衣 磊 李吉祝 崔維珍

阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease,AD)是一種神經(jīng)退行性疾病，多起病于老年期，隱匿起病，病程緩慢進(jìn)展而不可逆。AD以智能及記憶力的逐漸減退為主要特征，同時伴有日常生活能力的逐漸下降及人格的持續(xù)變化。除此以外，在貫穿癡呆進(jìn)程的各個時期，大部分患者會伴發(fā)精神病性癥狀如抑郁、焦慮、疑心及行為紊亂等癥狀，稱之為癡呆的行為和精神癥狀(Behavioral and Psycho-logical Symptoms of Dementia，BPSD)。BPSD嚴(yán)重影響患者及家人的生活質(zhì)量，往往是患者前來就診的首要原因。統(tǒng)計表明世界上約有3500萬AD患者，預(yù)計到2050年會高達(dá)1億。我國目前AD患者約600萬，但隨著我國的老齡化進(jìn)程，50年后我國AD患者可能高達(dá)2000萬。AD不光嚴(yán)重影響患者及家屬的日常生活，而且?guī)砹顺林氐慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。AD是近年來研究的熱點(diǎn)，但絕大多數(shù)研究均局限于AD的神經(jīng)生物學(xué)、分子遺傳學(xué)發(fā)病機(jī)制及相關(guān)的診斷和治療措施上，而關(guān)于AD的心理社會學(xué)病因的研究甚少， 因此研究影響AD發(fā)病和進(jìn)展的心理社會危險因素，明確心理社會危險因素致病的發(fā)病機(jī)制，從而預(yù)防AD發(fā)病或延緩其進(jìn)展已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的一個重大課題。以下對AD發(fā)病可能相關(guān)心理社會因素進(jìn)行綜合敘述。

1.增齡

增齡是阿爾茨海默病最明確的影響因素，隨著年齡增長，大腦會自然老化，全腦出現(xiàn)萎縮，認(rèn)知功能持續(xù)下降，而與之相對應(yīng)的，AD患病率可呈指數(shù)型增長。我國流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn):隨年齡增加，癡呆患病率呈明顯上升趨勢。研究數(shù)據(jù)表明，60～69歲人群阿爾茨海默病患病率約為 2.3% ，70～79歲人群為3.97% ，80歲以上為人群20%～40%[1]。

2.性別

流行病學(xué)資料顯示女性 AD 患病率高于男性，但因女性平均壽命較男性更長以及AD患者中女性往往比男性存活時間更長，所以并不能排除增齡因素對性別差異的影響。有研究表明，雌激素水平降低，可能會導(dǎo)致女性中阿爾茨海默病發(fā)病率增加。該研究指出，阿爾茨海默病的發(fā)生可能與促性腺激素黃體生成素的變化有關(guān)，對照研究發(fā)現(xiàn)，正常女性黃體生成素的水平較男性更高，而在AD患者中對兩性的黃體生成素進(jìn)行比較，差距更為明顯[2]。而另有研究提示阿爾茨海默病的發(fā)生與雌激素水平也有關(guān)系。這可能是受多方面的影響，雌激素能夠增加基底前腦膽堿乙?；D(zhuǎn)移酶，減少β淀粉樣物質(zhì)的沉積，同時可以改善大腦皮層的血液供應(yīng)，加強(qiáng)葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝，都有助于減少阿爾茨海默病的發(fā)生[3]。

3.低教育水平

低教育水平對癡呆的影響是近年來對癡呆心理社會因素的研究中最為明確的觀點(diǎn)。多數(shù)研究均表明低教育水平與阿爾茨海默病發(fā)生呈正相關(guān)。文盲或低文化程度者更易罹患AD；反之，受教育程度越高，則發(fā)生 AD 的危險性越低。Hande Harmanci等研究提示，高學(xué)歷者與低學(xué)歷者相比較，發(fā)病率差異OR = 0.01(95% CI=0.02～0.50)，說明較高的文化程度可能會降低阿爾茨海默病的發(fā)生。分析其原因，可能在于其一高學(xué)歷者會更多動用腦力，其二較高文化程度者可能具有更加良好的生活習(xí)慣，視野更加開闊，思維更為豐富[4]。

4.職業(yè)

有研究發(fā)現(xiàn)，從事職業(yè)與AD的發(fā)病率可能存在相關(guān)性。體力勞動者、服務(wù)業(yè)、工人、易暴露于危險因素的職業(yè)者患 AD 的危險性遠(yuǎn)高于從事藝術(shù)類專業(yè)、專業(yè)技術(shù)及管理人員[5]。而從事高危職業(yè)者中，低教育水平者更易罹患阿爾茨海默病。但后期閆國立等研究卻表明職業(yè)與阿爾茨海默病的發(fā)生并無統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)[6]。

5.大量飲酒

飲酒對阿爾茨海默病的影響并無定論。Campdelacreu等曾研究認(rèn)為大量飲酒可能增加阿爾茨海默病的發(fā)病率[7]，然而 Panza F 等(2004)卻持相反的意見，他們認(rèn)為大量飲酒與阿爾茨海默病的發(fā)生并無相關(guān)性[8]。

6.吸煙

吸煙對阿爾茨海默病的影響，研究呈現(xiàn)完全相反的結(jié)論，部分研究提示吸煙會增加阿爾茨海默病的發(fā)生，但很多研究反而提示吸煙會降低阿爾茨海默病的發(fā)生。王清華等研究發(fā)現(xiàn)吸煙對阿爾茨海默病具有雙重作用:單因素分析表明，相對于同齡健康人群， 50歲以上吸煙者不易罹患阿爾茨海默病，而且存在劑量相關(guān)性，吸煙時間越長，量越大，阿爾茨海默病的發(fā)病率越低；但吸煙會增加心腦血管病的風(fēng)險，可能會因?yàn)榘榘l(fā)心腦血管疾病而增加阿爾茨海默病的發(fā)生[9]。多因素分析卻表明，吸煙與阿爾茨海默病的發(fā)生并無統(tǒng)計學(xué)意義，故需進(jìn)一步研究。

7.情緒抑郁史

抑郁癥與阿爾茨海默病的相關(guān)性研究是近年來研究的熱點(diǎn)。大量研究表明，抑郁癥患者更易罹患阿爾茨海默病，二者具有相似的病理改變。顱腦CT顯示，抑郁癥患者與阿爾茨海默病患者會出現(xiàn)類似的大腦結(jié)構(gòu)改變，抑郁癥伴發(fā)的認(rèn)知損害越嚴(yán)重，腦室擴(kuò)大越明顯[10]。也有研究認(rèn)為，很多阿爾茨海默病患者在發(fā)病早期常出現(xiàn)抑郁癥狀(約占10%～25%)，與之相對應(yīng)的，許多老年期抑郁癥患者最終會進(jìn)展為阿爾茨海默病，其發(fā)生率明顯高于阿爾茨海默病的發(fā)病率[11]。國外有文獻(xiàn)報道，通過對老年抑郁癥患者和認(rèn)知功能減退患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者最終符合阿爾茨海默病的診斷。Yoon等經(jīng)過長期臨床觀察后，認(rèn)為抑郁是阿爾茨海默病的常見前驅(qū)癥狀，抑郁癥患者中伴發(fā)認(rèn)知損害者，發(fā)展成阿爾茨海默病的可能也遠(yuǎn)高于阿爾茨海默病的發(fā)病率[12]。

8.飲食習(xí)慣及軀體疾病

飲食習(xí)慣對阿爾茨海默病的發(fā)病也可能存在影響。流行病學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)膽固醇是阿爾茨海默病發(fā)病的高危因素,但其機(jī)制并不明確。大量關(guān)于膽固醇和降脂藥物對阿爾茨海默病影響的研究正在進(jìn)行。流行病學(xué)資料顯示，2 型糖尿病患者的阿爾茨海默病發(fā)病率顯著高于健康人群，肥胖者較非肥胖者的阿爾茨海默病的發(fā)病率也顯著增高[13]。一項(xiàng)關(guān)于阿爾茨海默病高危人群的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，其全腦葡萄糖代謝率顯著低于正常人群。隨后，Mosconi 等[14]和 Caselli 等[15]進(jìn)行了相應(yīng)的研究，他們對大量人群進(jìn)行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)阿爾茨海默病患者在認(rèn)知功能正常發(fā)展到阿爾茨海默病的過程中，在認(rèn)知功能受損之前數(shù)年就開始出現(xiàn)全腦葡萄糖代謝率下降。通過這些研究我們可以得出結(jié)論，阿爾茨海默病患者往往存在葡萄糖代謝異常，以全腦葡萄糖代謝率降低為主要表現(xiàn)。另外，AD晚期，糖基化終末產(chǎn)物可以與神經(jīng)炎性斑塊及神經(jīng)纖維纏結(jié)內(nèi)的受體結(jié)合，從而激活氧化應(yīng)激信號通路，這可能也會影響阿爾茨海默病的發(fā)生發(fā)展[16]。

9.手術(shù)

很多患者在麻醉手術(shù)后會出現(xiàn)認(rèn)知障礙，多數(shù)表現(xiàn)為譫妄，部分患者也會表現(xiàn)為性格改變、注意力難以集中等中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,嚴(yán)重的可出現(xiàn)癡呆。這種并發(fā)癥常發(fā)生于術(shù)后數(shù)周或數(shù)月,多數(shù)是可逆的，但在少數(shù)人可長期存在,嚴(yán)重影響患者的認(rèn)知功能,嚴(yán)重者甚至可以快速發(fā)展為阿爾茨海默病，導(dǎo)致患者喪失生活自理能力。目前手術(shù)導(dǎo)致其發(fā)病的具體機(jī)制仍不清楚。多數(shù)專家認(rèn)為可能與中樞膽堿能功能下降、急性應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、麻醉藥物神經(jīng)毒性等多種因素有關(guān)[17]。

綜上所述，阿爾茨海默病為一種多因素發(fā)病的疾病。教育水平、職業(yè)、飲食、吸煙、飲食習(xí)慣和軀體疾病、抑郁癥、手術(shù)可能都是增加阿爾茨海默病發(fā)病率的危險因素，所以進(jìn)一步研究心理行為危險因素致病的發(fā)病機(jī)制，探求預(yù)防或延緩阿爾茨海默病發(fā)病及發(fā)展，可能將成為我們下一步研究的重點(diǎn)。