鄭朝朗

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)涉及到人民的健康問題，是體現(xiàn)國家發(fā)展水平的重要方面和主要指標(biāo)。2009年醫(yī)療改革以來，我國的衛(wèi)生事業(yè)得到了長足發(fā)展，但依然面臨著諸多復(fù)雜問題，其中實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化是當(dāng)前研究的重要課題。

1.國外醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展

在過去的幾十年間，各國均在改革發(fā)展符合自身國情的醫(yī)療衛(wèi)生制度，這里對兩個醫(yī)療衛(wèi)生制度具有代表性的發(fā)達(dá)國家進(jìn)行研究。

1.1 美國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展 美國醫(yī)療保障制度主要有個人購買美國商業(yè)健康保險、企業(yè)雇主提供團(tuán)體健康險、醫(yī)療照顧計劃和醫(yī)療救助計劃等四種模式。其中以商業(yè)醫(yī)療保險為最主要的保障模式，承擔(dān)了美國大部分醫(yī)療保險。醫(yī)療照顧計劃和醫(yī)療救助計劃是政府主導(dǎo)的主要保障對象為65歲以上老人、退伍軍人、貧困人口、殘疾人等特殊人群。雖然美國有世界上最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)、最高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)教育和人才，但由于市場化為主體的導(dǎo)向，其醫(yī)療衛(wèi)生制度存在公平性差、醫(yī)療支出高、覆蓋范圍窄、保障水平低等一系列問題。美國公民對醫(yī)療改革的呼聲越來越高，美國的歷任總統(tǒng)也都積極推行醫(yī)改，但由于共和、民主兩黨所代表的利益集團(tuán)不同，公民的意識形態(tài)或思想理念差異，導(dǎo)致大部分醫(yī)療改革以失敗告終。奧巴馬政府為了降低公民醫(yī)療費(fèi)用和政府在醫(yī)療費(fèi)用上的財政支出，制定并出臺了一系列改革措施和方案，由于其醫(yī)療改革存在政治上的博弈，并將會增加富人的稅賦，并大幅擴(kuò)大醫(yī)療保障的覆蓋面，因此受到黨派、富人和部分現(xiàn)有保障群體等既得利益集團(tuán)的排斥，在最終通過醫(yī)改方案的投票中受到各種阻力。特朗普上臺后，為了“廢除和取代奧巴馬醫(yī)改方案”，積極推行新醫(yī)改，推行以減免稅收的方式鼓勵民眾購買醫(yī)療保險、政府減少補(bǔ)貼的政策，與奧巴馬想代表窮人的利益相反，特朗普代表的是富人的利益。最終美國眾議院將特朗普醫(yī)改方案暫時擱淺[1]。

1.2 英國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展 英國的醫(yī)療衛(wèi)生體制-國家衛(wèi)生保健體系(NationalHealthService，NHS)建立于1948年，經(jīng)過幾十年的改革，形成現(xiàn)在的保障體系，其最主要的特點(diǎn)在于實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療的保障制度[2]。NHS主要具有以下四個特點(diǎn)：一是NHS通過稅收進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)資金的征收，而后將資金分配到醫(yī)療保健服務(wù)中，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的全面性和公平性。二是實(shí)行嚴(yán)格的分級保健制度，公民就醫(yī)除急診外必須通過主要由全科診所構(gòu)成的一級保健。家庭簽約醫(yī)生是全科診所的核心，也是NHS的守門人，負(fù)責(zé)患者初期診療，并決定是否轉(zhuǎn)診到二級醫(yī)院(相當(dāng)于我國的三級醫(yī)院)。二級醫(yī)院負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診過來的患者和急診患者的診療。三是建立信息化的服務(wù)系統(tǒng)。通過建立電子健康檔案使簽約全科醫(yī)生、醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以共享信息，從而提高效率，并更有利于疾病預(yù)防工作。四是嚴(yán)格的醫(yī)藥分開制度，在一定程度減輕了過度醫(yī)療現(xiàn)象。但NHS也有其弊端：一是免費(fèi)醫(yī)療造成公民對醫(yī)療資源的過度使用，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)情況嚴(yán)重，NHS的財政支出日益增加，從而導(dǎo)致高稅收，造成公民的不滿。二是效率相對較低，非急診患者就醫(yī)需要預(yù)約和較長時間的排隊。針對不足，英國NHS進(jìn)行了引入內(nèi)部市場競爭，并經(jīng)過將公立醫(yī)院改為NHS信托醫(yī)院、將信托醫(yī)院改為基金信托醫(yī)院兩個階段，逐步降低患者就醫(yī)等待時間長，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減緩NHS財政支出的增長速度。

2.新醫(yī)改下國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生試點(diǎn)發(fā)展

2015年，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組將江蘇省、青海省、福建省、安徽省等四省列為綜合醫(yī)改試點(diǎn)，破解“三醫(yī)聯(lián)動”難題，旨在為我國醫(yī)改取得突破探索道路。在過去的幾年中，這四個省的醫(yī)改取得了階段性的成績和成效。

2.1 江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生試點(diǎn)發(fā)展 江蘇省作為東部發(fā)達(dá)省份的代表，在新醫(yī)改試點(diǎn)中持續(xù)加大財政投入，并逐步將醫(yī)療資源下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革[3]。一是改善基層的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備，培養(yǎng)壯大基層醫(yī)務(wù)人員力量，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，更好地推進(jìn)基層首診建設(shè)。二是推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，以大醫(yī)院為核心，對口幫扶醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)力較弱的二級醫(yī)院，促進(jìn)二、三級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的構(gòu)建，推動城市醫(yī)療衛(wèi)生保健集團(tuán)和鄉(xiāng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的一體化建設(shè)，并實(shí)施跨區(qū)醫(yī)療資源整合，合理平衡集中的醫(yī)療資源。三是探索簽約式家庭醫(yī)生服務(wù)，使居民花點(diǎn)小錢即可夠享受多層次、個性化的健康“訂單式”服務(wù)。

2.2 安徽省醫(yī)療衛(wèi)生試點(diǎn)發(fā)展 安徽省在推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”更加注重對藥品的治理改革。一是推廣實(shí)行藥品從藥廠到一級經(jīng)銷到醫(yī)院各開一次發(fā)票的“兩票制”政策，從而減少藥品在中間環(huán)節(jié)的加價[4]。二是實(shí)施“招采合一、量價掛鉤”的藥品招標(biāo)采購政策。具體實(shí)施為首先由省級進(jìn)行集中招標(biāo)、采購，而后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購聯(lián)合體和藥企談判，通過帶量采購進(jìn)一步擠去價格水分，抑制藥品價格虛高。三是在取消藥品價格的基礎(chǔ)上，全面推行耗材加成政策。

2.3 福建省醫(yī)療衛(wèi)生試點(diǎn)發(fā)展 福建省同樣在在藥品治理作為改革的重點(diǎn)，并取得了較大成果。具體采取五大舉措建立藥品采購的新機(jī)制。一是目錄瘦身，通過專家評審和臨床需要，確定采購目錄，最大程度減少高回扣藥品的流通。二是分類采購，結(jié)合臨床實(shí)際需求，將省級目錄細(xì)化為若干子目錄，而后分類進(jìn)行采購。三是集中結(jié)算，選擇統(tǒng)一的藥品采購結(jié)算開戶銀行，及時向藥商支付藥款，通過降低企業(yè)的生產(chǎn)流通成本降低藥價。四是激勵約束，將全省的醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分10個片區(qū)，構(gòu)成集中采購聯(lián)合體，通過對省級集中采購入圍藥品采取量價掛鉤的政策，激勵片區(qū)的購買積極性，同時降低藥品價格[5]。五是監(jiān)督管理，統(tǒng)一公開選擇確定全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配送企業(yè)10家，提高配送集中度，對藥品采購信息實(shí)施全面公開，并在省、市、縣設(shè)立監(jiān)督機(jī)構(gòu)，確保藥品采購的公開透明。

2.4 青海省醫(yī)療衛(wèi)生試點(diǎn)發(fā)展 青海省由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對比較落后，所以基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)同樣發(fā)展程度不高。作為四個新醫(yī)改省之一，青海省緊緊抓住居民看病難、看病貴以及看病遠(yuǎn)的問題，采取一系列改革措施。一是建立覆蓋全省的大病醫(yī)療保險制度，解決居民因人均醫(yī)保籌資高，導(dǎo)致因病致貧、因病返貧，特別是低收入大病患者無能力就醫(yī)問題[6]。二是建立省、市、縣、鄉(xiāng)四級分級診療制度，使基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級診療秩序成為常態(tài)，并通過提高基層醫(yī)療服務(wù)水平、專家定期坐診等手段降低居民就醫(yī)價格。三是加強(qiáng)政府扶持力度，依靠政府對醫(yī)療資源的投入，加強(qiáng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，補(bǔ)貼藥價，取消藥品加成，推進(jìn)跨省就醫(yī)異地結(jié)算，完成異地就醫(yī)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

3.國內(nèi)外經(jīng)驗借鑒總結(jié)

3.1 美國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展經(jīng)驗借鑒 美國的醫(yī)療衛(wèi)生制度從1912年提出以來，在改革過程中出現(xiàn)了各種問題和弊病，面臨著一些困境，但在此期間也積累了大量經(jīng)驗，并逐漸完善。尤其是近年來的改革，我們可以從中借鑒一些好的經(jīng)驗：一是加強(qiáng)政府在醫(yī)療市場中的責(zé)任，不能將醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展放任市場去調(diào)節(jié)，而應(yīng)加強(qiáng)政府的調(diào)節(jié)作用，依靠政府的介入促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)的科學(xué)化、規(guī)范化，提升運(yùn)行效率，提高監(jiān)管力度，逐漸降低并消除基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不均等化。二是在政策上向弱勢群體傾斜，奧巴馬的醫(yī)改政策采用了向富人加稅等政策增加了弱勢群體的參保范圍，逐漸降低群體間差距，我國也應(yīng)借鑒這一經(jīng)驗，在原有基礎(chǔ)上提升弱勢群體的救助與福利，促進(jìn)均等化的發(fā)展。三是醫(yī)療衛(wèi)生資金投入結(jié)構(gòu)不同。美國的醫(yī)療支出非常高，但其中投入到研發(fā)和衛(wèi)生技術(shù)人員待遇中的資金很多，可以保證更大的利潤和醫(yī)療質(zhì)量。我國也應(yīng)吸取這方面的經(jīng)驗，提升醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)入條件和待遇，增強(qiáng)崗位穩(wěn)定性，加大研發(fā)力度，增強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的基礎(chǔ)性發(fā)展。

3.2 英國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展經(jīng)驗借鑒 NHS的衛(wèi)生保健體系與我國的醫(yī)療保障體系有著本質(zhì)的區(qū)別，但仍有許多值得我們借鑒的先進(jìn)經(jīng)驗和制度。一是以一級保健為主的分級保健體制和守門員制度對我國現(xiàn)行的分級診療、雙向轉(zhuǎn)診有著借鑒意義，我國目前實(shí)際只存在向上轉(zhuǎn)診，且可以自行到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，造成中大型醫(yī)院的飽和和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展不足和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。二是NHS在引入內(nèi)部市場競爭的同時堅持管辦分開，建立公立醫(yī)院法人治理機(jī)制，明確權(quán)責(zé)、加強(qiáng)約束和制衡，使公立醫(yī)院有足夠的經(jīng)營自主權(quán)。三是NHS使其公民所享有的基本均等衛(wèi)生服務(wù)，我國要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)還需要一系列的改革和探索研究以及較長的一段時間。

3.3 我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展試點(diǎn)經(jīng)驗總結(jié) 四省在醫(yī)改試點(diǎn)中均積極推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”，但又各具特色，側(cè)重點(diǎn)有所不同。江蘇省的公立醫(yī)院改革，安徽省與福建省的藥品治理、青海省的醫(yī)療服務(wù)體系重構(gòu)取得成效明顯，在經(jīng)過進(jìn)一步分析研究和擴(kuò)大范圍推廣試點(diǎn)，對我國下一步醫(yī)改均有極大的推廣意義。

4.結(jié)語

公民的健康水平是衡量社會發(fā)展的重要指標(biāo)，直接體現(xiàn)著公民共享社會發(fā)展成果的程度，關(guān)系民生大計。推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化對提高公民健康水平起著關(guān)鍵作用，是實(shí)現(xiàn)社會均等化的主要因素之一。通過比較借鑒國內(nèi)外發(fā)展經(jīng)驗，我國實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化還需在加強(qiáng)政府統(tǒng)籌作用、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方建設(shè)、完善保險政策、縮小居民差距、加強(qiáng)監(jiān)管體系建設(shè)等方面不斷探索實(shí)踐。