陳 平 周 玟 指導(dǎo) 季建敏

（1.江蘇省南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210001；2.江蘇省腫瘤醫(yī)院 江蘇 南京 210000；3.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

惡性淋巴瘤根據(jù)病理形態(tài)的不同可分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，臨床治療主要包括化學(xué)治療、放射治療、造血干細(xì)胞移植及靶向治療等［1］。縱觀惡性淋巴瘤的化療方案，多包含長春堿類，其中長春新堿骨髓毒性小，應(yīng)用更為廣泛［2］，但其神經(jīng)毒性引起的便秘及腸梗阻現(xiàn)象臨床屢見不鮮，嚴(yán)重影響患者的后續(xù)治療及生存質(zhì)量。

季建敏教授從事血液病臨床診療工作20余載，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療多種血液病相關(guān)的疑難雜癥，譬如各類惡性血液病化療后腸梗阻，多發(fā)性骨髓瘤治療后出現(xiàn)的周圍神經(jīng)病變，再生障礙性貧血，血小板減少癥及溶血性疾病等。季師臨證注重 “病證結(jié)合”“治病求本”，隨證加減，靈活處方，往往收效頗好。其中，季師自擬枳術(shù)通便方結(jié)合大黃煎劑灌腸治療數(shù)例惡性淋巴瘤化療后腸梗阻，療效顯著，今筆者就季師治療惡性淋巴瘤化療后腸梗阻經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，并舉兩例病案做一探析，以供臨床醫(yī)師參考。

1 病證結(jié)合，治病求本

惡性淋巴瘤屬于中醫(yī)學(xué) “陰疽”“惡核”“石疽”“痰核”等范疇［3］。季師認(rèn)為其病因可概括為“瘀、虛、痰、毒”，四大病因互為因果，其中“毒”當(dāng)解釋為內(nèi)生之“伏毒”［4］，為惡性淋巴瘤發(fā)生與發(fā)展的關(guān)鍵因素，其始于微而成于著，可在正虛基礎(chǔ)上由“五氣”及“痰、瘀”所致，“伏毒”由外因誘發(fā)致病，傷害臟腑功能，又可導(dǎo)致新的痰瘀形成。正如《素問·評(píng)熱病論》［5］云“邪之所湊，其氣必虛”，季師認(rèn)為惡性淋巴瘤病理屬性本虛標(biāo)實(shí)，或因久病體弱，臟腑虧虛，或?yàn)樘禎駜?nèi)生，或?yàn)榫貌〗j(luò)瘀；或七情過極、飲食勞倦、感受外邪，逆亂臟腑氣機(jī)，或?yàn)樘的?，或?yàn)轲鲅獌?nèi)生，內(nèi)生“伏毒”，伺機(jī)而發(fā)。季師指出從正虛角度出發(fā)，惡性淋巴瘤患者脾胃多虛，一是究其病因病機(jī)而論，二是由于化療藥多毒性峻猛，易耗傷人體氣陰，戕伐脾胃，使得脾胃更虛。明代李中梓在《醫(yī)宗必讀·痰飲》［6］中云“脾為生痰之源”，惡性淋巴瘤患者多脾胃虛弱，健運(yùn)失司，更易釀生痰濕，故此類患者多偏于痰濕或痰瘀互結(jié)體質(zhì)。

腸梗阻屬于中醫(yī)學(xué) “腹痛”“反胃”“積聚”“腸結(jié)”“關(guān)格”等范疇。六腑主受納傳化，“實(shí)而不能滿”，其功能“傳而不藏”“降而不升”，以通降下行為順，凡由寒邪凝滯，熱邪郁閉，濕邪中阻，瘀血留滯，燥屎內(nèi)結(jié)，飲食不節(jié)，勞累過度，或蟲積等因素，皆可使胃腸通降功能失調(diào)，阻滯不通，發(fā)為本?。?］。季師結(jié)合惡性淋巴瘤患者特有的體質(zhì)狀態(tài)，總結(jié)此類患者腸梗阻的病機(jī)總體可概括為脾虛失運(yùn)，陰虧腸燥，腑氣不通。所以在治療此類腸梗阻當(dāng)將健脾化濕，滋陰潤腸，理氣通腑大法貫穿始終。然季師強(qiáng)調(diào)“治病必求于本”，需在“辨病論治”的基礎(chǔ)上 “審證求機(jī)”以求“知常達(dá)變”，避免機(jī)械性的套用理法方藥，現(xiàn)具體闡述如下。

1.1 健脾化濕為常法 飲食入胃到排泄糟粕，是一個(gè)升降浮沉的過程，而脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，正如《靈樞·平人絕谷》［8］曰“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿……精神乃居”。脾失健運(yùn)則痰濕內(nèi)生，痰濕內(nèi)阻又可妨礙脾之運(yùn)化。季師認(rèn)為惡性淋巴瘤患者多脾胃虛弱，痰濕偏盛，“脾喜燥而惡濕”，故治療此類患者腸梗阻首當(dāng)健脾化濕，方中常以枳術(shù)丸為君，其中白術(shù)健脾補(bǔ)氣，以暢氣機(jī)，枳實(shí)下氣消積，二者相伍，可治腸梗阻之腹脹、便秘。臨證可適當(dāng)配伍醒脾化濕、利濕健脾、燥濕健脾之品，如：藿香、佩蘭、茯苓、蔲仁等。然季師強(qiáng)調(diào)其中需要注意的是：1）下氣非破氣：下氣旨在助大腸傳導(dǎo)之職，而不可耗傷正氣，故脾氣虧虛明顯，表現(xiàn)為少氣懶言，四肢無力者，當(dāng)易枳實(shí)為枳殼，慎防傷正。2）因時(shí)配伍：臨證選用醒脾、利濕、燥濕之品應(yīng)順應(yīng)季節(jié)氣候特點(diǎn)以求天時(shí)人和，譬如長夏季節(jié)濕氣最重，此時(shí)脾臟最易為濕濁所累，故常選用藿香、佩蘭芳香避穢，祛濕醒脾。3）不可過用溫燥：燥濕藥多偏于溫燥，患者化療后本氣陰兩虛，溫燥之品易傷陰液，可導(dǎo)致腸梗阻的加重。4）健脾非補(bǔ)脾：通過化濕、燥濕祛除體內(nèi)已成之濕亦可恢復(fù)脾主運(yùn)化的功能，并非單純運(yùn)用補(bǔ)益脾氣藥也。5）消食亦可健脾：患者多有脾虛的病理基礎(chǔ)，常伴有嘔吐不消化食物癥狀，臨證適當(dāng)配伍萊菔子等消食下氣之品可助脾運(yùn)化。

1.2 通腑下氣為通法 《素問·靈蘭秘典論》［5］曰“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”，而“六腑以通為用，以降為順”，故治腸腑當(dāng)以通為要。然通者，有攻下、潤下之別，季師認(rèn)為惡性淋巴瘤患者化療后陰液虧虛，臟腑氣機(jī)失調(diào)，導(dǎo)致腑氣閉塞不通是此類患者腸梗阻的根本病機(jī)，故治療當(dāng)以滋陰潤腸，通腑下氣為大法。常選用火麻仁、郁李仁、厚樸、肉蓯蓉、熟大黃等藥物，其選藥意義如下。1）陽中求陰：大腸傳化糟粕的生理功能依賴于陽氣的推動(dòng)及陰血的濡養(yǎng)，故臨證用藥常以潤下為主，佐以溫陽，以調(diào)陰陽，季師常用火麻仁滋陰潤腸，少佐肉蓯蓉溫陽通便，常效如桴鼓。2）以圖緩下：此類患者正氣多受戕伐，故瀉下力量不宜峻猛，以防止進(jìn)一步耗傷正氣，而熟大黃瀉下緩和，同時(shí)又有活血化瘀之功，可針對(duì)惡性淋巴患者久病絡(luò)瘀的病理特點(diǎn)。此外，季師強(qiáng)調(diào)臨證又需辨證論治，具體解釋為患者熱象明顯者配伍清熱降氣、瀉熱通腑之品，如易熟大黃為生大黃，或結(jié)合臟腑寒熱，選擇黃芩、黃連、芒硝等藥物以調(diào)寒熱。

1.3 升降氣機(jī)為變法 季師指出腑以通為順，然“通”者，亦有調(diào)暢氣機(jī)之義，抑或疏肝降胃，抑或宣發(fā)肺氣，抑或開通三焦氣滯也，此時(shí)具體變法的選擇需密切結(jié)合臟腑辨證，主要包括以下幾個(gè)方面。1）調(diào)肝以治脾胃，脾主升，胃主降，而脾氣主升的功能，有賴少陽肝膽之氣的升發(fā)；故季師常于方中加入柴胡、白芍等疏肝、柔肝之品。然其寓意有三：（1）升發(fā)少陽之氣以健脾，脾虛則氣滯，柴胡入肝膽經(jīng)，可升發(fā)少陽之氣以健脾，常用于部分表現(xiàn)為腹脹伴有喜嘆息、情緒抑郁的腸梗阻患者。（2）和解少陽：部分腸梗阻患者表現(xiàn)為時(shí)行寒熱，可用柴胡配黃芩疏泄少陽。（3）肝體陰而用陽，柔肝以防肝氣橫逆犯胃：肝氣升發(fā)太過，橫逆犯胃，可致嘔吐，白芍酸甘養(yǎng)陰，可柔肝也，常用于部分表現(xiàn)為嘔吐伴有急躁易怒、煩躁不安的腸梗阻患者；嘔吐明顯者可酌情加姜竹茹、半夏以止嘔；吐后食欲差者，可加炒麥芽鼓舞脾胃之氣。2）治肺以通腑：季師常于方中加入杏仁、蘇子、黃芩等降肺、清肺、潤肺之品。正如清代唐容川在《血證論》中云“肺遺熱于大腸則便結(jié)，肺津不潤則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)”，故清肺、潤肺、降肺均可治療腸梗阻之大便不通伴有胸悶氣喘，咳嗽短氣者［9］。此時(shí)選擇潤腸藥時(shí)可偏向于有治肺功效的藥物，如瓜蔞仁，可謂雙管齊下。季師指出臨證之時(shí)不可墨守成規(guī)，當(dāng)審查細(xì)微，辨其病機(jī)根本，健脾化濕，滋陰通便之時(shí)適當(dāng)佐以治肺之品，常收良效。

1.4 內(nèi)外同治分緩急 季師臨床治療惡性淋巴瘤化療后腸梗阻，在運(yùn)用中藥煎劑內(nèi)治的情況下，還結(jié)合大黃煎劑灌腸以外治。東漢張仲景在《傷寒論·辨陽明病脈證論治》一書中最早記載中藥腸道給藥，曰“大豬膽汁一枚……以灌谷道內(nèi)……當(dāng)大便出宿食惡物，甚效”，由此可見中藥灌腸法確有療效［10］。季教授指出由于惡性淋巴瘤患者化療后腸梗阻緩急情況不一，對(duì)于腹痛劇烈、嘔吐明顯者，先予大黃30 g濃煎至300 mL左右灌腸，待病情得緩后再服湯藥，且湯藥必須濃煎，以防加重梗阻。季師強(qiáng)調(diào)大黃炮制品較多，臨證選取需辨證，對(duì)于兼有熱象的患者，可選取生大黃灌腸，而一派虛象者則宜選取熟大黃。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，大黃的大黃素、鞣酸、大黃酸等成分可升高腸內(nèi)滲透壓，促進(jìn)腸液的分泌和腸道收縮，加速毒素和多種腸源性物質(zhì)排出［11-13］；大黃內(nèi)番瀉苷，具有興奮腸道的平滑肌，增加腸的蠕動(dòng)，抑制腸內(nèi)的水分吸收的作用［14］，而生、熟大黃對(duì)腸神經(jīng)遞質(zhì)變化和胃腸激素的影響存在顯著差異［15］。

1.5 中西結(jié)合有奇效 季師還指出治療此類腸梗阻需結(jié)合西醫(yī)診斷及治療。如胃擴(kuò)張、幽門狹窄等情況需要先行胃腸減壓，此做法亦有助于通大便。季教授運(yùn)用“取類比象”的思維方式，聯(lián)想生活實(shí)際，正如坐便器下水道堵塞，任用通下法無效，用吸盤吸之則通也。季教授常說中醫(yī)學(xué)習(xí)與治療重在思維，需聯(lián)想發(fā)散，融會(huì)貫通，切忌生搬硬套，療效奇也。

2 病案舉隅

病例1?；寄?，男性，78歲。2014年6月下旬無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性左上腹部疼痛，納差，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查上腹部CT平掃+增強(qiáng)后考慮“淋巴瘤”可能。后又至蘇州大學(xué)第一醫(yī)院就診，在內(nèi)鏡下行腹腔穿刺+腹腔包塊活檢，病理提示“淋巴瘤”可能，由于標(biāo)本量不足，未行免疫組化。2014年7月28日患者入住江蘇省中醫(yī)院進(jìn)一步診治，確診為“彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤”，于8月4日排除化療禁忌后行R-CHOP方案化療，第2天患者腹脹明顯，進(jìn)食后出現(xiàn)嘔吐，口服乳果糖及鹽水灌腸均無效。腹部平片提示不完全性腸梗阻，已予禁食處理。遂向季師尋求中醫(yī)治療，初診時(shí)（8月7日）：患者陣發(fā)性左上腹部疼痛，納差，伴有睪丸疼痛，無惡寒發(fā)熱，無頭暈頭痛，夜寐差，側(cè)臥不適，大便已4 d未解，小便正常，素有便秘。舌淡紫苔白，脈細(xì)滑。季師指出患者以大便不通為所苦，當(dāng)急則治其標(biāo)，辨證為脾虛腸燥，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，治以健脾化濕，潤腸通便為大法。處方：焦白術(shù)30 g，枳殼 10 g，瓜蔞仁 20 g，火麻仁 20 g，肉蓯蓉 10 g，虎杖 15 g，荔枝核 10 g，法半夏 10 g，姜竹茹 10 g，廣藿香 10 g，佩蘭 10 g，蔻仁 6 g，炒麥芽 20 g，神曲 10 g，茯苓15 g，白芍10 g，炙甘草5 g。6劑，早晚共服1劑（濃煎）?；颊邿o明顯熱象，遂予熟大黃30 g濃煎至300 mL灌腸1次，當(dāng)天患者解大便1次，色黃，質(zhì)偏硬，量約200 g。8月12日二診：腹痛已除，藥后8月6日至8月11日共解大便1次，質(zhì)軟，量少?？滔拢焊姑浢黠@，大便未解。季師認(rèn)為患者雖胃無所納，但大腸宿積仍未排盡，故再次予熟大黃煎劑灌腸蕩滌腸腑，方法如前，口服藥于前方基礎(chǔ)上加厚樸10 g，皂角刺5 g，炙鱉甲10 g。6劑，早晚共服1劑（濃煎）?；颊弋?dāng)天解大便1次，質(zhì)軟，量中等，腹脹較前緩解。次日患者大便未解，腹脹不顯，繼續(xù)予熟大黃煎劑灌腸1次后解黃色稀便1次，量約50 mL。8月17日患者大便已通暢，進(jìn)食無嘔吐，食欲良好。

病例2?；寄常行?，66歲，2008年4月無意間發(fā)現(xiàn)右頜下腫塊，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行右頜下腫塊摘除術(shù)，查免疫組化診斷為“濾泡性惡性淋巴瘤”，未行化療。2008年6月雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，考慮復(fù)發(fā)，先后接受 CHOP、FC、FMD、DA-EPOCH 等方案化療。 2014年5月3日患者因淋巴瘤進(jìn)展再次行DA-EPOCH化療，入院時(shí)患者大便尚調(diào)，5月19下午患者出現(xiàn)腹脹，輕微腹痛，伴有發(fā)熱，大便2 d未解。5月20日患者發(fā)熱時(shí)作，口干，腹脹明顯，惡心感，有排氣，但次數(shù)少，小便量少，急診腹部X線提示：腹部腸腔明顯積氣擴(kuò)張，叩診胃部濁音明顯，考慮為不完全性腸梗阻?；颊邽閻盒阅[瘤終末期，惡病質(zhì)，基礎(chǔ)情況差，合并感染，西醫(yī)治療棘手，患者家屬遂向季師尋求中醫(yī)治療。診其舌脈：舌淡，邊有齒痕，苔膩微黃，脈細(xì)沉。季師認(rèn)為此為陰陽兩虛，痰濕內(nèi)盛，瘀毒凝結(jié)，腸道阻塞不通也。治當(dāng)健脾化濕，軟堅(jiān)散結(jié)，通腑下氣，并結(jié)合西醫(yī)胃腸減壓，對(duì)癥處理，類似“提壺揭蓋”之法。具體治療：留置胃管，實(shí)施胃腸減壓。同時(shí)，因患者時(shí)有發(fā)熱，予生大黃30 g濃煎至300 mL一次性灌腸。約1 h后患者矢氣增多，腹脹減輕，與中藥煎劑口服，處方：焦白術(shù)30 g，枳殼10 g，火麻仁 20 g，瓜蔞仁 20 g，川芎 10 g，當(dāng)歸 15 g，虎杖15 g，肉蓯蓉 20 g，藿香 15 g，佩蘭 15 g，姜半夏 15 g，炮姜 10 g，豬苓 10 g，茯苓 10 g，白花蛇舌草 30 g，敗醬草 15 g（炒），白芥子 10 g（研），熟地黃 20 g，麻黃6 g。方中以枳術(shù)為君，配伍藿香、佩蘭、半夏、豬苓、茯苓健脾除濕止嘔，火麻仁、瓜蔞仁潤腸通便，患者久病臥床、多次化療后形銷骨立，考慮陰陽皆虛，以熟地滋陰，又可通便，麻黃辛以通陽，宣開肺氣以通腑，白芥子通陽散結(jié)，炮姜溫中陽，除寒凝，取“陽和湯”之義?；⒄瓤嗪ń?，配伍白花蛇舌草、敗醬草共奏清熱解毒，通便之功。其中，需要突出說明的是白花蛇舌草一藥，其性寒，味微苦、甘，歸胃、肝、大腸經(jīng)，有消癰散結(jié)，清熱解毒，利濕通淋功效，可用于治療癰腫瘡毒［16］。經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明其具有抗腫瘤作用，且高蘭平等通過臨床觀察試驗(yàn)證實(shí)白花蛇舌草對(duì)淋巴瘤患者具有確切抗腫瘤作用［17］。佐以川芎、當(dāng)歸活血行氣，潤腸通便。全方寒熱同調(diào)，辛開苦降，調(diào)整陰陽。10劑后患者大便已日行1次，納食好轉(zhuǎn)。