劉儉葵 倪靖怡 陸少華 廖紫君 陳 文

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟?。?-2］，其臨床表現(xiàn)主要為胸骨后疼痛，經(jīng)休息和含服硝酸甘油后可緩解，伴心慌、心悸、氣促［3］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，冠心病梗死已經(jīng)成為我國(guó)致死的首要原因，嚴(yán)重影響我國(guó)居民的生命健康［4］。冠心病的發(fā)生發(fā)展不僅與糖尿病、高血壓、肥胖、吸煙等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，個(gè)人應(yīng)激、生活習(xí)慣和情緒應(yīng)激在冠心病的發(fā)生發(fā)展中同樣具有一定的危害［5］。不良的心理狀態(tài)可以導(dǎo)致冠心病患者誘發(fā)心絞痛甚至急性心肌梗死，冠心病甚至心肌梗死可以導(dǎo)致不良的心理應(yīng)激或加重心理負(fù)擔(dān)，兩者互為因果，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后［6］。冠心病患者產(chǎn)生的一系列心理問題和負(fù)面情緒，不僅影響患者的生活質(zhì)量，也影響患者的預(yù)后。因此，關(guān)注冠心病患者的心理問題同樣重要。中醫(yī)情志干預(yù)在中醫(yī)辨證論治指導(dǎo)下進(jìn)行心理干預(yù)的一種手段，具有一定的作用。但是目前關(guān)于冠心病患者中醫(yī)證型與心理狀態(tài)的關(guān)系報(bào)道較少。本研究旨在探討冠心病患者中醫(yī)證候虛實(shí)與心理狀態(tài)的關(guān)系，為臨床進(jìn)行心理干預(yù)提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)制定的 《冠心病合理用藥指南》［1］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》［7］和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［8］，將患者分為實(shí)證和虛證，實(shí)證組包括心血瘀阻證、氣滯心胸證、痰濁閉阻證和寒凝心脈證4個(gè)中醫(yī)證型，虛證組包括氣陰兩虛證、心腎陰虛證和心腎陽虛證3個(gè)中醫(yī)證型。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）符合中醫(yī)實(shí)證和虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)；3）年齡＞18歲；4）具有一定的聽說讀寫能力，能在幫助下完成SCL-90、SAS、SDS 自評(píng)量表。 排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并嚴(yán)重心功能不全、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤等影響中醫(yī)證候判斷者；2）合并精神病障礙；3）妊娠或哺乳期婦女；4）中醫(yī)證型判定為虛實(shí)夾雜證者。

1.2 臨床資料 選取2016年1月至2017年11月佛山市中醫(yī)院急診科、心內(nèi)科收治的冠心病患者共94例，根據(jù)中醫(yī)證型判斷分為實(shí)證組和虛證組，剔除虛實(shí)夾雜證者。實(shí)證組58例，男性36例，女性22例；平均年齡（49.36±13.84）歲，文化程度：初中及初中以下23例（39.66%），高中及高中以上 35例（60.34%）；居住環(huán)境：農(nóng)村26例（44.83%），城市32例（55.17%）。虛證組36 例，男性 23 例，女性 13 例；平均年齡（50.12±12.86）歲；文化程度：初中及初中以下15例（41.67%），高中及高中以上21例 （58.33%）；居住環(huán)境：農(nóng)村16例（44.44%），城市20例（55.56%）。實(shí)證組和虛證組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。癥狀自評(píng)量表（SCL-90）國(guó)內(nèi)常模的人口學(xué)資料：男性83例，女性 55 例，平均（45.24±13.24）歲，文化程度：初中及初中以下56例（40.58%），高中及高中以上82例（59.43%）；居住環(huán)境：農(nóng)村 63例（45.65%）、城市 20例（54.35%）。焦慮自評(píng)量表（SAS）及抑郁自評(píng)量表（SDS）國(guó)內(nèi)常模的人口學(xué)資料：男性18例，女性11例，平均（46.21±17.86）歲，文化程度：初中及初中以下13例（44.83%），高中及高中以上16例（55.17%）；居住環(huán)境：農(nóng)村12例 （41.38%）、城市17例 （58.62%）。冠心病患者與SCL-90、SAS+SDS量表的年齡、性別、人文因素等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 研究方法 調(diào)查方法：調(diào)查前先對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)，每次調(diào)查前向患者解釋調(diào)查的目的和意義，統(tǒng)一調(diào)查指導(dǎo)語言，要求患者根據(jù)自己的實(shí)際情況如實(shí)做出評(píng)定，讓患者自行答題，若患者不懂可在調(diào)查員引導(dǎo)下作答，調(diào)查員避免暗示。一般資料收集：包括患者的姓名、性別、年齡、診斷、用藥史、過敏史等情況。中醫(yī)證型判斷：調(diào)查員收集患者的中醫(yī)四診信息，包括中醫(yī)癥狀、舌象、脈象、二便、睡眠、胃納等情況，由具有心內(nèi)科背景的2名副主任中醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)證型判定，分為實(shí)證和虛證，若兩者判定有差異，經(jīng)討論后入選。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 癥狀自評(píng)量表（SCL-90）調(diào)查。該量表譯本由吳文源教授［9］引進(jìn)修訂，并做了中國(guó)常模［10］，具有較高的信度和效度。包括軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性9個(gè)心理問題。廣泛應(yīng)用于心理領(lǐng)域的研究［11］。要求患者根據(jù)1周內(nèi)情況作答，每個(gè)癥狀分為1～5級(jí)。焦慮自評(píng)量表（SAS）及抑郁自評(píng)量表（SDS）［12］SAS 及 SDS 量表各包括20個(gè)條目，總分≥50為存在焦慮和抑郁。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 冠心病患者與國(guó)內(nèi)常模SCL-90評(píng)分的比較 見表1。結(jié)果冠心病患者軀體化、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、焦慮、恐怖、精神病性6項(xiàng)因子評(píng)分明顯高于常模（P＜0.05）。

表1 冠心病患者與國(guó)內(nèi)常模SCL-90評(píng)分比較（分，±s）

表1 冠心病患者與國(guó)內(nèi)常模SCL-90評(píng)分比較（分，±s）

與國(guó)內(nèi)常模比較，*P＜0.05

n 軀體化 強(qiáng)迫癥狀 人際關(guān)系敏感 抑郁 焦慮 敵對(duì) 恐怖 偏執(zhí) 精神病性冠心病 9 4 2.1 3±0.4 6* 2.1 2±0.6 2* 1.7 0±0.5 1 1.8 5±0.6 4*1.9 2±0.5 3* 1.4 6±0.4 1 2.0 3±0.5 6* 1.5 1±0.3 9 1.6 4±0.5 1*常模 1 3 8 1.3 7±0.4 8 1.6 2±0.5 8 1.6 5±0.5 1 1.5 0±0.5 9 1.3 9±0.4 3 1.4 8±0.5 6 1.2 3±0.4 1 1.4 3±0.5 7 1.2 9±0.4 2

2.2 兩組冠心病證候虛實(shí)SCL-90評(píng)分比較 見表2。結(jié)果實(shí)證組軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、焦慮、恐怖、精神病性6項(xiàng)因子評(píng)分明顯高于國(guó)內(nèi)常模（P＜0.05）；虛證組軀體化、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、焦慮、恐怖、偏執(zhí)、精神病性7項(xiàng)因子明顯高于國(guó)內(nèi)常模（P＜0.05）；實(shí)證組軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感3項(xiàng)因子評(píng)分明顯高于虛證組，而焦慮、抑郁、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性6項(xiàng)因子評(píng)分明顯低于虛證組（P＜0.05）。

表2 冠心病證候虛實(shí)SCL-90評(píng)分比較（分，±s）

表2 冠心病證候虛實(shí)SCL-90評(píng)分比較（分，±s）

與國(guó)內(nèi)常模比較，*P＜0.05；與實(shí)證組比較，△P＜0.05。下同

組別 n 軀體化 強(qiáng)迫癥狀 人際關(guān)系敏感 抑郁 焦慮 敵對(duì) 恐怖 偏執(zhí) 精神病性實(shí)證組 5 8 2.2 4±0.4 6*2.2 1±0.7 2* 1.7 8±0.6 3* 1.5 4±0.3 2 1.8 2±0.3 8* 1.4 1±0.4 7 1.9 3±0.5 7* 1.4 0±0.5 2 1.4 1±0.5 4*虛證組 3 6 1.9 5±0.5 1*△ 1.9 8±0.6 4*△ 1.5 7±0.5 4△ 2.3 5±0.7 1*△ 2.0 8±0.7 2*△ 1.5 4±0.3 9△ 2.1 9±0.6 4*△ 1.6 8±0.3 8*△ 2.0 1±0.4 2*△常模 1 3 8 1.3 7±0.4 8 1.6 2±0.5 8 1.6 5±0.5 1 1.5 0±0.5 9 1.3 9±0.4 3 1.4 8±0.5 6 1.2 3±0.4 1 1.4 3±0.5 7 1.2 9±0.4 2

2.3 冠心病患者與國(guó)內(nèi)常模SAS、SDS評(píng)分及冠心病證候虛實(shí)SAS、SDS評(píng)分比較 見表3。結(jié)果冠心病患者SAS、SDS評(píng)分明顯高于常模（P＜0.05）；實(shí)證組和虛證組的SAS、SDS評(píng)分均明顯高于國(guó)內(nèi)常模（P＜0.05）；實(shí)證組的SAS、SDS評(píng)分明顯低于虛證組（P＜0.05）。

表3 冠心病患者與國(guó)內(nèi)常模及冠心病證候虛實(shí)SAS、SDS評(píng)分比較（分，±s）

表3 冠心病患者與國(guó)內(nèi)常模及冠心病證候虛實(shí)SAS、SDS評(píng)分比較（分，±s）

項(xiàng)目 實(shí)證組（n＝5 8）S A S 4 1.6 8±9.8 4*S D S 5 1.2 3±1 1.7 8*冠心病（n＝9 4） 常模（n＝1 3 8）4 6.3 5±1 1.3 6* 2 9.7 6±0.4 4 5 2.9 8±1 2.7 5* 4 0.8 5±9.5 7虛證組（n＝3 6）5 3.8 7±1 4.9 5*△5 5.8 0±1 2.3 2*△

3 討 論

冠心病是臨床常見的心血管疾病，其主要臨床表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，經(jīng)休息或含服硝酸甘油可緩解，嚴(yán)重者可發(fā)展為急性心肌梗死，伴有瀕死感、窒息感。由于疾病預(yù)后一般和患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，患者常常合并情感障礙。流行病學(xué)調(diào)查顯示，就診時(shí)冠心病患者合情感障礙的發(fā)生率高達(dá)75%［13］。情緒障礙與冠心病互為因果，相互影響。一方面，焦慮、抑郁等情緒障礙可以導(dǎo)致交感神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊亂，誘發(fā)冠心病患者冠脈痙攣或情緒緊張而耗氧增多，誘導(dǎo)患者不穩(wěn)定型心絞痛甚至急性心肌梗死的發(fā)生。另一方面，冠心病患者由于對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，容易出現(xiàn)不良情緒和較大的心理壓力，常見的有焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫等。由于心與身是互為調(diào)節(jié)的關(guān)系，不良的情緒障礙可以導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，促進(jìn)兒茶酚胺分泌，增加腺苷酸環(huán)化酶的活性，引起鈣離子內(nèi)流，導(dǎo)致心動(dòng)過速、高血壓和心肌收縮增強(qiáng)，增加心肌耗氧，加重冠脈供血不足，誘發(fā)室性心律失常、心室破裂等并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后［14-16］。冠心病是與心理應(yīng)激關(guān)系密切的疾病，心理健康因素在冠心病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后各方面扮演著重要的角色。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，急性心肌梗死患者軀體化、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、焦慮、恐怖、精神病性6項(xiàng)因子評(píng)分明顯高于常模（P＜0.05）。冠心病由于疾病的長(zhǎng)期性和對(duì)預(yù)后較大的期望，往往產(chǎn)生軀體化、強(qiáng)迫癥狀行為，以做一些自己認(rèn)為對(duì)疾病痊愈具有作用的行為。由于對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為此病不可治或者預(yù)后不好，和死亡的恐懼，患者常常產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐怖、精神病性等不良情緒。

本研究還發(fā)現(xiàn)冠心病患者證候虛實(shí)與心理狀態(tài)具有一定的相關(guān)性，實(shí)證組軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感3項(xiàng)因子評(píng)分明顯高于虛證組 （P＜0.05），而焦慮、抑郁、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性6項(xiàng)因子評(píng)分明顯低于虛證組（P＜0.05）。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病為本虛標(biāo)實(shí)之病，本虛在于氣虛，標(biāo)實(shí)在于氣滯、血瘀、痰濁。實(shí)證患者病機(jī)以實(shí)為主，虛為次，肝氣郁結(jié)，氣滯不能行血，血行瘀滯，阻滯血脈，脾不運(yùn)濕，聚濕成痰，痰濁與瘀血阻滯。肝氣郁結(jié)，故表現(xiàn)為軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感。虛證患者以虛為主，實(shí)為次，肺在志為憂，心在志為喜，腎在志為恐，脾在志為思，肺、心、脾、腎虛弱，故表現(xiàn)為恐怖、焦慮、抑郁、敵對(duì)、偏執(zhí)、精神病性。因此，臨床上進(jìn)行心理干預(yù)可根據(jù)證候虛實(shí)采取有所偏向的方法，對(duì)于實(shí)證患者可以采取移情變氣法、情志相勝法、解釋法，主要在于解釋患者病情，提高患者的正確認(rèn)識(shí)和轉(zhuǎn)移患者的注意力。對(duì)于虛證患者，可以采用心理疏導(dǎo)法、安神定志法等，主要在于提高患者戰(zhàn)勝疾病的自信心，保持樂觀的情緒。

綜上所述，冠心病患者存在一定的心理問題，且與證候虛實(shí)具有一定的相關(guān)性，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)中醫(yī)理論進(jìn)行相應(yīng)的心理干預(yù)，以提高患者的心理健康。