黎 玲 張 林 羅雯茜 易維君

（中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，重慶 400037）

肩關(guān)節(jié)周圍炎（SP）又可簡(jiǎn)稱為肩周炎，作為一種以肩關(guān)節(jié)疼痛與運(yùn)動(dòng)功能障礙為主要表現(xiàn)的無(wú)菌性炎癥性疾病［1］，好發(fā)人群一般集中在40～60歲年齡段。隨著人們社會(huì)生活的加快、肩部姿態(tài)的不良、運(yùn)動(dòng)方式的過激等問題的增多而呈持續(xù)性增長(zhǎng)的趨勢(shì)，迄今為止SP的發(fā)病率可高達(dá)5%左右［2］，同時(shí)由于手機(jī)依賴性不良習(xí)慣問題的增多，SP亦有向低齡化發(fā)展的趨勢(shì)。目前對(duì)于急性期SP患者的治療，臨床上主要以非甾體消炎藥、運(yùn)動(dòng)療法、物理療法等西醫(yī)綜合保守療法為主，但往往存在治療周期過長(zhǎng)、自覺疼痛部位模糊、過度治療損傷加重等問題，影響SP患者的總體恢復(fù)情況［3］。而紅外熱成像檢查作為一種完全非侵入性檢查方式，以檢查安全無(wú)痛、結(jié)果直觀清晰、反應(yīng)靈敏準(zhǔn)確等特點(diǎn)逐漸被應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的各領(lǐng)域之內(nèi)，對(duì)相關(guān)疾病的臨床診斷與治療都起到不可忽視的指導(dǎo)作用［4］。而在中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)中，SP可歸屬于 “肩痹”“肩凝”“漏肩風(fēng)”等范疇，可由于具體的致病因素不同，而分為多種證型，其中又以氣滯血瘀型最為普遍，所以對(duì)于其治法應(yīng)以活血化瘀、行氣止痛為根本［5］?；谝陨隙喾N原因，筆者開展了自擬祛瘀止痛外敷劑聯(lián)合關(guān)節(jié)松解術(shù)治療SP的臨床療效觀察的研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《肩關(guān)節(jié)周圍炎》［6］制定；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］制定，辨證為瘀血阻絡(luò)證。納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組病例均切合于相應(yīng)的診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)，且屬于急性期的患者；年齡在18周歲以上，且生命體征較為穩(wěn)定；病程在1個(gè)月以內(nèi)；血糖正常；近1個(gè)月內(nèi)未服用任何可影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果藥物；自愿加入本項(xiàng)臨床試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：未有明確診斷的患者；雖診斷為SP，但屬于慢性期或恢復(fù)期的患者；雖有肩關(guān)節(jié)周圍疼痛及活動(dòng)受限的癥狀，但是由肩關(guān)節(jié)結(jié)合、骨腫瘤、肩袖損傷等疾病所引發(fā)；合并有明顯的抑郁癥或嚴(yán)重精神狀態(tài)異常的患者；對(duì)多種中藥物質(zhì)產(chǎn)生過敏性反應(yīng)的患者；處于妊娠或哺乳期的患者；未按醫(yī)囑完成全部療程治療或收集的資料不全而影響療效或安全性判定的患者；自行退出及研究過程中發(fā)生危重不良反應(yīng)的患者。

1.2 臨床資料 選取2016年4月至2017年12月就診于我院的SP患者86例，隨機(jī)分為聯(lián)合組與基礎(chǔ)組各43例。聯(lián)合組男性23例，女性20例；年齡32～73歲，平均（49.37±7.24）歲；病程 12～30 d，平均（24.45±4.68）d?；A(chǔ)組中男性22例，女性21例；年齡33～71歲，平均（48.92±7.73）歲；病程為 15～30 d，平均（23.81±4.47）d。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)組給予西醫(yī)綜合康復(fù)療法進(jìn)行治療，包括1）藥物治療。依托考昔片（Frosst Iberica SA生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130133）60 mg口服，每日1次。2）物理治療。超短波治療儀（翔宇醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司生產(chǎn)，XY-K-CDB-IV型，注冊(cè)證編號(hào)為豫械注準(zhǔn)20162250792），功率為 220 W，頻率為 40.68 MHz，波長(zhǎng)為7.31 m，極板規(guī)格為14 cm×10 cm×2 cm，將其置于患者肩關(guān)節(jié)前后的對(duì)稱位置，其間隔在3～4 cm左右，劑量為1～2級(jí)，以患者自體感覺無(wú)熱感或有微熱感為宜，每次治療時(shí)間為20 min，每日1次。3）運(yùn)動(dòng)療法。行關(guān)節(jié)松解手法治療，主要分為被動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)手法（胸鎖關(guān)節(jié)滑動(dòng)、肩鎖關(guān)節(jié)滑動(dòng) 、肩胛胸壁關(guān)節(jié)松動(dòng)等）和被動(dòng)生理運(yùn)動(dòng)手法（肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、內(nèi)外旋等動(dòng)作），并根據(jù)SP患者所表現(xiàn)主要臨床癥狀，選擇相應(yīng)的Maitland手法等級(jí)［8］，其中以疼痛為首要表現(xiàn)的SP患者1級(jí)或2級(jí)手法，以肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙為首要表現(xiàn)的SP患者采用3級(jí)或4級(jí)手法，以患者耐受程度為宜，每個(gè)方向進(jìn)行3～5次，每個(gè)步驟持續(xù)10～20 s，每次進(jìn)行20～30 min，每日1次。聯(lián)合組在基礎(chǔ)組治療外，給予自擬祛瘀止痛外敷劑治療，組方：桃仁10 g，紅花10 g，丹參 5 g，川芎 10 g，黃芪 15 g，當(dāng)歸 15 g，羌活10 g，桑枝 15 g，乳香 10 g，沒藥 10 g，三七（粉）5 g。 并將以上中藥分別制成湯劑與散劑以備用，其中湯劑濃縮為100 mL，在紅外熱成像檢查顯示較周圍溫度高于2℃的局部采用中醫(yī)定向透藥治療儀 （由上海大秦生物科技有限公司生產(chǎn)，型號(hào)為XYZP-ID）進(jìn)行治療，每次治療時(shí)間為25 min，每日1次；其中散劑以75%濃度的乙醇將諸藥進(jìn)行調(diào)和，在紅外熱成像檢查顯示較周圍溫度低于2℃的局部采用中藥外敷法進(jìn)行治療，并將對(duì)其局部采用TDP治療儀（由重慶華倫醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號(hào)為CQJ-24）進(jìn)行照射治療，每次治療時(shí)間為25 min，每日1次。兩組患者均以10 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程，在治療前及每個(gè)療程結(jié)束后設(shè)立1次面對(duì)面隨訪，共4次隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 1）臨床相關(guān)性生化指標(biāo)檢查：血漿P物質(zhì)（SP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-10（IL-10）、前列腺素 E2（PGE2）。 2）肩關(guān)節(jié)疼痛情況采用McGill疼痛問卷（SF-MPQ［9］）進(jìn)行評(píng)價(jià)：其中包括疼痛分級(jí)指數(shù)（PRI）、視覺模擬量表（VAS）、測(cè)試時(shí)疼痛狀況（PPI）。3）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量：其中包括肩關(guān)節(jié)屈曲、伸展、外展、內(nèi)收、水平外展、水平內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋8項(xiàng)內(nèi)容，分別測(cè)量患者可達(dá)到的最大角度。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［7］擬定。痊愈：肩關(guān)節(jié)疼痛消失，且活動(dòng)范圍恢復(fù)正常。顯效：肩關(guān)節(jié)疼痛情況明顯緩解，且活動(dòng)范圍亦有明顯改善。有效：肩關(guān)節(jié)疼痛情況有所緩解，且活動(dòng)范圍有部分改善。無(wú)效：肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)范圍未見改善，甚至加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較兩組患者在各時(shí)間段的臨床相關(guān)指標(biāo)；采用t檢驗(yàn)比較兩組患者治療前臨床相關(guān)生化指標(biāo)與中醫(yī)臨床療效情況。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療各時(shí)間段生化指標(biāo)比較 見表1。兩組患者在 SP、TNF-α、IL-10、PGE2 的比較上，分別在第 1療程、第2療程、第3療程完成時(shí)，聯(lián)合組患者的改善程度均要優(yōu)于基礎(chǔ)組患者（P＜0.05）；同時(shí)兩組患者在SP、TNF-α、IL-10、PGE2 比較的干預(yù)主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其時(shí)間主效應(yīng)亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明患者 SP、TNF-α、IL-10、PGE2 的水平隨時(shí)間推移而提高，且兩組患者的干預(yù)因素與時(shí)間因素存在交互作用（P＜0.05）。

表1 兩組治療各時(shí)間段生化指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療各時(shí)間段生化指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與基礎(chǔ)組同時(shí)間比較，△P＜0.05。 下同

S P（m g/L） T N F-α（n g/L）I L-1 0（n g/L） P G E 2（n g/L）4 5 2.3 4±4 1.2 7 3 7.4 2±5.5 2 1 0.8 4±1.3 4 2 2 7.5 6±1 8.5 2 3 6 8.2 8±3 6.7 4*△ 2 9.2 4±4.2 6*△ 1 7.9 7±2.2 6*△ 1 9 1.3 7±1 5.6 9*△2 7 6.5 1±3 1.2 7*△ 2 1.8 5±3.2 7*△ 2 4.5 2±3.3 4△ 1 5 6.3 1±1 2.6 2*△第 3 療程 2 0 3.1 3±2 5.3 4*△ 1 3.4 3±2.5 2*△ 3 1.6 5±3.8 2△ 1 2 1.8 7±9.5 7*△基礎(chǔ)組 治療前 4 4 7.9 3±4 0.5 6 3 6.6 7±5.5 8 1 1.1 5±1.5 7 2 3 1.3 7±1 9.3 5（n＝4 3）第 1 療程 3 8 9.5 8±3 7.8 7*3 1.4 8±4.2 6* 1 4.6 7±1.8 3*2 0 5.3 3±1 6.5 4*第 2 療程 3 3 2.3 2±3 2.1 9*2 5.7 2±3.7 3* 1 8.6 7±2.4 7*1 8 1.5 3±1 3.9 3*第 3 療程 2 7 8.4 1±2 7.2 2*1 9.1 3±2.6 9* 2 2.6 7±3.1 5*1 5 3.5 7±1 1.8 2*組別 時(shí)間聯(lián)合組 治療前（n＝4 3）第 1 療程第2療程

2.2 兩組治療各時(shí)間段SF-MPQ評(píng)分比較 見表2。兩組患者在 PRI、VAS、PPI、SF-MPQ 總分的比較上，分別在第1療程、第2療程、第3療程完成時(shí)，聯(lián)合組患者的改善程度均要優(yōu)于基礎(chǔ)組患者（P＜0.05）；同時(shí)兩組患者在 PRI、VAS、PPI、SF-MPQ 總分的比較的干預(yù)主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其時(shí)間主效應(yīng)亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明患者 PRI、VAS、PPI、SF-MPQ總分的水平隨時(shí)間推移而提高，且兩組患者的干預(yù)因素與時(shí)間因素存在交互作用（P＜0.05）。

表2 兩組治療各時(shí)間段SF-MPQ評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療各時(shí)間段SF-MPQ評(píng)分比較（分，±s）

P R I V A S P P I 總分2 5.2 8±3.2 1 6.2 3±1.0 5 3.4 2±0.6 4 3 5.5 6±3.5 2 1 9.4 3±2.5 2*△ 4.5 2±0.7 3*△ 2.5 2±0.4 2*△ 2 5.4 2±2.6 9*△1 3.7 1±1.4 8*△ 2.8 3±0.4 8*△ 1.6 3±0.2 7*△ 1 5.1 9±2.1 3*△第 3 療程 7.2 9±0.8 4*△ 1.5 2±0.2 1*△ 0.6 8±0.1 3*△ 9.7 7±1.5 7*△基礎(chǔ)組 治療前 2 4.9 3±3.4 2 6.1 2±1.0 9 3.2 5±0.5 7 3 5.3 7±3.4 5（n＝4 3） 第 1 療程 2 0.5 8±2.7 9* 4.7 9±0.8 7* 2.8 1±0.4 4* 2 8.0 4±3.1 1*第 2 療程 1 6.1 8±2.1 3* 3.6 1±0.6 2* 2.1 9±0.3 5* 2 1.3 7±2.7 8*第 3 療程 1 1.5 2±1.4 3* 2.4 8±0.3 5* 1.3 7±0.2 1* 1 5.2 3±2.0 3*組別 時(shí)間聯(lián)合組 治療前（n＝4 3） 第 1 療程第2療程

2.3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況比較 見表3。在肩關(guān)節(jié)屈曲、伸展、外展、內(nèi)收、水平外展、水平內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋等活動(dòng)情況的方面，與治療前相比，聯(lián)合組患者有較大幅度的改善（P＜0.01），而基礎(chǔ)組患者只有一定幅度的改善（P＜0.05）；而在經(jīng)過全部療程的治療后，聯(lián)合組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善情況明顯要優(yōu)于基礎(chǔ)組患者（P＜0.05）。

2.4 兩組中醫(yī)臨床療效比較 見表4。在總有效率方面，聯(lián)合組患者與基礎(chǔ)組患者相比，只有一定程度的改善（P＜0.05）；而在痊愈例數(shù)方面，聯(lián)合組患者與基礎(chǔ)組患者相比，有顯著的改善（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況比較（°，±s）

表3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況比較（°，±s）

組 別 時(shí) 間 屈曲 伸展 外展 內(nèi)收 水平外展 水平內(nèi)收 內(nèi)旋 外旋聯(lián)合組 治療前 1 0 4.7 4±1 1.5 8 2 1.7 6±3.8 3 1 1 2.1 2±1 2.2 8 3 1.7 3±3.2 6 3 9.8 3±3.7 6 1 6.5 4±1.4 8 2 6.7 3±2.2 5 3 8.4 3±3.1 5（n＝4 3） 治療后 1 5 9.8 7±1 2.1 2**△ 4 7.1 7±4.4 2**△ 1 6 3.5 2±1 0.4 2**△ 6 7.5 3±4.1 5**△ 8 2.1 3±5.2 9**△ 4 1.5 9±2.4 3**△ 6 2.3 7±3.7 4**△ 8 1.2 7±4.4 9**△基礎(chǔ)組 治療前 1 0 5.2 8±1 1.4 2 2 2.1 8±3.2 7 1 1 0.6 3±1 2.3 8 3 2.2 2±3.4 5 4 0.4 2±3.8 2 1 6.1 3±1.3 7 2 7.2 3±2.3 8 3 7.8 6±3.2 9（n＝4 3） 治療后 1 3 7.6 3±1 1.3 1* 3 6.7 4±3.3 7* 1 4 2.5 3±1 1.4 4* 5 6.2 7±3.8 4* 7 1.3 9±4.6 7* 3 4.1 7±2.0 5* 5 1.7 9±3.2 9* 7 0.2 9±4.1 4*

表4 兩組中醫(yī)臨床療效比較（n）

3 討 論

SP作為一種以肩關(guān)節(jié)周圍軟組織 （其中包括：肌肉、肌腱、韌帶、滑囊、關(guān)節(jié)囊等部位）損傷性疼痛與肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙為常見臨床表現(xiàn)的無(wú)菌性炎癥性疾病，其病因主要分為肩部原因與肩外因素兩方面，所以SP的治療原則往往以緩解患者疼痛與恢復(fù)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度為主［10］。同時(shí)由于SP急性期患者的疼痛癥狀較重，而功能障礙則往往是由于疼痛造成的肌肉痙攣所致；而SP粘連期患者的關(guān)節(jié)功能障礙是其主要問題，疼痛往往由關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙所引起；因而在不同的發(fā)病時(shí)期SP患者亦有不同的病理特點(diǎn)，因此要想提升SP患者的治療效果，分期對(duì)癥治療就成為SP的治療關(guān)鍵［11］。由于健康人體的溫度分布具有相對(duì)性、穩(wěn)定性、對(duì)稱性等特點(diǎn)，但當(dāng)機(jī)體局部發(fā)生病理性改變時(shí)，其局部血流及細(xì)胞代謝會(huì)產(chǎn)生一定程度的變化，導(dǎo)致其局部溫度亦隨之發(fā)生改變［12］。而紅外線熱成像檢查可通過紅外輻射原理，靈敏反映出患者病變部位的溫度分布狀態(tài)與變化，以其可視性、客觀性、安全性等特點(diǎn)，作為評(píng)價(jià)患者局部損傷范圍與程度的重要輔助檢查指標(biāo)［13］。

在中醫(yī)學(xué)中，對(duì)于SP的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久，最早被記載于《針灸甲乙經(jīng)》之中，可在“肩痹”“肩凝”“漏肩風(fēng)”等病證之中有部分體現(xiàn)，現(xiàn)代中醫(yī)一般在臨床中常沿用西醫(yī)之病名，但對(duì)于其病因病機(jī)的研究較為明確，可根據(jù)其致病因素的不同，將其細(xì)分為氣血瘀滯型、寒濕痹阻型、氣血虧虛型3種證型，其中又以氣血瘀滯型最為常見［5］。因其一般都有較為明確的外傷史或過度勞累病史，氣機(jī)失調(diào)，血行不暢，瘀血停聚，不通則痛，以至于患者發(fā)生疼痛；同時(shí)由于本病一般多發(fā)于久病體虛的患者，導(dǎo)致本病反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈［14］。所以筆者認(rèn)為，可將氣血瘀滯型SP歸屬于“本虛標(biāo)實(shí)”的范疇，其治法也應(yīng)以活血化瘀、行氣止痛為主，再輔以疏經(jīng)通絡(luò)、補(bǔ)氣養(yǎng)血、祛風(fēng)散寒等法，以達(dá)標(biāo)本兼治之效。在自擬祛瘀止痛外敷劑的組成上，以桃仁與紅花共為君藥，其中桃仁味苦甘而性平，是治療多種瘀血病證的常用之品，紅花味辛而性溫，是活血祛瘀、通經(jīng)止痛之要藥，兩藥常相須使用，以共同增強(qiáng)其活血祛瘀之能。再輔以丹參與川芎，以達(dá)行氣、活血、止痛之效；黃芪與當(dāng)歸，以達(dá)補(bǔ)氣養(yǎng)血之效；羌活與桑枝，以達(dá)祛風(fēng)散寒之效；乳香與沒藥，以達(dá)增強(qiáng)君藥行氣活血之能；最后再增加小劑量三七粉，即可防止諸藥活血之力過強(qiáng)而致出血不止，又可防止諸藥貼近肌膚而致出現(xiàn)過敏反應(yīng)［15］。

在治療效果上，聯(lián)合組患者所采用的新型治療方式，相較于基礎(chǔ)組的單純西醫(yī)綜合康復(fù)療法來(lái)說(shuō)，不論是從兩組患者的臨床相關(guān)性生化指標(biāo)比較結(jié)果分析，還是從兩組患者SF-MPQ評(píng)分與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較結(jié)果分析，抑或是從兩組患者中醫(yī)臨床療效的比較結(jié)果分析，聯(lián)合組患者均要優(yōu)于基礎(chǔ)組患者，充分證明了此種治療方式在臨床應(yīng)用時(shí)的價(jià)值，但也存在著諸如辨證不清，藥量難以把握，中藥藥物化學(xué)成分復(fù)雜等問題，尚需進(jìn)一步研究。