林寅生 陳川聰 謝智明 余 兵

（福建省漳州市第三醫(yī)院泌尿外科，福建 漳州 363000）

近年來，隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展，經(jīng)尿道輸尿管鏡手術已被廣泛應用于上尿路疾病的診療，尤其是輸尿管結(jié)石的治療，幾乎取代了傳統(tǒng)的開放性手術，其優(yōu)點是創(chuàng)傷小、手術時間短、術后恢復快等，但經(jīng)尿道輸尿管鏡手術也存在一定的危險，如果手術者的操作經(jīng)驗不足、操作粗暴不當以及病變輸尿管炎癥水腫、遠端輸尿管扭曲、狹窄等原因?qū)е率中g進鏡困難，往往容易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。我院2011年7月至2015年9月，在1324例經(jīng)尿道輸尿管鏡手術患者中，發(fā)生并發(fā)癥112例，現(xiàn)將我院經(jīng)尿道輸尿管鏡手術并發(fā)癥的發(fā)生情況及處理措施體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組1324例，男746例，女578例；年齡16～75歲，平均46歲；雙側(cè)輸尿管結(jié)石13例，單側(cè)1311例（其中左側(cè)567例，右側(cè)744例）。結(jié)石位于輸尿管上段11例（其中女性8例，男性3例），中段589例，下段724例，其中單側(cè)輸尿管多發(fā)性結(jié)石15例，結(jié)石長徑0.6～2.5 cm。所有患側(cè)腎臟均有不同程度積水，術前均有彩超和（或）CT確診。

1.2 方法

1.2.1 術前準備：對輸尿管結(jié)石合并有高熱寒戰(zhàn)、尿路感染，尤其尿液中白細胞數(shù)明顯升高的患者首先給予有效的抗菌藥物進行治療，對抗感染治療后發(fā)熱持續(xù)不退的患者先予留置輸尿管內(nèi)支架管或經(jīng)皮腎造瘺，二期再碎石取石。

1.2.2 手術方法：采用腰麻或靜脈全麻，取膀胱截石位，采用德國狼牌8/9.8或6/7.5硬性輸尿管鏡，國產(chǎn)捷邁灌注泵，瑞士EMS第四代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石機和碎石手柄或美國科醫(yī)人60 W鈥激光治療機。直視下將輸尿管硬鏡經(jīng)尿道插入膀胱，觀察兩側(cè)輸尿管開口，向患側(cè)輸尿管開口插入斑馬導絲或F3輸尿管導管，通過液體灌注泵或筋膜擴張器擴張輸尿管口后采用旋轉(zhuǎn)套入法或下壓上挑法進入輸尿管內(nèi)，沿斑馬導絲或輸尿管導管緩慢進鏡，在保證視野清晰的情況下，盡量調(diào)小或暫時關閉灌注液，保證腎盂內(nèi)低壓，觀察遠端輸尿管有無扭曲、狹窄、息肉等情況，見到結(jié)石后，對輸尿管中、下段結(jié)石或體積較大的結(jié)石采用EMS氣壓彈道碎石，而對輸尿管上段結(jié)石或體積較小結(jié)石先用萊凱套石網(wǎng)籃套住結(jié)石，再用鈥激光碎石取石；對結(jié)石合并息肉，在不影響碎石情況下不予處理；對結(jié)石合并遠端輸尿管狹窄，先將導絲插過狹窄部位，換用WOLF6/7.5硬性輸尿管鏡，通過輸尿管鏡體直接擴張，如無法通過狹窄部位，則留置F5雙J管2～3周再二期碎石；碎石后較大碎石塊采用取石鉗鉗夾出或萊凱套石網(wǎng)籃取石，常規(guī)留置F5或F7雙J管3～4周。術后留置導尿3～4 d，常規(guī)靜脈滴注抗生素3 d，出院前常規(guī)行KUB了解雙J管的位置情況。

2 結(jié) 果

本組1324例輸尿管鏡碎石術，共發(fā)生并發(fā)癥112例，發(fā)生率8.46%，其中輸尿管黏膜撕脫2例，輸尿管穿孔8 例，輸尿管黏膜下假道及損傷25例（其中黏膜下假道13例），結(jié)石移位16例，術后嚴重血尿14 例，腎周積液1例，腎破裂1例，發(fā)熱（體溫＞38 ℃）18例，腰部酸痛27例。輸尿管黏膜撕脫2例，均合并有輸尿管狹窄，經(jīng)鏡體直接擴張后上鏡，其中1例退鏡過程中因經(jīng)驗不足，導絲滑出導致丟失輸尿管正道后急診行腎造瘺，術后2周經(jīng)腎造瘺管順行造影顯示輸尿管通道連續(xù)，無對比劑外溢，經(jīng)腎造瘺通道順行置入斑馬導絲達膀胱內(nèi)，順行留置5F雙J管3個月，1例直接逆行留置5F雙J管3個月。輸尿管穿孔8例，全部順利放入導絲到正道，成功留置雙J管8周后愈合。輸尿管黏膜下假道及損傷25例，其中24例通過插入斑馬導絲或超滑導絲到輸尿管正道后成功留置雙J管6周后痊愈，1例輸尿管口黏膜下假道因迷失輸尿管正道后放棄手術。結(jié)石上移和殘留16例，均上移至腎盂內(nèi)，予留置雙J后配合體外沖擊波碎石或改行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術。嚴重血尿14例，經(jīng)止血、持續(xù)膀胱沖洗、預防感染及臥床休息等治療后血尿緩解，無不良后遺癥。嚴重腎周積液1例，于術后4周復診時發(fā)現(xiàn)，于彩超定位下經(jīng)皮穿刺引流后治愈。腎破裂1例，該病患為患側(cè)重復腎輸尿管畸形，重復輸尿管下段均有結(jié)石，重復腎均中度積水，術后患側(cè)腰痛劇烈，且腰部局部隆起，急查雙腎CT確診重復腎下半腎破裂出血、腎周血腫，經(jīng)絕對臥床休息、止血、預防感染等治療后痊愈。發(fā)熱18例經(jīng)正確、合理的使用抗生素及對癥處理后，炎癥控制，發(fā)熱消退。腰部酸痛27例，其中2例術后復查KUB發(fā)現(xiàn)雙J管腎端回縮未置入腎盂內(nèi)，予重新留置雙J管，其余復查KUB雙J管位置正常，經(jīng)解痙對癥治療后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

經(jīng)尿道輸尿管鏡手術由于操作簡便、學習曲線短、上手快等特點，故在處理輸尿管結(jié)石時已被認為是首選的治療方法。但是由于手術者的操作經(jīng)驗、輸尿管的炎性病變以及輸尿管行程長、管腔內(nèi)徑細、生理性狹窄多等解剖因素，非常容易出現(xiàn)并發(fā)癥，Schuster等[1]認為輸尿管鏡碎石術并發(fā)癥的發(fā)生與操作者的經(jīng)驗有關。目前多數(shù)學者認為經(jīng)輸尿管鏡手術并發(fā)癥發(fā)生的主要原因包括：視野不清盲目進鏡、強行進退鏡、操作粗暴、鏡體擺動過大、麻醉不全等[2]。

3.1 輸尿管黏膜撕脫：輸尿管黏膜撕脫傷是經(jīng)尿道輸尿管鏡手術最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生于進、退鏡有較大阻力且管腔視野不清晰的情況下強行進退鏡，一旦發(fā)生，處理不當，可造成患側(cè)腎切除的嚴重后果；本組2例輸尿管黏膜撕脫均發(fā)生于術后退鏡過程中有“抱鏡感”，強行退鏡所致。因此輸尿管鏡手術操作時要時刻注意觀察監(jiān)視器，注意保持輸尿管腔始終位于視野中間；一旦發(fā)現(xiàn)黏膜撕脫，不可再進退鏡，應在保證腎臟功能的基礎上盡快恢復腎、輸尿管、膀胱的連續(xù)性。王永傳、夏術階等[3]認為黏膜撕脫＜3 cm者可先試行保守治療，留置雙J管4～8周；黏膜撕脫＞3 cm需改開放手術恢復上尿路通路的連續(xù)性。本組輸尿管黏膜撕脫2例，均＜3 cm，1例先行腎造瘺，2周后經(jīng)腎造瘺通道順行置入雙J管，1例直接逆行留置雙J管，均于3個月后拔管，未出現(xiàn)輸尿管狹窄、腎積水、腎萎縮等嚴重后果。

3.2 輸尿管穿孔：輸尿管穿孔是經(jīng)尿道輸尿管鏡手術較為常見的并發(fā)癥，常發(fā)生于結(jié)石嵌頓處的遠端輸尿管扭曲成角或結(jié)石息肉包裹盲目碎石，輸尿管導管過硬強行插管或?qū)Ыz過硬造成腎盂或輸尿管穿孔。因此輸尿管鏡手術操作時動作要輕柔，切忌粗暴，要耐心仔細調(diào)整角度，始終保持在導絲或?qū)Ч艿囊龑逻M鏡，始終保持輸尿管管腔位于視野中間，碎石過程中要視野清楚，不可盲目碎石。輸尿管穿孔一旦發(fā)生，只要手術中及時發(fā)現(xiàn)，一般不會引起嚴重后果，處理方法一般常規(guī)留置輸尿管內(nèi)支架管引流4周，如果輸尿管穿孔較大或內(nèi)支架管留置失敗，要及時行手術修補及置管，避免術后出現(xiàn)尿外滲、腎周或腹膜后感染[4]。本組輸尿管穿孔8例，均予留置雙J管引流，全部治愈，未出現(xiàn)尿外滲、腹膜后感染等后果。

3.3 輸尿管黏膜下假道及損傷：輸尿管黏膜下假道及損傷是經(jīng)尿道輸尿管鏡手術最常見的并發(fā)癥，常發(fā)生于輸尿管開口、輸尿管針孔樣狹窄及結(jié)石遠端0.5～1 cm處。正常輸尿管膀胱壁內(nèi)段與下段輸尿管有一定的角度，如果二者角度過大，或者輸尿管壁內(nèi)段有結(jié)石嵌頓，或者輸尿管膀胱壁內(nèi)段走行方向與尿道角度過大，又或者前列腺中葉明顯增生突入膀胱推移輸尿管口等情況下，強行逆行插管時容易出現(xiàn)導管或?qū)Ыz進入輸尿管黏膜下形成假道甚至通道丟失。如果發(fā)現(xiàn)通道丟失，此時應緩慢退鏡至正常黏膜處，然后循著正常黏膜并保持一定的灌注水壓，用導絲試探找到正常通道，找到輸尿管正道后可留置安全導絲，在視野清晰的情況下可繼續(xù)碎石，術中留置輸尿管內(nèi)支架管6-8周。本組輸尿管黏膜下假道及損傷25例，其中24例通過插入導絲到輸尿管正道后成功留置雙J管6周后假道痊愈，1例輸尿管口黏膜下假道因丟失輸尿管正道后放棄手術。

3.4 結(jié)石移位和殘留：多見于輸尿管上段結(jié)石，發(fā)生率為30%～60%[5]，與導絲插入過深、灌注水壓過高、碎石撞擊、進鏡緩慢、結(jié)石體積小等有關。輸尿管鏡進入輸尿管后盡量保持低壓灌注，保持視野清楚，且導絲不宜插入過深，一般不超過鏡鞘3 cm，并將患者體位改為頭高腳低，見到結(jié)石后可用套石網(wǎng)籃套住結(jié)石或于結(jié)石近端套石網(wǎng)籃固定防止結(jié)石上移，然后用200 μm的鈥激光光纖自結(jié)石邊緣“蟲噬樣”碎石[6]。本組結(jié)石上移和殘留16例，均上移至腎盂內(nèi)，予留置雙J后配合體外沖擊波碎石或改行微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術。

3.5 嚴重血尿：經(jīng)尿道輸尿管鏡手術后大多數(shù)患者會出現(xiàn)肉眼血尿，大多由于手術操作過程中損傷輸尿管黏膜導致輸尿管裂傷，或結(jié)石息肉包裹鉗夾息肉，或術后活動頻繁，內(nèi)支架管與輸尿管及膀胱黏膜摩擦刺激出血，或輸尿管梗阻突然解除后，腎盂內(nèi)壓力驟降，有可能造成腎小球濾過膜出血[7]等。多數(shù)患者術后尿液呈淡紅色，囑患者多飲水及臥床休息，一般2～3 d可自行緩解，如果出現(xiàn)嚴重血尿、血凝塊及排尿困難，需要絕對臥床休息，同時應用止血藥、抗感染及持續(xù)膀胱沖洗，一般均可緩解，如果1周后仍不能緩解，可提前拔除輸尿管內(nèi)支架管。本組嚴重血尿14例，經(jīng)止血、持續(xù)膀胱沖洗、預防感染及臥床休息等治療后血尿緩解，無不良后遺癥。

3.6 腎臟損傷：輸尿管鏡手術操作過程中，當腎盂內(nèi)壓力突然明顯升高時，容易引起腎小管反流，從而導致灌注液體經(jīng)腎間質(zhì)滲出形成腎周積液或腎周圍炎；而如果術前存在腎實質(zhì)變薄或其他病理性改變時，術中腎盂內(nèi)壓力過高，有時會導致腎實質(zhì)破裂形成腎周血腫[3]。本組2例患者術前分別有輕、中度積水，術中腎盂內(nèi)壓力過高可能是導致腎周積液、患腎破裂的原因。腎周積液患者于彩超引導下行經(jīng)皮穿刺引流后緩解，腎破裂患者經(jīng)絕對臥床休息、止血、預防感染等治療后腎周血腫吸收，痊愈出院。

3.7 術后發(fā)熱：常發(fā)生于手術前合并有尿路感染、發(fā)熱，沒有經(jīng)有效抗感染治療，或感染性結(jié)石碎石后細菌及毒素釋放，術中灌注水壓過高，導致細菌及毒素吸收，術后出現(xiàn)發(fā)熱，甚至膿毒血癥。此外，如果手術中沒有嚴格遵守無菌操作規(guī)范，或術后內(nèi)支架管反流、引流不暢等也可引起手術后發(fā)熱。而對于術前合并有發(fā)熱或感染性結(jié)石患者，術中可給予靜脈推注地塞米松，減輕術后炎性反應及致熱源刺激，同時在保證視野清晰的情況下盡量調(diào)低灌注水壓，減少致熱源吸收，可有效防止手術后發(fā)熱的發(fā)生。本組18例術后發(fā)熱患者經(jīng)合理的使用抗生素及對癥處理，其中2例拔除內(nèi)支架管后，炎癥控制，發(fā)熱消退，無感染性休克發(fā)生。

3.8 腰部酸痛：常與術中腎盂內(nèi)壓力過高導致腎小管反流形成腎周積液或腎周圍炎，術后雙J管刺激導致輸尿管痙攣，以及雙J管引流不暢等有關。本組術后腰部酸痛27例，其中3例術后復查KUB發(fā)現(xiàn)雙J管腎端回縮未置入腎盂內(nèi)，予重新留置雙J管后癥狀緩解，其余復查KUB雙J管位置正常，經(jīng)解痙止痛對癥治療后好轉(zhuǎn)。

總之，預防和減少輸尿管鏡手術并發(fā)癥發(fā)生的關鍵在于熟練的輸尿管鏡手術操作技巧、嚴格的掌握手術適應證、正確處理手術中遇到的困難情況以及對輸尿管鏡手術并發(fā)癥的深刻認知。Schuster等[1]認為手術者經(jīng)驗不足與術后早期并發(fā)癥增加明顯相關，因此要特別加強對初學者的術前操作培訓，熟練掌握輸尿管鏡手術操作技巧，同時加強手術中的指導，警惕和防止輸尿管鏡手術并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] Schuster TG,Hollenbeck BK,Faerber GJ,et al.Complications of ureteroscopy:analysis of predictive factors[J].J Urol,2001,166(2):538-540.

[2] 李遜,曾國華,陳文忠,等.輸尿管鏡術嚴重并發(fā)癥原因分析及處理體會[J].中華泌尿外科雜志,2004,25(6):431-432.

[3] 王永傳,夏術階,孫曉文,等.逆行輸尿管鏡手術常見并發(fā)癥及防治策略[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2011,16(1):18-20.

[4] 潘兆君,黃偉佳,黃興成,等.硬性輸尿管鏡術中入鏡困難的處理[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2006,6(3):223-224.

[5] 郭應祿.腔內(nèi)泌尿外科學[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1995:175-176.

[6] 王大偉,魯軍,夏術階,等.輸尿管鏡鈥激光碎石治療肉芽包裹輸尿管結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(2)2:91-93.

[7] 舒向暉,龔百生,鄒建華,等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術并發(fā)癥分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2009,14(1):47-49.