云南省曲靖市第一人民醫(yī)院，云南 曲靖 655000

石淋是以小便排出沙石, 或排尿時突然中斷, 尿道窘迫疼痛, 或腰部酸痛難忍為主要癥狀的疾病[1]。發(fā)作時可見腰腹絞痛，痛及前陰，面色蒼白，冷汗，惡心嘔吐?？砂橛邪l(fā)熱惡寒，小便澀痛頻急，或有排尿中斷。肉眼可見血尿，或小便有沙石排出。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“泌尿系結(jié)石” , 主要是指腎、輸尿管、膀胱和尿道的結(jié)石, 是泌尿系常見疾病之一[2]，各個年齡段的人群均可發(fā)病。

云南省曲靖市著名中醫(yī)專家徐懷志從事中醫(yī)臨床40余年, 在治療呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等疾病及疑難雜癥方面有豐富的經(jīng)驗(yàn), 筆者跟隨徐懷志專家侍診, 受益匪淺, 就其在中醫(yī)治療石淋和其創(chuàng)制的益氣排石湯治療石淋方面的臨床經(jīng)驗(yàn)淺述如下，以饗同道。

1 腎虛為本，濕熱為標(biāo)

石淋多因先天稟賦不足或久病耗傷腎陽，腎陽虧虛，腎與膀胱氣化不利；或反復(fù)感受濕熱之邪，濕熱內(nèi)蘊(yùn)；或飲食不節(jié)，過食辛熱肥甘厚味，濕熱內(nèi)生，致煎熬尿液成石?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。《諸病源候論·諸淋病候》云：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！薄锻馀_秘要》道：“石淋者，淋而出石也，腎主水，水結(jié)則化石，故客砂石，腎虛為熱所乘，熱則成淋，其病之狀，小便則莖里痛，溺不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，砂從小便而出，甚者澀痛，令悶絕?！薄夺t(yī)宗金鑒》云：“濕熱蓄久石淋成，溲如沙石莖中疼”。又云：“石淋猶如堿結(jié)鐺,是因濕熱煉膀胱”。腎與膀胱相表里，腎的氣化功能，對體內(nèi)津液的輸布和排泄起著重要的調(diào)節(jié)作用。肺主通調(diào)水道，脾主運(yùn)化水液，腎主水，腎與膀胱相表里，三焦為“決瀆之官、中瀆之腑”。腎陽虧虛，腎的氣化功能失職，可致肺、脾、腎、三焦調(diào)節(jié)水液運(yùn)行的功能失司，水液代謝出現(xiàn)障礙。石淋的病位在腎和膀胱，主要病機(jī)為腎陽虧虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利，開闔失司。“腎陽不足”、“濕熱內(nèi)蘊(yùn)”是石淋的主要病因，腎虛為本，濕熱為標(biāo)。石淋可產(chǎn)生一系列伴隨癥狀，結(jié)石阻塞，氣機(jī)阻滯，可引起腰腹部絞痛，甚至惡心嘔吐；熱灼血絡(luò)，迫血妄行，可引起尿血；濕熱相合，下注膀胱，膀胱氣化失司，可致尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀[3]。

徐老認(rèn)為本病的病因病機(jī)主要為腎陽虧虛，調(diào)節(jié)水液運(yùn)行的功能失司，且膀胱濕熱日久，煎熬水液，尿中雜質(zhì)聚成砂石。病理表現(xiàn)為運(yùn)化無力，下焦?jié)駸?，氣滯血瘀。人體水液的正常代謝賴肺之宣發(fā)肅降通調(diào)水道、脾胃之升清降濁功能運(yùn)化水液、三焦之氣化功能調(diào)節(jié)水液氣化運(yùn)行的通道，互相協(xié)作，共同完成。相關(guān)任何臟腑功能異常均可導(dǎo)致水液代謝的異常，從而導(dǎo)致本病的發(fā)生。因此石淋常為多種病因綜合、長期作用所致，涉及肺、脾、腎、三焦等，臨床上常表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜、寒熱錯雜之證。

且腎陽虧虛，無力推動水液運(yùn)行，可致水濕內(nèi)停，繼而導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，甚至血瘀內(nèi)停；而氣滯水停、瘀血凝結(jié)又可造成結(jié)石不斷增大，形成惡性循環(huán)。所以在治療石淋的過程中，在針對疾病本質(zhì)治療的同時，適時辨證，配合運(yùn)用行氣活血法，對提高療效具有重要意義。

2 治則治法

徐老根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，分析石淋的病因病機(jī)，認(rèn)為在石淋眾多復(fù)雜的形成機(jī)制中，氣虛是重要的一個原因?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。正氣充盛，腎的氣化功能和開闔功能健運(yùn)，能有效調(diào)節(jié)體內(nèi)水液的潴留、分布與排泄，肺主通調(diào)水道、脾主運(yùn)化水液、三焦“決瀆”的功能健運(yùn)，就不會有結(jié)石產(chǎn)生。提出了益氣溫陽，清熱利濕，行氣活血的治療原則，并創(chuàng)制益氣排石湯，加減運(yùn)用治療石淋。

益氣排石湯藥物組成：黃芪30g，太子參30g，懷牛膝30g，薏苡仁30g，黃柏10g，瞿麥20g，茯苓30g，豬苓15g，金錢草30g，滑石30g，白茅根30g，川楝子15g，獨(dú)活12g，雞內(nèi)金20g，焦山楂30g。方中懷牛膝活血散瘀，祛濕利水，且引諸藥下行，合全方之力蕩滌結(jié)石，又治淋病尿血。薏苡仁健脾滲濕。黃柏清熱燥濕，歸腎、膀胱、大腸經(jīng)；瞿麥清熱利水，破血通經(jīng)，入心、腎、小腸、膀胱經(jīng)。二者相合，功善清利下焦?jié)駸?。金錢草清利濕熱，通淋消腫，歸肝、膽、腎、膀胱經(jīng)；海金沙清利濕熱，通淋止痛，歸膀胱、小腸經(jīng)，用于熱淋，石淋，血淋，膏淋，尿道澀痛。二者相須為用，使藥力直達(dá)病所。茯苓、豬苓滲濕利水；滑石清熱利濕，利水通淋，三藥相配，既能分捎水氣，又可疏泄熱邪，使水熱不致互結(jié)。白茅根涼血止血，清熱利尿，歸肺、胃、膀胱經(jīng)。川楝子行氣止痛，使郁滯之氣機(jī)暢通，即可緩解氣機(jī)阻滯引起的疼痛，又有利于結(jié)石排出。獨(dú)活歸肝、腎、膀胱經(jīng)，引藥直達(dá)病所。因滲利之品易傷陰液，久用易致氣陰耗傷，故用黃芪、太子參鼓動正氣，即可推動結(jié)石排出，又可防止氣陰耗傷。雞內(nèi)金通淋化石，焦山楂消食健胃，防諸藥礙胃。本方組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精當(dāng)，滲利而不易傷陰，通淋而不易耗氣。

由于患者臟腑盛衰各有不同，徐老認(rèn)為，臨床上要注意氣、瘀、痰、濕等病理因素的影響，標(biāo)本兼顧，才能取得較好的療效。臨證時詳細(xì)辨查患者肺脾腎、三焦等臟腑的功能狀況，根據(jù)各自不同的情況，在益氣排石湯的基礎(chǔ)上分別佐以理氣、化瘀、祛痰、利濕等法。氣滯者可加小茴香、青皮、延胡索、木香、枳殼、烏藥等行氣止痛；血瘀者可加川芎、丹參、赤芍、姜黃、莪術(shù)等活血化瘀，瘀滯重者可加水蛭、地龍化瘀通絡(luò)；痰阻者加陳皮、半夏、蒼術(shù)、厚樸等燥濕化痰；濕重者重用金錢草，加車前子、石韋等清熱利濕。

石淋引起的疼痛，是由于結(jié)石嵌在腎、輸尿管或膀胱某一部分，結(jié)石移動而引起尿管痙攣所致, 此時不可妄用利尿通淋之品, 越用通利之品, 結(jié)石對平滑肌刺激越大,則加重疼痛。中醫(yī)認(rèn)為，通則不痛,氣血調(diào)和；痛則不通, 氣血瘀滯。尿路結(jié)石疼痛, 歸根到底是氣血不通所致。根據(jù)“郁結(jié)者解之, 瘀積者行之”的原則采用理氣活血止痛法能使痙攣的平滑肌迅速而又持續(xù)的舒張, 這樣可迅速達(dá)到止痛效果, 同時有利于結(jié)石的排出[4]。

3 病案舉例

患者劉某，男，56歲。訴自3年前開始出現(xiàn)左側(cè)腰部疼痛，有時疼痛向左下腹放射，時有尿頻尿急，排尿稍無力。3年前在我院就診，行B超和CT檢查，診斷為“左腎結(jié)石”、“左側(cè)輸尿管下段結(jié)石”。行體外震波碎石兩次，2017年9月復(fù)查B超示左腎多發(fā)性結(jié)石，左側(cè)輸尿管未見結(jié)石。2018年2月23日，患者再次出現(xiàn)左側(cè)腰部劇烈疼痛，伴尿頻尿急，至我院急診科行B超檢查示：左腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，可見多發(fā)性結(jié)石，大小不等，左輸尿管上段擴(kuò)張，內(nèi)徑1.1-1.4 cm。右腎未見明顯異常。血常規(guī)正常，尿常規(guī)示：pH5.0，尿蛋白(+)，RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝92.53 μmol/L，尿素氮 7.62 mmol/L， 尿酸442 μmol/L，肝功能、電解質(zhì)無異常。予抗炎、止痛等治療后癥狀逐漸減輕。2月25日，患者至徐老門診就診，就診時感左側(cè)腰部隱痛，輕度尿頻尿急，無肉眼血尿，排尿不盡感。形體稍胖，面色稍暗，行動自如，舌質(zhì)暗紅, 苔薄黃, 脈弦滑。診斷：石淋，辨證為腎氣虧虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)。治以益氣溫陽，清熱利濕，佐以行氣活血。處方：黃芪30 g，太子參30 g，懷牛膝30 g，薏苡仁30 g，黃柏10 g，瞿麥20 g，茯苓30 g，豬苓15 g，金錢草30 g，滑石30 g，白茅根30 g，川楝子15 g，獨(dú)活12 g，雞內(nèi)金20g，焦山楂30g，烏藥15 g，石葦30 g，冬葵子15 g，王不留行15 g。5劑，水煎服, 兩日1劑。3月8日，患者復(fù)診，自述疼痛已消失, 偶有尿頻尿急和排尿不盡感。舌質(zhì)暗紅, 苔薄白, 脈弦。守原方再服3劑，水煎服, 兩日1劑。3月15日，患者第三次就診，訴服藥期間排出小結(jié)石兩枚，無腰痛，無尿頻尿急，排尿通暢。舌質(zhì)稍暗紅, 苔薄白, 脈弦。守原方去烏藥，加補(bǔ)骨脂15 g，再服6劑，水煎服, 兩日1劑。3月26日，患者第四次就診，訴服藥期間排出結(jié)石4枚，無特殊不適。守3月15日方再服5劑，水煎服, 兩日1劑。4月5日，患者第五次就診，訴3月30日排出結(jié)石1枚，其后無結(jié)石排出。囑復(fù)查B超，結(jié)果示：雙腎、輸尿管、膀胱未見結(jié)石。囑患者清淡飲食，多飲水, 少食辛辣之品, 適量運(yùn)動，保持心情舒暢，以防止結(jié)石復(fù)發(fā)。

4 體會

徐老認(rèn)為，石淋的病因以腎虛為本, 濕熱為標(biāo)。 腎陽虧虛, 虛寒內(nèi)生,運(yùn)化無力,痰濕阻滯，加之濕熱博結(jié)，則可導(dǎo)致結(jié)石形成。腰部損傷而致瘀血, 或因情志驚恐而氣滯, 以致腎臟血流不暢, 氣機(jī)阻礙亦會導(dǎo)致結(jié)石形成[ 5-6]。因此元陽不足,痰濕、濕熱、氣滯、血瘀蘊(yùn)結(jié)下焦都有導(dǎo)致石淋發(fā)生的可能性。長期使用清熱利濕、行氣活血、通淋排石等法，易致攻伐太過，造成氣陰耗傷，加重腎虛，不利于結(jié)石的排出。因此，治療上應(yīng)注意扶助正氣，只有正氣充足，氣化有力，才更有利于結(jié)石的溶解和排出。根據(jù)本病主要病因病機(jī)而擬的益氣排石湯以益氣溫陽，清熱利濕，行氣活血為法不僅止痛效果快, 而且結(jié)石易于排出。

中醫(yī)治病，必須建立在辨證論治的基礎(chǔ)上，不能一見石淋, 即予清熱利濕、通淋排石之法。尤當(dāng)注意益氣補(bǔ)腎，若腎陽虧虛, 當(dāng)予以溫補(bǔ)；若腎陰虧虛，宜滋養(yǎng)腎陰。正如《諸病源候論》云“腎中有火, 而膀胱之氣自行, 不通小便而小便自通矣”；“腎陰虧虛, 則補(bǔ)腎水之不足, 水足而火自消, 火消而水自化……倘治膀胱, 則氣不能出, 又何以化水哉?！?動物實(shí)驗(yàn)亦證明, 補(bǔ)氣藥能增加平滑肌緊張性, 從而使尿道平滑肌擴(kuò)張和蠕動增強(qiáng), 促使結(jié)石的排出[7]。補(bǔ)腎藥可增加腎血流量, 能使腎盂內(nèi)壓力顯著升高, 輸尿管蠕動頻率明顯加快, 促使結(jié)石的下移和積水的排除[8]。總之, 治療石淋, 要根據(jù)病人具體情況, 仔細(xì)辨證，既清利又補(bǔ)虛, 做到駕馭病機(jī), 應(yīng)變敏捷, 藥證相合, 才能取得良效。