劉芳潔 張國梁 劉海英 唐 蕾 鄭忠國

（浙江省舟山醫(yī)院，浙江 舟山 316000）

咳嗽是以咳嗽、咯痰為主要臨床表現(xiàn)的疾病，是由六淫外邪侵襲肺系，或臟腑功能失調(diào)，內(nèi)傷及肺，肺氣失于宣肅而上逆所成的一種肺系病癥［1］。如《醫(yī)學三字經(jīng)·咳嗽》所言“《內(nèi)經(jīng)》云：五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。然肺為氣之主，諸氣上逆于肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺也”［2］。臨床上常見有部分患者咳嗽遷延日久，反復發(fā)作，纏綿難愈，稱之為頑固性咳嗽（久咳），其病機復雜，虛實夾雜，寒熱錯綜，故辨證與治療較為棘手。馮昌漢主任中醫(yī)師是第3批國家級老中醫(yī)藥學術(shù)經(jīng)驗繼承指導老師，浙江省名中醫(yī)，出身中醫(yī)世家，從事中醫(yī)臨床工作50余載，在診療疑難雜癥方頑固性咳嗽方面，頗有成效?！翱人灾?，止惟二證。何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣”［3］。馮老認為，治療咳嗽，當首辨病因，外感咳嗽，應重視風邪，多夾寒、熱、燥、濕等邪，常按鼻咽、咽喉、氣管、肺的病位之不同明辨表里及病勢；內(nèi)傷咳嗽，則以痰、氣、瘀為主，病位主要在肺，與肝、脾、胃等臟腑相關(guān)，久則及腎；故臨床以祛風、化痰、降氣、調(diào)肝、化瘀為治咳大法，分型論治，隨證加減，療效顯著。筆者有幸?guī)煆鸟T老，獲益頗豐，現(xiàn)擇要介紹馮老治療頑固性咳嗽的獨到經(jīng)驗，以饗同道。

1 從“風”治咳

《諸病源候論·咳嗽病諸候》謂“風咳”乃十咳之一［4］，是風邪乘肺所致的咳嗽。臨床上以陣發(fā)性咽癢咳嗽、氣急，少痰或無痰為主要癥狀，具有陣發(fā)性、痙攣性、慢性遷延及反復發(fā)作等特點，常突然發(fā)作，驟然而止，體現(xiàn)了“風邪之為，善行而數(shù)變”“風盛則攣急”等特點，其基本病機為風邪犯肺，肺氣失宣，氣道攣急［5］。馮老認為，外感初期，應首辨寒熱，分審治之，風寒表證投以杏蘇散，風熱犯肺治以桑菊飲。但如表證已盡，其他兼夾邪氣已去而“纏綿留戀之余風”，癥見反復咽干咽痛，咽癢則咳，因咽喉為吸門，為肺之門戶，馮老認為該類患者肺氣出入之門戶咽喉受病，咽喉痰氣交阻，引肺氣出入不暢而受病，故馮老辨治咳嗽，必查咽喉，如咽紅，治以散風邪、利咽喉，可投以喉科六味湯［6］祛風清咽（僵蠶 9 g，薄荷 6 g，桔梗 5 g，荊芥 5 g，生甘草 9 g，防風5 g），方中荊芥輕揚疏散，防風散風解表，薄荷善散上焦風熱，利咽喉，僵蠶祛風化痰，散結(jié)消腫止痛，桔梗質(zhì)輕升浮，善于開宣肺氣，解表利咽，生甘草清熱解毒。諸藥合用，具有疏風解表、清熱利咽、化痰散結(jié)之功。如咳嗽日久可加仙鶴草止咳。乳蛾甚，咽喉紅、腫、痛明顯，酌情加以射干、連翹、象貝、玄參、莪術(shù)、三葉青等苦寒之品以利咽解毒；舌質(zhì)淡者可加威靈仙；但如咽暗紅，切記慎用苦寒藥物，必合半夏散以通陽散寒、祛痰利咽，正如陳亦人所說“半夏散及湯，藥用半夏桂枝甘草，乃是通陽散寒祛痰利咽，與少陰何涉?于咽痛中提出亦是為了鑒別，提示咽痛并非都是熱證，也有寒證”［7］。方中半夏滌痰散結(jié)，桂枝通陽散寒，炙甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥，三藥合用，則風寒可除，痰濕可化，咽痛自止。

如先天稟賦易敏，咳嗽者多伴有咽癢、胸癢、氣喘等癥，則病在氣管，治宜祛風脫敏、通竅利咽，方用祝老之過敏煎［8］，方由銀柴胡、防風、蟬蛻、五味子、炙甘草、烏梅組成，方中銀柴胡涼甘益陰，清熱涼血；防風味甘，辛微溫，祛風勝濕；烏梅酸澀收斂，化陰生津，抗過敏；五味子酸甘而溫，益氣斂肺，補腎養(yǎng)陰。馮老認為此方諸藥相配，有收有散，有補有瀉，升降并舉，陰陽并調(diào)，具有御衛(wèi)固表、抗過敏的功效，適合西醫(yī)所指咳嗽變異性哮喘、氣道高反應、過敏性哮喘。癢甚可酌情對癥加用地膚子、白鮮皮、浮萍等品以止癢；同時應根據(jù)其病位之深淺適時選用蜂房、僵蠶、地龍、甚則全蝎、蜈蚣等可入絡(luò)搜風的蟲類藥祛風，故而在此可堪感染后咳嗽祛“風”之大任，利用其走竄通絡(luò)之功，達止咳降逆之效。

2 辨“痰”治咳

肺居上焦，“為水之上源”，行宣發(fā)肅降通調(diào)水道，灌溉臟腑之功。脾主運化、為氣血生化之源，若運化失常，則成濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，而聚于肺，故曰“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。痰飲礙肺，肺失肅降清順，而生咳喘。馮老認為，辨痰治咳，首當明痰所性，辨證論治。若表邪已凈，痰濕未凈，則咳嗽聲重，痰多色白或咯吐不利，胸悶、氣喘、納呆、舌淡苔白膩，此時痰濕塞滯氣道，肺氣閉郁不宣，治擬二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減；如脈大者，或以金水六君煎。

若咯痰黃稠，大便干結(jié)，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，此為痰熱蘊肺，肺失清肅，治擬清肺化痰，以焦梔子、黃芩、蘆根、瓜蔞皮為主方，方中焦梔子寒清三焦之熱，善透胸膈郁熱，黃芩、蘆根善清肺熱，瓜蔞皮潤肺化痰、利氣寬胸，酌情加入杏仁、前胡、羊乳、桔梗、象貝等排痰之品；如頑痰堅結(jié)交固，馮老必加浮海石、牡蠣、海蛤殼之藥對以對癥治之。

若痰熱夾瘀，咯痰黃稠，氣逆，胸悶，心悸，舌暗紅，苔黃膩，可加五味瘀熱湯［9］清肺通瘀，方由旋覆花、蘆根、降香、枇杷葉、蔥白組成。方中旋覆花為消痰逐水、利氣下行之藥，味咸以軟堅散痞硬，降香味辛，能散能行，化瘀理氣，蘆根入肺經(jīng)善清肺熱，枇杷葉味苦能降，性寒能清，肅降肺氣而止咳，蔥白通達陽氣。馮老認為，此方集清熱化瘀、通絡(luò)滌痰于一方，重在瀉肺通瘀，以清通并用，氣血同治，馮老用于支擴伴感染或慢性肺源性心臟病者，療效顯著。

3 論“氣”治咳

少陽主樞，條暢一身氣之升降出入，邪犯少陽，氣機郁遏，相火不得泄越，郁而化火，上逆于肺，肺宣降功能失司亦可作咳嗽。少陽咳嗽，癥見口苦、咽干或咽癢、胸脅苦滿，脈弦或細，馮老必用小柴胡湯扶正祛邪，和解少陽，暢利三焦，轉(zhuǎn)樞達邪，宣暢肺氣?！秱摗吩弧把鯕獗M，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏……小柴胡湯主之”［10］。 “血弱氣盡”即正氣虛弱，馮老認為小柴胡湯治療咳嗽，必抓其正氣不足、邪犯少陽之病機，而外感病后長期咳嗽不愈，正是由于正氣虛弱，不能輕易抗邪外出，而邪氣亦未入里，導致咳嗽纏綿難愈，如咳嗽痰多者，可去黨參，加羊乳排痰；而此方中柴胡用量講究，熱甚者，取柴胡12 g；肝郁甚者，取柴胡6 g；血瘀者，取柴胡24 g。

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》曰“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”［11］。馮老認為，“火逆上氣”即為麥門冬湯的基本病機，臨床以麥門冬湯治咳，必見氣上逆即咳之癥?！冻煞奖阕x》中亦云“夫肺與胃之氣，皆以下行為順，上行為逆，若肺胃陰傷，虛火內(nèi)動，則氣上逆矣。氣上逆則痰涎隨之，于是咽喉不利，所由來也”。方中重用麥門冬潤肺養(yǎng)胃，清虛火；以半夏降逆化痰，其性雖燥，但與大量麥門冬配伍，則燥性減而降逆之性存，獨取其善降肺胃逆氣，且又使麥門冬滋陰潤燥而不膩，人參補中益氣，大棗、粳米、甘草補脾益胃，使中氣健運，則津液自能上輸于肺，即培土生金之意。

4 從“肝”治咳

“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，喉中介介如梗狀，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩脅下滿”［12］。而今人生活壓力大，情緒焦慮，導致肝氣郁結(jié)，郁而化火，肝火侮金，是為肝咳［13］。肝咳見咳嗽時痛引兩脅，痛甚則不可轉(zhuǎn)側(cè)，伴頰面赤紅、脅下脹滿，暴怒、抑郁等情緒波動則更甚，舌苔黃少津脈弦等。馮老治療肝咳時從肝論治先治其火，氣機條達，以恢復肺之宣降，投以丹梔逍遙散以疏肝清火、健脾化痰止咳。馮老用以肝火犯肺之胃食管反流導致久咳患者臨床療效顯著。

肝為風木之臟，主筋，其病為拘攣。臨床亦不少見咳嗽呈陣發(fā)性的嗆咳、痙咳、攣咳，類似小兒百日咳痙攣期癥狀者。馮老認為，此類咳嗽病機多為肺氣受傷，金不能制木，肝木逞強，侮其不勝，肝風內(nèi)動，引發(fā)氣管痙攣。故應肝肺同治，不僅要清肺化痰熱，更須瀉肝降氣，解痙鎮(zhèn)咳，多用僵藤飲［14］。方中重用僵蠶、鉤藤解痙鎮(zhèn)靜為此方之主藥，取杏仁、制半夏苦辛理氣降逆、祛痰止咳為此方之輔藥；佐麥冬、川貝取其甘寒，清肺化痰，養(yǎng)陰潤燥，甘草調(diào)和主要而緩急。如咳痰黃稠，可加黃芩清肺。此方重在解痙鎮(zhèn)咳，馮老用以治療孿咳效果顯著。

5 從“瘀”治咳

久咳者每易耗傷肺氣，同時多有郁結(jié)宿痰壅于氣道，而使瘀血內(nèi)結(jié)于肺。“蓋人身氣道，不可有塞滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳，須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消”［15］。 即所謂“久病必瘀”。馮老認為“瘀咳”癥見咳嗽日久，但白日已不咳而夜咳甚、舌暗紅之癥，轉(zhuǎn)以“止咳十一味”善后。方由當歸、川芎、半夏、茯苓、陳皮、炙甘草、桑皮、青皮、杏仁、五味子、貝母組成。方中當歸、川芎活血化瘀，是久咳諸藥不效的必用之藥，二陳湯、杏仁、貝母化痰，青皮疏肝破氣，桑白皮瀉肺平喘，五味子斂肺止咳，全方共奏活血補血、化痰降氣之功，用于外感咳嗽后期夜咳明顯者效果頗佳。

6 小 結(jié)

咳嗽為臨床常見癥狀，可見于多種疾病，其病機復雜，病位有表里臟腑之差異，病性有寒熱虛實之不同。馮老治療咳嗽，根據(jù)“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”的思想，從風、痰、氣、肝、瘀治咳，辨證靈活，分型細致，治法嚴謹，化裁得當，方證絲絲入扣，諸方藥味少，用藥輕，療程短，臨床療效顯著。