樊煒靜 付常庚 李 鵬 孫 武 王品一 楊寶鐘△

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

雷諾病又稱肢端動(dòng)脈痙攣癥，是受情緒激動(dòng)、寒冷刺激等因素作用而誘發(fā)的疾病，以末梢血管舒張功能陣發(fā)性紊亂所致發(fā)作性肢端缺血為主要特點(diǎn)，患者可出現(xiàn)肢端皮膚蒼白、疼痛發(fā)紺及潮紅等表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)“血痹”“手足厥寒”范疇［1-2］。中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為患者素體血虛、寒邪乘隙而入，氣血運(yùn)行不暢，四末失于溫養(yǎng)所致。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般給予血管擴(kuò)張劑，以解除血管痙攣，改善微循環(huán)，降低周圍血管的刺激反應(yīng)，但療效不明顯，易反復(fù)發(fā)作，中醫(yī)學(xué)治療的優(yōu)勢(shì)已在臨床中慢慢得到體現(xiàn)［3-4］。本文擬通過(guò)將以往中醫(yī)治療雷諾病的文獻(xiàn)進(jìn)行整理，把雷諾病證型、方劑及用藥特點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期為雷諾病的中醫(yī)藥臨床治療提供依據(jù)和參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為雷諾病者；中醫(yī)中藥治療為主，數(shù)據(jù)分析證明有效；藥物組成明確。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)者；理論研究者；例數(shù)小于20例的小樣本研究者；中醫(yī)治療不占主導(dǎo)，僅為輔助治療者；中成藥及各種中藥注射液者；數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，文獻(xiàn)質(zhì)量偏低者。

1.2 檢索策略 檢索 PubMed、EMbase、the Cochrane Library、CBM、CNKI、萬(wàn)方、維普 7 個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間均限制為建庫(kù)至2017年12月。中文檢索詞包括中醫(yī)、中藥、中西醫(yī)、雷諾病、雷諾氏病、雷諾現(xiàn)象、雷諾綜合征、肢端動(dòng)脈痙攣癥。英文檢索詞包括TraditionalChinese Medicine、Traditional Medicine，Chinese、Zhong Yi、Chinese Traditional Medicine、Chinese Medicine， Traditional、Raynaud"s Disease、Raynauds Disease、Raynaud Phenomenon、Raynaud Disease。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)情況進(jìn)行主題詞聯(lián)合關(guān)鍵詞、自由詞綜合檢索，同時(shí)根據(jù)檢索到的文獻(xiàn)后列出的參考文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步檢索。并手工查找相關(guān)灰色文獻(xiàn)，確保檢索的系統(tǒng)性和完整性。

1.3 證型、方劑、中藥名稱規(guī)范及統(tǒng)計(jì)整理 證型名稱參照《中醫(yī)診斷學(xué)》［5］證型術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一；方劑名稱及基本組成按《方劑學(xué)》［6］進(jìn)行核實(shí)；同一味中藥出現(xiàn)不同名稱，參照《中華人民共和國(guó)藥典》［7］和《中藥學(xué)》［8］內(nèi)容對(duì)藥物名進(jìn)行統(tǒng)一。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表建立 對(duì)最終納入文獻(xiàn)進(jìn)行整理編號(hào)，提取其關(guān)鍵信息建立數(shù)據(jù)表：文獻(xiàn)信息數(shù)據(jù)表，包括文獻(xiàn)編號(hào)、方名、藥物組成、作者、文獻(xiàn)名稱、期刊信息；中醫(yī)治療信息數(shù)據(jù)表，包括證型、癥候要素、方劑；中藥信息數(shù)據(jù)表，包括藥名、類別、藥性、藥味、歸經(jīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Excel 2013軟件建立中藥數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)中醫(yī)證型、證候要素、藥物類別、性味、歸經(jīng)等指標(biāo)進(jìn)行頻數(shù)頻率統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 7個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)及手工檢索共檢索出文獻(xiàn)509篇，所有文獻(xiàn)均導(dǎo)入NoteExpress查重并通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目及摘要，必要情況下下載并閱讀全文。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終納入42篇文獻(xiàn)，納入均為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 1）證型分布及分析。見(jiàn)表1。對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的42篇中醫(yī)治療雷諾病文獻(xiàn)中的證型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出中醫(yī)治療雷諾病證型16個(gè)，單個(gè)證型在文獻(xiàn)中出現(xiàn)次數(shù)共計(jì)58次，其中陽(yáng)虛寒凝、氣虛血瘀、血虛寒凝、氣滯血瘀、氣血虧虛為主要證型，占75.86%。

表1 證型分布表

2）證候要素分析。見(jiàn)表2。對(duì)雷諾病上述16個(gè)證型進(jìn)行分析，歸納出8個(gè)病機(jī)要素，其中實(shí)證5個(gè)，總頻次64次：血瘀 27次（25.23%）、寒凝 26次（24.30%）、氣滯9次（8.41%）、濕邪1次（0.93%）、熱邪1次（0.93%）；虛證3個(gè)，總頻次43次：陽(yáng)虛19次（17.76%）、氣虛16次（14.95%）、血虛 8次（7.48%）。

表2 證候要素分布表

3）方劑分析。見(jiàn)表3。共得方劑58首，其中成方10首，分別為當(dāng)歸四逆湯、四妙勇安湯、黃芪桂枝五物湯、陽(yáng)和湯、桃紅四物湯、四逆散、柴胡疏肝散、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、血府逐瘀湯、逍遙散，自擬方27首。

4）中藥藥物使用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)。見(jiàn)表4。共統(tǒng)計(jì)中藥109味，共使用718頻次。選取占總中藥頻次比例2.00%以上的中藥15味，共占56.71%。并按藥物出現(xiàn)頻數(shù)、頻率降序排列。

表3 方劑分布排序表

表4 占總藥物頻次比例2%以上的中藥排序表

5）中藥藥物類別頻數(shù)統(tǒng)計(jì)。見(jiàn)表5。根據(jù)《中藥學(xué)》分為10類，其中補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、解表藥、溫里藥為主要用藥類別，占78.72%。

表5 中藥藥物類別頻數(shù)排序

6）中藥藥物藥性頻數(shù)統(tǒng)計(jì)。見(jiàn)表6。所有中藥的藥性出現(xiàn)總頻次為719次，分為寒、熱、溫、涼、平5種，其中溫性藥出現(xiàn)頻數(shù)及頻率最高，為365次（50.76%）。

7）中藥藥物藥味頻數(shù)統(tǒng)計(jì)。見(jiàn)表7。所有中藥按藥味分布頻數(shù)和比率分布排序，其中辛376次（33.79%）、甘356次（31.99%）、苦 262次（23.54%）、咸55次（4.94%）、酸48次（4.31%）為主要藥味分布，占98.56%。

表6 中藥藥性頻數(shù)排序

表7 中藥藥物藥味頻數(shù)排序

8）中藥藥物歸經(jīng)頻數(shù)統(tǒng)計(jì)。見(jiàn)表8。所用中藥歸經(jīng)按頻數(shù)和比率依次為肝經(jīng)386次（20.14%）、心經(jīng)365次（19.04%）、脾經(jīng) 360次（18.78%）、肺經(jīng) 244 次（12.73%）、腎經(jīng) 179次（9.34%）、胃經(jīng) 156次（8.14%）、膀胱經(jīng) 90次（4.70%）、心包經(jīng) 48次（2.50%）、膽經(jīng) 48次（2.50%）、大腸經(jīng)27次（1.41%）、小腸經(jīng)7次（0.37%）、三焦經(jīng)7次（0.37%）。

表8 中藥藥物歸經(jīng)頻數(shù)排序

3 討 論

3.1 雷諾病的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí) 1）雷諾病臨床上較為常見(jiàn)，多見(jiàn)于女性，男、女發(fā)病比例約為1∶10，發(fā)病年齡多在20～30歲之間，大多數(shù)見(jiàn)于寒冷的地區(qū)，好發(fā)寒冷季節(jié)。雷諾綜合征的病因目前仍不完全明確，寒冷刺激、情緒激素或精神緊張是主要的激發(fā)因素，其他誘因如感染，疲勞等［9］。2）中醫(yī)學(xué)對(duì)于雷諾病的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久，《素問(wèn)·舉痛論》云“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則血不通”，《素問(wèn)·五臟生成篇》曰“臥出而吹之，血凝于膚者為痹”［10］。《傷寒雜病論》中也有“手足厥冷，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。若其人內(nèi)有久寒者，加吳茱萸、生姜湯主之”“血痹，陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”［11］。皆認(rèn)為機(jī)體陽(yáng)氣的虛弱導(dǎo)致寒邪侵襲，寒邪凝結(jié)而血行不利，陽(yáng)氣不得溫煦四末，故見(jiàn)肢體寒冷蒼白。3）現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)雷諾病也有自己的認(rèn)識(shí)，陳淑長(zhǎng)教授將雷諾病分為陰寒證、氣滯證、血瘀證和化熱證，以當(dāng)歸四逆湯、陽(yáng)和湯、四妙勇安湯、桃紅四物湯等治療此?。?2］；尚德俊國(guó)醫(yī)大師認(rèn)為氣虛血瘀、陽(yáng)虛寒盛為發(fā)病的主要因素，情志刺激和寒邪承襲為發(fā)病的主要條件，將其分為血虛寒凝證、陽(yáng)虛寒凝證、氣虛血瘀證、四末失榮證，瘀血毒熱證，分別用當(dāng)歸四逆湯、陽(yáng)和湯、黃芪桂枝五物湯、十全大補(bǔ)湯和四妙勇安湯治療［13］。

3.2 本次研究的臨床意義 1）基于本次研究的結(jié)果，雷諾病的中醫(yī)證型分布被重新排列。陽(yáng)虛寒凝、氣虛血瘀、血虛寒凝、氣滯血瘀、氣血虧虛為主要證型，占62.07%。從證型分布來(lái)看，虛證占主導(dǎo)，基本辨證的所有證型中均有虛證因素的存在，以虛實(shí)夾雜居多，而完全表現(xiàn)虛證的只有氣血虧虛、氣虛陽(yáng)虛等，結(jié)合8個(gè)歸納出的病機(jī)要素：血瘀 27次（25.23%）、寒凝 26次（24.30%）、氣滯 9次（8.41%）、濕邪 1次（0.93%）、熱邪 1次（0.93%）；陽(yáng)虛 19次（17.76%）、氣虛 16次（14.95%）、血虛 8次（7.48%）。筆者認(rèn)為雷諾病的病機(jī)應(yīng)理解為正虛邪實(shí)，人體脾腎陽(yáng)氣的虧虛為本，寒邪陰邪侵襲為標(biāo)；疾病外在更多表現(xiàn)為實(shí)證，內(nèi)在表現(xiàn)則為虛證。這對(duì)于雷諾病疾病的診斷、辨證具有重要的意義，首先應(yīng)重視虛證的存在，虛實(shí)夾雜為雷諾病最根本的病機(jī)，減少治標(biāo)不治本的發(fā)生，避免疾病的反復(fù)；其次，氣虛、血虛和陽(yáng)虛雖都屬虛證，但其辨證治療均不可一概而論，應(yīng)重視個(gè)體化差異的存在；再者，實(shí)證的表現(xiàn)也多有變化，寒凝、氣滯、血瘀、濕邪、熱邪均有發(fā)生的可能，而濕邪、熱邪等小概率發(fā)生的病機(jī)要素更是辨證的難點(diǎn)，須加以重視。2）在治療方劑選擇方面，共58首，自擬方27首，成方10首，按頻率分布依次為當(dāng)歸四逆湯、四妙勇安湯、黃芪桂枝五物湯、陽(yáng)和湯、桃紅四物湯、四逆散、柴胡疏肝散、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、血府逐瘀湯、逍遙散。筆者對(duì)出現(xiàn)頻率較高的經(jīng)典方劑進(jìn)行分析，所有方劑組方特點(diǎn)均為攻補(bǔ)兼施，扶正與祛邪兼顧，當(dāng)歸四逆湯作為治療雷諾病最經(jīng)典的方劑，其臨床使用率高達(dá)18.97%，當(dāng)歸四逆湯以散寒通脈立治，為桂枝湯去生姜加當(dāng)歸、細(xì)辛、通草而成，方中當(dāng)歸養(yǎng)血活血，桂枝、芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，細(xì)辛溫經(jīng)通末，通草通經(jīng)通脈，更以大棗、甘草益中氣、助營(yíng)血，諸藥配伍，溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈，針對(duì)陽(yáng)虛、血虛、寒滯、濕痹，均有一定療效。黃芪桂枝五物湯為溫里劑，具有益氣溫經(jīng)，和血通痹之功效，方中諸藥均以溫通補(bǔ)益為主，對(duì)雷諾病肢體麻木疼痛亦有奇效。這對(duì)筆者臨床用方配伍有非常重要的啟發(fā)，辨證從精準(zhǔn)立方還是從全面立方，以補(bǔ)益為主還是祛邪為主，可根據(jù)患者臨床特點(diǎn)而定，如患者辨為陽(yáng)虛寒凝，可用陽(yáng)和湯加減；如患者辨為氣血虧虛，可用黃芪桂枝五物湯或者桃紅四物湯加減；如患者辨為血虛寒凝，可用當(dāng)歸四逆湯加減；如患者辨為氣滯血瘀，可根據(jù)其氣滯為重或血瘀為重分別選用柴胡疏肝散或血府逐瘀湯加減。3）在治療藥物選擇方面，中藥共109味，其中當(dāng)歸、桂枝、黃芪、甘草、白芍、細(xì)辛、大棗、川芎、紅花、附子、丹參、干姜、肉桂、地龍、赤芍依次為使用頻率最高的15味中藥；補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、解表藥、溫里藥為主要用藥類別；溫性藥為其主要藥性，辛、甘、苦為主要藥味；中藥歸經(jīng)主要為肝、心、脾、肺、腎、胃。對(duì)臨床藥物選擇有一定指導(dǎo)作用，針對(duì)以虛證為主的病機(jī)，可選用補(bǔ)虛藥，其中補(bǔ)氣藥可選用黃芪、白術(shù)、黨參、甘草等，補(bǔ)陽(yáng)藥可選用鹿茸、補(bǔ)骨脂等，補(bǔ)血藥可選用當(dāng)歸、熟地黃、白芍、阿膠等；針對(duì)以實(shí)證為主的病機(jī)，驅(qū)寒溫里藥可選用附子、肉桂、干姜等，活血藥可選用乳香、沒(méi)藥、紅花、桃仁、牛膝、雞血藤等。用藥的藥性統(tǒng)計(jì)中主要以溫寒平三性為主，可見(jiàn)雖然補(bǔ)虛藥、溫里藥用藥較為頻繁，但并不表示用藥時(shí)一味任用溫補(bǔ)，而是寒溫并用，扶正藥與祛邪藥并舉，以合雷諾病不同證型分布及虛實(shí)夾雜的根本病機(jī)；而用藥歸經(jīng)以肝、心、脾為主，不管氣虛還是氣滯、血虛還是血瘀，同樣可以印證氣血在雷諾病辨證治療中的重要地位。

3.3 本研究的局限性和展望 1）結(jié)合本研究結(jié)果與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)雷諾病的研究及各代中醫(yī)醫(yī)家對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，不難發(fā)現(xiàn)：在臨床治療中對(duì)雷諾病的辨證分型及用方用藥與其臨床特點(diǎn)和致病因素不謀而合，歷代醫(yī)家對(duì)于雷諾病的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)均能在本次數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中得到體現(xiàn)，而一些自擬方和小頻次藥物的配伍出現(xiàn)也真正體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于雷諾病新的思考和認(rèn)識(shí)，治療更多站在辨證的角度上，而非一味照搬前人經(jīng)驗(yàn)，這也正是中醫(yī)學(xué)魅力之所在［14］。2）中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)在于辨證論治，在臨床上治療應(yīng)因人而異，不能將所有患者一概而論。通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)、概率學(xué)的計(jì)算，高發(fā)病率的癥型、高使用頻率的方藥僅僅是對(duì)初步診斷與治療提供參考和思路，專病專方和診療常規(guī)的出現(xiàn)在一定程度上可以解決中醫(yī)臨床推廣和使用的問(wèn)題，但不能解決所有，基于對(duì)中醫(yī)理論的認(rèn)識(shí)和中藥方劑特點(diǎn)的了解下進(jìn)行系統(tǒng)辨證論治才是中醫(yī)學(xué)的根本［15］。筆者同時(shí)也發(fā)現(xiàn)目前對(duì)于雷諾病的辨證分型更多為分型論治，而缺少分期論治的數(shù)據(jù)和資料，而這對(duì)于雷諾病診斷治療的進(jìn)一步規(guī)范是必要的，只有不斷在臨床中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題，才能讓雷諾病中醫(yī)學(xué)治療的優(yōu)勢(shì)得到更好的發(fā)揮。