫胃水法”的醫(yī)案，其用方其實(shí)是以附子理中湯為基礎(chǔ)加減而來。葉天士用藥向來精簡，用藥十幾味并不符合其一般手法。而治療寒濕傷脾陽而造成的下血、肛門墜脹等癥狀，核心用藥必是理中湯或附子理中湯。理中湯以剛燥之藥恢復(fù)脾陽則寒濕可除，除剛燥之姜、附，尚可據(jù)證加味。如有陽氣虛衰可加人參、炙草補(bǔ)益中氣，若胃濕嚴(yán)重加木瓜和胃化濕，若有氣滯而胃氣不和則合平胃散行氣和胃。總之抓住寒濕困脾之病機(jī)，則抓住了使用此法的關(guān)鍵。隨證應(yīng)用理中湯加減，則可解決相應(yīng)問題。

4 結(jié)語

劫胃水法并非僅是葉天士用來治療某個(gè)特殊病機(jī)的方法，還是其脾胃學(xué)說的重要組成部分，也是重要的理論創(chuàng)新。

胃之津液有虛實(shí)，在胃陰之實(shí)(或曰胃陰之過多)當(dāng)用劫胃水之法，而胃陰之虛則要用甘寒之品清補(bǔ)胃陰。葉天士指出：“陽土喜柔，偏惡剛燥……腑宜通即是補(bǔ)，甘濡潤，胃氣下行，則有效驗(yàn)”“理肺養(yǎng)胃，進(jìn)以甘寒”等[1]73。至于養(yǎng)陰諸法，則有甘涼濡潤法、甘緩益胃法、酸甘斂陰法、芳化醒胃法[13]。另如《溫?zé)嵴摗返谖鍡l：“若斑出熱不解者，胃津亡也，主以甘寒”[14]167；“舌絳而光亮，胃陰亡也，急用甘涼濡潤之品”[14]182。可以說，葉天士無論在外感病還是內(nèi)傷病的論治中都應(yīng)用了胃陰學(xué)說。

胃陽過亢則會(huì)用到寒涼之藥，若在氣分尚不離諸黃、石膏等寒涼藥。至于胃陽不足則不宜徑用剛烈之劫胃水法，因?yàn)椤瓣柾敛荒托翢帷盵1]73，故若用附子、干姜等剛藥，易“剛補(bǔ)不安”而傷及脾胃?！拔笇俑枺酝檠a(bǔ)”，應(yīng)遵循此原則治以辛通之品，如生姜、半夏、陳皮等。

葉天士治療脾陽虛之證，主要手法是用剛燥之藥，此尊《內(nèi)經(jīng)》“脾喜燥而惡濕”之論。

劫胃水法正是通過補(bǔ)脾陽以劫多余之胃陰，即扶陽以制陰之意。葉天士認(rèn)為“大凡脾陽，宜動(dòng)則運(yùn)，溫補(bǔ)極是，而守中及膩滯皆非”[1]74，此與張仲景《傷寒論》第386、396條用理中法遙相呼應(yīng)。然葉天士不直接將其稱為“補(bǔ)脾陽”法，蓋因濕邪彌漫，胃中泥淖影響脾陽才是致病之根本原因。劫胃水法只是以剛燥之藥運(yùn)脾陽，劫奪多余之水濕，為治本之法。

劫胃水法能夠治療因寒濕或水飲傷脾陽而致的下血、腹瀉等脾胃病，這是葉天士脾胃理論的重要組成部分及治療方法。討論此法對研究脾胃學(xué)說，尤其是其胃陰學(xué)說具有重要的理論和實(shí)踐價(jià)值。掌握這一方法，也將對中醫(yī)臨床治療脾胃病的臨床實(shí)踐有一定的指導(dǎo)作用?？梢哉f，劫胃水法是葉天士在前人理論和實(shí)踐的基礎(chǔ)上提出的新學(xué)說，為中醫(yī)脾胃學(xué)說開辟了新的理論分支和實(shí)踐方法，是對中醫(yī)學(xué)的重要貢獻(xiàn)。