林 翔 盧紅麗 林雪鳳 郭勝斌*

（福建省婦幼保健院，福建 福州 350001）

會(huì)陰切開術(shù)是產(chǎn)科常見手術(shù)之一，使用頻繁，指征寬松。據(jù)報(bào)道，會(huì)陰切開率高達(dá)90%以上，部分地區(qū)甚至達(dá)100%，初產(chǎn)婦尤甚[1]。既往研究表明，會(huì)陰切開術(shù)可預(yù)防會(huì)陰嚴(yán)重裂傷，為保護(hù)盆底和會(huì)陰組織，實(shí)施會(huì)陰切開以降低產(chǎn)后尿失禁和排便障礙的發(fā)生率，并盡早恢復(fù)產(chǎn)后性功能，然而目前很多研究對這些結(jié)果提出了質(zhì)疑[2-3]。此外，會(huì)陰切開傷口較自然裂傷更容易修補(bǔ)。部分學(xué)者認(rèn)為會(huì)切開術(shù)使胎兒娩出通道增寬，利于縮短第二產(chǎn)程，故可降低胎兒產(chǎn)道內(nèi)窒息、頭顱損傷及顱內(nèi)出血的發(fā)生率[4]。然而，近期研究表明，會(huì)陰切開術(shù)后，產(chǎn)后出血、感染、血腫以及會(huì)陰疼痛、水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高。此外，產(chǎn)后尿失禁、排便異常、瘺道形成、子宮內(nèi)膜傷口異位等并發(fā)癥發(fā)生率升高，限制性會(huì)陰切開更為臨床接受[5-9]。

隨著我國二胎政策放開，瘢痕子宮患者日益增多，瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩的患者也越來越多，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩的患者應(yīng)常規(guī)會(huì)陰切開，以縮短第二產(chǎn)程，降低子宮破裂的發(fā)生率。然而臨床實(shí)踐未證實(shí)常規(guī)會(huì)陰側(cè)切的上述益處，相反，可能增加產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥，甚至影響性生活。

1 材料與方法

1.1 研究對象：納入2015年1～12月160例在福建省婦幼保健院陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮患者，排除有妊娠合并癥、并發(fā)癥、難產(chǎn)史等患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各80例。實(shí)驗(yàn)組年齡25～39歲，孕周34～41周，新生兒平均出生體質(zhì)量（3050±485）g。對照組年齡25～32歲，孕周34～41周，新生兒平均出生體質(zhì)量（3105±513）g。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周及新生兒出生體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得福建省婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有孕婦簽署知情同意書。

1.2 研究方法：兩組均由筆者同組助產(chǎn)士接產(chǎn)，接產(chǎn)時(shí)對母兒情況進(jìn)行充分評(píng)估，對實(shí)驗(yàn)組行限制性會(huì)陰切開，對照組行常規(guī)會(huì)陰側(cè)切（按原來評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行）。比較兩組會(huì)陰切開、會(huì)陰完整、會(huì)陰裂傷、會(huì)陰感染、會(huì)陰嚴(yán)重疼痛、產(chǎn)程情況、產(chǎn)后尿潴留、產(chǎn)后出血、新生兒圍生結(jié)局等指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦住院時(shí)間。

1.3 數(shù)據(jù)處理：采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)婦會(huì)陰情況比較：實(shí)驗(yàn)組有18例（22.5%）產(chǎn)婦進(jìn)行了會(huì)陰側(cè)切，其指征包括①會(huì)陰過緊；②胎兒過大；③母兒有病理情況急需結(jié)束分娩等。對照組會(huì)陰側(cè)切73例（91.25%），兩組的會(huì)陰側(cè)切率有顯著性差異（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組和對照組會(huì)陰完整的例數(shù)分別為25例（31.25%）和7例（8.75%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組比對照組有更多的Ⅰ、Ⅱ度裂傷，Ⅰ度裂傷多局限于處女膜緣或陰道入口黏膜，少數(shù)延長至?xí)庴w皮膚和黏膜。兩組均無會(huì)陰Ⅲ度裂傷及會(huì)陰感染。對照組產(chǎn)婦嚴(yán)重會(huì)陰疼痛的發(fā)生率為18.75%（15/80），表現(xiàn)為不敢坐起，行走或如廁時(shí)伴隨劇烈的疼痛、出汗現(xiàn)象，高于實(shí)驗(yàn)組的6.25%（5/80），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），產(chǎn)后尿潴留實(shí)驗(yàn)組為2.5%（2/80）少于對照組的13.75%（11/80），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 產(chǎn)程情況和母兒圍生結(jié)局的比較：兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程時(shí)間相近，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組產(chǎn)后出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦住院天數(shù)略少于對照組[（3.09±0.78）vs（3.56±0.89）]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組和對照組新生兒出生時(shí)Apgar評(píng)分為（9.5±0.8）vs（9.3±0.7）（P=0.275）；兩組均無新生兒窒息。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，在瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦中，實(shí)驗(yàn)組會(huì)陰側(cè)切率為22.5%（18/80），低于對照組的91.25%（73/80），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組會(huì)陰完整率顯著高于對照組（31.25% vs 8.75%，P＜0.05），兩組均未出現(xiàn)會(huì)陰Ⅲ度裂傷及感染。實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦嚴(yán)重會(huì)陰疼痛的發(fā)生率低于對照組（6.25% vs 18.75%，P＜0.05），而產(chǎn)后尿潴留和產(chǎn)后出血發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。研究提示，限制性會(huì)陰切開可顯著降低會(huì)陰側(cè)切率，降低會(huì)陰損傷程度，減少嚴(yán)重會(huì)陰疼痛和尿潴留、產(chǎn)后出血的發(fā)生。

瘢痕子宮女性再次妊娠分娩發(fā)生子宮破裂等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，故多數(shù)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，實(shí)際上部分瘢痕子宮孕婦要求陰道試產(chǎn)，而其風(fēng)險(xiǎn)主要是瘢痕區(qū)域破裂。目前國內(nèi)對瘢痕子宮孕婦陰道試產(chǎn)時(shí)進(jìn)行常規(guī)會(huì)陰切開，以避免會(huì)陰Ⅲ度裂傷。而部分研究則表明會(huì)陰切開，尤其是正中切開，與會(huì)陰Ⅲ度裂傷顯著相關(guān)。因此是否對瘢痕子宮陰道試產(chǎn)孕婦進(jìn)行常規(guī)會(huì)陰切開仍需研究。在本組研究中，實(shí)驗(yàn)組的會(huì)陰側(cè)切率僅22.5%，遠(yuǎn)低于對照組的91.25%（P＜0.05），其會(huì)陰完整率為31.25%，高于對照組的8.75%（P＜0.05），兩組產(chǎn)婦均未發(fā)生Ⅲ度會(huì)陰裂傷。實(shí)驗(yàn)組Ⅰ度裂傷34例（42.5%），高于對照組6例（7.5%），Ⅰ度裂傷多局限于處女膜緣或陰道入口黏膜，少數(shù)延長至?xí)庴w皮膚和黏膜。實(shí)驗(yàn)組Ⅱ度裂傷顯著少于對照組（21例vs 67例，P＜0.05），這是由于會(huì)陰側(cè)切是肌肉全層的切開，相當(dāng)于深Ⅱ度的裂傷。因此研究提示，充分評(píng)估后實(shí)施限制性會(huì)陰切開，可降低會(huì)陰損傷程度，但不增加Ⅲ度裂傷的風(fēng)險(xiǎn)。瘢痕子宮陰道分娩是縮短第二產(chǎn)程的手術(shù)指征之一，以便胎兒更快通過陰道，縮短產(chǎn)程時(shí)間，減少盆底肌對胎頭的壓迫，預(yù)防胎兒窒息和顱內(nèi)出血。而本研究中，兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間無顯著差異，新生兒均未發(fā)生窒息，提示對瘢痕子宮陰道分娩的孕婦進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切與縮短第二產(chǎn)程、降低新生窒息的發(fā)生無明顯相關(guān)性。

會(huì)陰切開常導(dǎo)致較嚴(yán)重的產(chǎn)后會(huì)陰疼痛，表現(xiàn)為疼痛難忍、坐臥不安、睡眠受到很大干擾；因懼怕傷口疼痛而不敢排尿者占83.8%，進(jìn)一步導(dǎo)致產(chǎn)后尿潴留。本研究對照組15例產(chǎn)婦出現(xiàn)嚴(yán)重的會(huì)陰疼痛，明顯高于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.05）；11例出現(xiàn)尿潴留，高于對照組（P＜0.05）。研究表明應(yīng)用雙側(cè)會(huì)陰阻滯麻醉可有效降低產(chǎn)后會(huì)陰疼痛，然而是否常規(guī)應(yīng)用需要進(jìn)一步研究。本研究中，實(shí)驗(yàn)組有較多會(huì)陰完整病例，及較少的會(huì)陰Ⅱ度裂傷病例，但未證實(shí)限制性會(huì)陰切開可降低住院時(shí)間，可能與樣本量較少有關(guān)。

4 結(jié) 論

綜上所述，在瘢痕子宮陰道分娩過程中應(yīng)用限制性會(huì)陰切開可明顯降低會(huì)陰側(cè)切率，減少會(huì)陰的損傷程度，但不增加會(huì)陰嚴(yán)重裂傷的風(fēng)險(xiǎn)，不延長第二產(chǎn)程，不增加新生兒窒息的發(fā)病率；產(chǎn)婦產(chǎn)后較少發(fā)生嚴(yán)重會(huì)陰疼痛和尿潴留。