侯森榮 楊偉毅 林炯同 韓燕鴻 潘建科 郭 達(dá) 羅明輝 指導(dǎo) 劉 軍

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

劉軍教授為博士生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師、二級(jí)正高、全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)（羅氏正骨）繼承人、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院“中青年名中醫(yī)”、嶺南骨傷科學(xué)術(shù)流派代表性傳承人。從醫(yī)近30載，在中西醫(yī)結(jié)合治療骨關(guān)節(jié)疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并在“貫通古今，融匯中西，中學(xué)為體，西學(xué)為用”的思想指導(dǎo)下，逐步總結(jié)形成了一套中西醫(yī)結(jié)合治療骨關(guān)節(jié)退行性疾病的經(jīng)驗(yàn)理論，尤擅長(zhǎng)在中醫(yī)骨傷科經(jīng)典理論指導(dǎo)下運(yùn)用祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特色療法治療各類骨傷科疾病。

肩袖由肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等肌腱組織所構(gòu)成。肩袖損傷是一種退行性疾病，臨床上以頸肩部的夜間疼痛和 “過頂位”活動(dòng)疼痛為最典型的表現(xiàn)。多發(fā)于中老年人群，以從事投擲運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員最為常見。研究表明年齡的增長(zhǎng)是肩袖損傷發(fā)生的高危因素，Uhthoff等在尸體標(biāo)本中統(tǒng)計(jì)肩袖損傷的發(fā)病率為20%，平均年齡為 59.4歲［1］；Lehman等在尸體標(biāo)本中統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率為17%，且30%的病人年齡大于60歲［2］；Bigliani等認(rèn)為肩袖全層撕裂的發(fā)病率在5%～40%之間［3］，可以預(yù)見隨著國(guó)家逐漸步入老年化社會(huì)，肩袖損傷的發(fā)病率勢(shì)必一步上升。Diebold發(fā)現(xiàn)肩袖損傷發(fā)生率在50歲以前較低，肩袖損傷在患者50歲～69歲之間是線性的，5%年同比增長(zhǎng)，肩袖損傷在患者≥70歲后發(fā)生率大幅增加［4］。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)如中藥辨證服用、針灸、局部封閉、推拿手法松解在治療小程度撕裂性肩袖損傷上療效確切。21世紀(jì)之前，國(guó)內(nèi)對(duì)于肩袖損傷的認(rèn)識(shí)較少，對(duì)于此類病癥多采用保守治療，也取得了一定的療效。劉軍教授臨床上運(yùn)用中藥辨證施治，結(jié)合封閉療法、手法松解配合功能鍛煉治療此病，取得顯著療效，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

西醫(yī)方面很早就有學(xué)者提出肩袖損傷是肩峰撞擊征的最終結(jié)果（Ⅲ期）［5］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為肩袖損傷的病因概括起來有退變學(xué)說和撞擊學(xué)說［6］。肩袖損傷常伴有外傷史。根據(jù)肌腱的損傷程度可分為肩袖全層和部分撕裂，其中全層撕裂按Cofield分類方法又可分為：小撕裂、中度撕裂、大撕裂、巨大撕裂這幾種情況。根據(jù)撕裂的形態(tài)又可分為新月形、L形、U形和巨大回縮形。根據(jù)Neer分期又可將肩袖損傷分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3個(gè)階段。此外，血供不足和肩部慢性撞擊損傷亦可引發(fā)肩袖損傷。劉軍教授認(rèn)為，肩袖損傷作為一種退行性疾病，對(duì)于輕度肩袖損傷（小于1 cm），目前西醫(yī)治療上，多以口服消炎解痙鎮(zhèn)痛類藥物對(duì)癥治療為主，以快速緩解疼痛，但療效時(shí)間短，但尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可證實(shí)此法能夠有效改變肩袖損傷的自然病程。撕裂程度較嚴(yán)重的肩袖損傷 （全層撕裂及撕裂長(zhǎng)度在1 cm以上者）則通常用采用手術(shù)治療。推薦的治療取決于病灶的位置、患者因素及相關(guān)的病理改變，通常包括從案例系列個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)［7］。

肩袖損傷歸屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“筋痿”“痹證”范疇［8］，《醫(yī)宗金鑒》指出“肩背痛有經(jīng)絡(luò)氣滯、氣虛、血虛以及兼風(fēng)、兼痰”，明確提出了肩背疼痛的常見病因病機(jī)［9］。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》記載“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也”“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)會(huì)于腎；筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)會(huì)于肝；脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)會(huì)于心；肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾；皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺；所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也”。以上為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)于各類痹證的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)。《金匱要略》亦指出“或但臂不遂者，此為痹”。劉軍教授認(rèn)為，對(duì)于60歲以上的老年人，因其肝腎虧虛、筋脈失養(yǎng)、氣血不足，又因外傷、外邪（風(fēng)、寒、濕）等侵襲，繼而阻滯氣血經(jīng)絡(luò)，“不通則痛，不榮則痛”，故臨床上易導(dǎo)致肩袖損傷的發(fā)病。此外，痿證可由外感熱邪，傷津耗液，五臟氣熱而導(dǎo)致，津液氣血內(nèi)耗、皮肉經(jīng)脈骨失養(yǎng)則是痿證的病機(jī)?！胺蛭迮K各有所合，痹從外而合病于內(nèi)，外所因也。痿從內(nèi)而合病于外，內(nèi)所因也”。故而，劉軍教授認(rèn)為，治療此病要以“治痿獨(dú)取陽明”為總的治療原則。

2 診 斷

劉軍教授認(rèn)為，癥狀、體征均可作為本病的診斷依據(jù)，外傷史、職業(yè)、年齡也可作為重要的參考及鑒別診斷依。癥狀多表現(xiàn)為夜間疼痛加重，嚴(yán)重時(shí)可痛醒，或表現(xiàn)為僅某一特定姿勢(shì)（如過頂動(dòng)作）時(shí)成鈍性、游走性疼痛，且疼痛位置多不確切。其疼痛部位多在肩關(guān)節(jié)前后邊緣。劉教授指出，在肩袖損傷診斷過程中，尤應(yīng)排除因頸椎病引起的肩臂部疼痛，肩袖損傷引起的疼痛可放射到三角肌止點(diǎn)、肘關(guān)節(jié)、前臂等部位，而頸椎病則通常還伴隨著上肢麻木，常放射至手部。劉軍教授認(rèn)為，疼痛程度與撕裂程度并無絕對(duì)的相關(guān)性，多是與炎癥和粘連有關(guān)，故而臨床上判別肩袖損傷嚴(yán)重程度應(yīng)以體格檢查和輔助檢查結(jié)果相結(jié)合為主。

2.1 體格檢查 臨床上常用到的體格檢查方法有：肩峰壓痛試驗(yàn)（肩峰下或肱骨大結(jié)節(jié)處壓痛［10］）、空罐試驗(yàn)、墜臂試驗(yàn)、Neer test、Hawkins征、疼痛弧檢查、Liftoff試驗(yàn)、Napolen test。劉軍教授認(rèn)為通過以上體格檢查可對(duì)本病做出初步診斷，切勿太過依賴現(xiàn)代影像學(xué)檢查，而忽視了體格檢查，臨床上常多個(gè)試驗(yàn)聯(lián)合進(jìn)行以提高診斷效率節(jié)約醫(yī)療資源。

2.2 影像檢查 X線檢查：對(duì)于有肩臂疼痛癥狀的患者，劉軍教授強(qiáng)調(diào)了X線檢查的必要性，因X線的部分征象可以間接反映肩袖損傷的程度，通過計(jì)算肩肱指數(shù)或肩峰覆蓋指數(shù)可測(cè)定肩峰形態(tài)，為進(jìn)一步的治療做準(zhǔn)備。核磁共振：MRI可以清晰地檢查出肩關(guān)節(jié)有沒有炎癥，讓檢查者直觀詳細(xì)地了解患臂內(nèi)部的情況，可以對(duì)患者的肩袖結(jié)構(gòu)與損傷以及韌帶、關(guān)節(jié)囊情況等清晰的顯現(xiàn)，可以將病理改變、骨質(zhì)受損的情況全面地顯示出來［11］，還可以此評(píng)估脂肪浸潤(rùn)程度。超聲檢查：超聲檢查是一種可靠的、快速的、準(zhǔn)確的檢查手段，既經(jīng)濟(jì)又節(jié)省時(shí)間。對(duì)于較大的肩袖，撕裂超聲可以提供極為清晰的影像，敏感性和特異性與MRI相當(dāng)［12］，可測(cè)出部分撕裂的厚度，但此類檢查對(duì)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平要求較高。

3 鑒別診斷

劉軍教授指出，本病需注意與臂叢神經(jīng)損傷、肩周炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎、鈣化性岡上肌腱炎等以肩臂部疼痛、活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)癥狀的疾病相鑒別。劉教授認(rèn)為在肩袖損傷的診斷過程中鑒別診斷顯得極為重要，面對(duì)以肩臂疼痛伴活動(dòng)受限為主要癥狀的患者，應(yīng)從年齡、發(fā)病緩急、病史、職業(yè)這四方面進(jìn)行初步判斷，對(duì)于年齡小于40歲、有外傷史、緩慢起病的年輕患者，首先考慮肩關(guān)節(jié)盂唇損傷可能；對(duì)于年齡大于40歲、無外傷史，肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限病程在3個(gè)月到半年的，應(yīng)首先考慮肩周炎可能［13］；臂叢神經(jīng)損傷則通常存在上肢感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙，通過肌電圖可明確診斷；肩峰下滑囊炎，主要?jiǎng)t表現(xiàn)為肩峰下疼痛和壓痛，可放射至三角肌，嚴(yán)重時(shí)輕度腫脹。病程日久可導(dǎo)致局部肌肉萎縮，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；肱二頭肌長(zhǎng)頭肌肌腱炎，通常起病較緩，逐漸加重，疼痛、壓痛以肱骨結(jié)節(jié)間溝為主，肱二頭肌抗阻力屈肘部局部疼痛加重，久則亦有功能障礙及肌肉萎縮；鈣化性岡上肌腱炎，通常在X線片上可見岡上肌腱上有高密度影，該病一般無明顯疼痛，后期因鈣化吸收和突破肌腱組織而累及滑囊內(nèi)神經(jīng)末梢，進(jìn)而出現(xiàn)劇烈疼。痛患者職業(yè)和運(yùn)動(dòng)情況對(duì)判斷是否為肩袖損傷也有很重要的參考作用，因肩袖損傷在從事投擲運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員中的發(fā)病率較高，特別是經(jīng)常需要將上肢舉過頭頂?shù)幕颊?。明確大致診斷方向后再進(jìn)行全面的肩關(guān)節(jié)專科查體及輔助檢查進(jìn)行確診。

4 治療方法

劉軍教授認(rèn)為肩袖損傷對(duì)患者主要的困擾是肩部疼痛以及功能障礙，故治療的核心便是解決這兩方面的問題。有限的證據(jù)表明，與保守治療相比，手術(shù)不是治療肩袖撕裂更有效的方法。 因此，提倡保守治療作為初始治療。肩袖全層撕裂小于1 cm或是肩袖損傷類型為非全層撕裂；因某些因素 （如存在明顯的肌肉萎縮、脂肪浸潤(rùn)以及嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)炎）使手術(shù)難以完全修復(fù)肩袖損傷的患者；損傷為慢性且年齡大于70歲的老年患者此3種類型患者可先采用康復(fù)訓(xùn)練、藥物治療、物理治療等非手術(shù)治療方法也可取得較好的療效。中醫(yī)藥治療肩袖損傷臨床上方法多種多樣，療效顯著，且復(fù)發(fā)率較低。劉軍教授認(rèn)為，本病應(yīng)注重個(gè)體化治療，因人因時(shí)因地辨證施治。劉軍教授運(yùn)用手法松解、中藥辨證施治、封閉療法，必要時(shí)行手術(shù)配合功能鍛煉治療此類病癥，取得良好的療效。中藥辨證施治包括中藥封包熱敷和中藥湯劑內(nèi)服，內(nèi)外兼顧，療效更佳。“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，劉軍教授認(rèn)為肩袖損傷急性發(fā)作期治法上應(yīng)以解痙止痛為主，封閉治療選用阿是穴治療，必要時(shí)可予鎮(zhèn)痛藥內(nèi)服配合治療，以達(dá)緩解病人痛苦的目的。當(dāng)本病處于非急性期，中藥封包熱敷和中藥湯劑內(nèi)服可起到舒筋通絡(luò)，活血化瘀止痛的作用，治療時(shí)還應(yīng)結(jié)合手法治療，同時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉。

下情況則一般采用手術(shù)以期阻斷病程、解除疼痛、最終恢復(fù)關(guān)節(jié)功能：創(chuàng)傷性的肩袖撕裂；有癥狀的全層撕裂，經(jīng)6周保守治療失敗者；年輕患者；完全被動(dòng)活動(dòng)的患者；有雙臂上舉過頭活動(dòng)要求的患者。

4.1 手法治療 劉軍教授認(rèn)為此治療方法可行氣活血，緩急止痛，通常只適合NeerⅠ期，且在本病處于非急性期或本病處于術(shù)后功能恢復(fù)期可使用此法配合治療。本法目的在于松解肩關(guān)節(jié)周圍軟組織等的粘連，逐步恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，故而要求醫(yī)者手法輕柔，同時(shí)應(yīng)具有滲透力，以患者能承受的力度為宜，治療時(shí)注意與患者的溝通以隨時(shí)調(diào)整力度。在急性發(fā)作期則應(yīng)適當(dāng)減少手法操作，以避免炎癥加重，進(jìn)而達(dá)到減輕患者痛苦，減少粘連形成的目的。治療時(shí)醫(yī)者可先在患者肩外側(cè)部及岡上、岡下部、肩上部先行按摩松解，待肌群充分放松，再用拇指或大魚際、小魚際按揉肩井、天柱、合谷、天宗、肩髃、肩髎等穴位，而后用大拇指輕觸患者肩部，于患側(cè)游走檢查病情以找到陽性壓痛點(diǎn)，大拇指置于患肩喙突上，其余四指固定肩胛岡，另一手握住患肢腕部，做牽拉、環(huán)形等被動(dòng)動(dòng)作，而后逐漸將患肢被動(dòng)外展、上舉、內(nèi)收搭肩、前屈、后伸內(nèi)旋［14］。

4.2 中藥熱敷 劉教授臨床中藥辨證保守治療肩袖損傷時(shí)，常予中藥封包熱敷患處，同時(shí)經(jīng)辨證后予中藥湯劑內(nèi)服。針對(duì)肩袖損傷I期患者，常予“四子散”（吳茱萸、黃芥子、紫蘇子、萊菔子）熱敷患處，配合手法治療，以期最大程度緩急止痛，活血化瘀，舒筋活絡(luò)，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的作用。

4.3 中藥內(nèi)服 研究發(fā)現(xiàn)，本病隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病趨勢(shì)逐漸上升，60歲以上的患者最為多見?！爸勿舄?dú)取陽明”，劉軍教授指出，在重視陽明的同時(shí)，還應(yīng)注重辨證施治?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩弧拔灏四I氣衰，發(fā)墮齒槁；六八陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白；七八肝氣衰，筋不能動(dòng)”。故而劉教授認(rèn)為，肝腎虧虛為發(fā)病之本，“肩背痛有經(jīng)絡(luò)氣滯、氣虛、血虛以及兼風(fēng)、兼痰”，故而臨床用藥在辨證施治基礎(chǔ)上還應(yīng)，故臨床用藥時(shí)應(yīng)在辨證施治基礎(chǔ)上兼顧補(bǔ)益肝腎，加當(dāng)歸、山藥、熟地黃、桑寄生、枸杞等補(bǔ)益肝腎之品。肝腎虧虛兼氣滯血瘀型，治以培補(bǔ)肝腎，活血化瘀，行氣止痛，予補(bǔ)陽還五湯加減，酌情加減山藥、熟地黃、桑寄生、杜仲等補(bǔ)益肝腎之品，南方夏季多濕熱，可去黃芩加五指毛桃，使藥性更為溫和；肝腎虧虛兼氣血虛弱型：多見于本病后期，治以補(bǔ)益肝腎氣血，宣痹通絡(luò)止痛，方用黃芪桂枝五物湯合當(dāng)歸雞血藤湯加減；肝腎虧虛兼風(fēng)寒濕阻型：治以補(bǔ)肝益腎，同時(shí)佐以祛風(fēng)散寒除濕，舒筋通絡(luò)止痛，方用獨(dú)活寄生湯合宣痹湯加減。又因本病常夜間疼痛加劇，嚴(yán)重影響患者休息，長(zhǎng)此以往，不利于患者病情恢復(fù)，故在辨證施治之余，常加煅龍骨、煅牡蠣等重鎮(zhèn)安神之品以助睡眠。

4.4 封閉療法 封閉療法即局部封閉，簡(jiǎn)稱“局封”。是由局部麻醉演變而來的一種治療疼痛的方法，臨床上，劉軍教授常用此法治療骨科急性損傷及慢性勞損疾病，療效顯著。肩袖損傷發(fā)生時(shí)，局部無菌性炎癥刺激神經(jīng)可引起疼痛，局封時(shí)使用利多卡因注射液和復(fù)方倍他米松注射液聯(lián)合用藥，可改善局部的血液循環(huán)及淋巴回流，減少炎性滲出，促進(jìn)局部代謝產(chǎn)物排出，有利于防止局部粘連；利多卡因等藥物對(duì)神經(jīng)有良性刺激作用，可阻斷局部病灶向中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出的疼痛信號(hào)，使其腫脹以及疼痛癥狀明顯減輕。此法有助于改善關(guān)節(jié)功能受限情況，同時(shí)減少并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)過兩次穴位注射治療后，若肩臂疼痛癥狀仍未緩解，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，以免延誤病情。此外，劉教授強(qiáng)調(diào)，對(duì)于保守治療肩袖損傷的患者，應(yīng)每年進(jìn)行隨訪，建議患者定期復(fù)診，以免延誤手術(shù)治療時(shí)機(jī)。

4.5 手術(shù)治療 劉軍教授認(rèn)為，對(duì)于符合手術(shù)指征，肩袖撕裂超過1 cm的急性損傷；肩袖全層撕裂的年輕患者，逾期不進(jìn)行手術(shù)治療，將加重撕裂損傷的程度，并導(dǎo)致肌肉萎縮或脂肪浸潤(rùn)進(jìn)一步影響手術(shù)治療及術(shù)后療效；保守治療效果不理想甚至無效時(shí)，可通過手術(shù)修復(fù)肩袖及清除病變組織。對(duì)于此類患者應(yīng)積極手術(shù)以期阻斷病程、解除疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。除此之外，在選擇治療方式時(shí)還應(yīng)考慮患者的癥狀持續(xù)時(shí)間、夜間痛、外傷史、肌肉萎縮、脂肪浸潤(rùn)和日?；顒?dòng)限制情況等因素，具體問題具體分析，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的治療。

劉軍教授認(rèn)為肩袖損傷手術(shù)的關(guān)鍵便是實(shí)現(xiàn)恢復(fù)肩袖包繞并下壓肱骨頭，與三角肌形成的這一力偶平衡，這對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要。對(duì)于此類患者中肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者，劉軍教授通常在手術(shù)前會(huì)經(jīng)脈全麻下行手法松解術(shù)，手法應(yīng)輕柔，逐漸用力，可聽到粘連組織撕裂聲，切忌暴力，以免造成二次損傷。松解應(yīng)徹底，以充分松解粘連組織為宜，達(dá)正常范圍即可。就術(shù)式而言，Open、Mini-open、All-Arthroscopic 各有優(yōu)勢(shì)，AA早期功能評(píng)分及疼痛緩解優(yōu)于MO，遠(yuǎn)期無差異。Open、MO、male是肩袖修補(bǔ)術(shù)后感染的重要危險(xiǎn)因素，AA感染風(fēng)險(xiǎn)較低。需綜合考慮醫(yī)生臨床技術(shù)、損傷類型、費(fèi)用等來進(jìn)行選擇，另尚需高質(zhì)量研究支持臨床決策；劉軍教授目前較推薦使用雙排，但具體情況仍需根據(jù)肩袖損傷類型程度而定。就手術(shù)技術(shù)而言，雙排比單排在足印區(qū)更接近原有解剖結(jié)構(gòu)，擁有更好的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，但還沒有研究顯示雙排固定的臨床效果優(yōu)于單排固定，雙排固定技術(shù)再撕裂率有減少趨勢(shì)，Kelly MA［13］研究亦發(fā)現(xiàn)，單排在臨床上并無明顯優(yōu)勢(shì)。不同形狀的撕裂面應(yīng)結(jié)合術(shù)中具體情況靈活決定縫合手段；縫線橋技術(shù)可以較傳統(tǒng)單雙排技術(shù)獲得較高的愈合率，適用于中等至大型的肩袖撕裂［14］；穿骨固定技術(shù)適合老年骨質(zhì)疏松患者，缺點(diǎn)是存在著縫線對(duì)線-骨界面的切割；邊-邊縫合技術(shù)適用于巨大的、嚴(yán)重?cái)伩s的、不能移動(dòng)的肩袖損傷，但尚需高質(zhì)量研究支持；單純的肩胛下肌腱撕裂采用胸大肌肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)可以獲得最佳的效果；背闊肌肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)適用于不可修復(fù)的后上部肩袖撕裂患者；反肩置換則主要適用于巨大肩袖撕裂導(dǎo)致的盂肱關(guān)節(jié)炎或肩關(guān)節(jié)假性麻痹。劉軍教授強(qiáng)調(diào)，無論采取哪種手術(shù)方式和縫合方式，其關(guān)鍵還是要保持力偶平衡，最終目標(biāo)是消除疼痛癥狀，解除粘連，改善肩關(guān)節(jié)功能，肩袖修復(fù)只是次要目的，切不可主次顛倒。

4.6 功能鍛煉 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病”，劉軍教授認(rèn)為，在肩袖損傷的治療恢復(fù)過程中，功能鍛煉尤為重要。即使無明顯疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限癥狀時(shí)也應(yīng)積極進(jìn)行功能鍛煉，以期達(dá)到“治未病”，預(yù)防并發(fā)癥形成及疾病加重、復(fù)發(fā)的效果。劉軍教授強(qiáng)調(diào)功能鍛煉一定要適量，切不可急于求成，應(yīng)循序漸進(jìn)，且應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異選擇合理鍛煉強(qiáng)度、頻率等。功能鍛煉可以有效改善局部血液循環(huán)，增強(qiáng)身體免疫力，從而促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。對(duì)于行保守治療的肩袖損傷患者，劉軍教授通常會(huì)教授患者做 “內(nèi)外運(yùn)旋”“體前搭肩”“體后拉手”等動(dòng)作進(jìn)行功能鍛煉。同時(shí)囑患者避免反復(fù)損傷、進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)和改良工作或運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣。對(duì)于肩袖手術(shù)后的康復(fù)治療，適度運(yùn)動(dòng)可減少肩關(guān)節(jié)的粘連，但應(yīng)防止因過度運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致縫合處破裂及不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。Thigpen認(rèn)為患者術(shù)后2周內(nèi)必須嚴(yán)格固定，戴吊帶或外展墊，在術(shù)后6周進(jìn)行被動(dòng)鍛煉［15］。劉軍教授則認(rèn)為病人在術(shù)后3周，可在醫(yī)師指導(dǎo)下輕度活動(dòng)，使關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常化，同時(shí)強(qiáng)化肩關(guān)節(jié)相關(guān)肌群肌力，以促進(jìn)肩胛活動(dòng)正?；?。而后再逐步加大功能鍛煉力度，以鞏固正?；年P(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高肩關(guān)節(jié)與肩胛帶相關(guān)肌群肌力，同時(shí)加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定能力，使功能性動(dòng)作模式正?；?。劉軍教授認(rèn)為，最理想的狀態(tài)是做到“量體裁衣”，由手術(shù)醫(yī)生為每個(gè)患者根據(jù)手術(shù)情況設(shè)置目標(biāo)計(jì)劃，再由康復(fù)醫(yī)師設(shè)計(jì)執(zhí)行個(gè)性化的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

5 結(jié) 語

劉軍教授認(rèn)為，在肩袖損傷的診斷過程中，應(yīng)充分結(jié)合外傷病史、年齡、職業(yè)、發(fā)病緩急等做出初步診斷，再根據(jù)查體、輔助檢查進(jìn)行確診，應(yīng)注意與肩周炎、肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌肌腱炎等以肩臂疼痛、活動(dòng)受限為主要變現(xiàn)癥狀的疾病相鑒別。應(yīng)注意醫(yī)患溝通，向患者及其家屬強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性，取得患者的信任與配合，同時(shí)配合手法、中藥熱敷及封閉治療，以達(dá)到緩解患者疼痛，改善患者關(guān)節(jié)功能的目的。治療過程中，應(yīng)充分考慮患者年齡及其主觀意愿，結(jié)合肩袖損傷的嚴(yán)重程度，選擇最佳治療方案，對(duì)提高治療效果和患者滿意度都有積極的作用。