焦桂花 張洪花 喬元崗 邱忠華 張偉偉 劉現(xiàn)闖※

作者單位： 1.濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院 介入治療科 272000 2.梁山縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)二科 272600

由于各種原因所致的大氣管狹窄，一般對癥治療難以奏效，患者處于瀕死感，極度痛苦，甚至引起窒息而死亡。如何在短時間內(nèi)開通氣道，緩解癥狀，成為臨床迫切解決的難題。氣管支架置入術因其微創(chuàng)、成功率高、臨床療效可靠等優(yōu)點，目前已成為治療氣管狹窄最“立竿見影”的方法[1]。我科自2010年始采用局麻和DSA下行氣管支架置入，已治療大氣管狹窄患者25例，且取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)將護理體會總結如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 25例患者均因呼吸困難從急診收入院，主要臨床癥狀：咳嗽、氣短、呼吸困難、難以平臥，SPO2高流量吸氧時為70%～80%。男性15例，女性10例，年齡34～71歲，平均年齡55.2歲。其中，原發(fā)性氣管癌5例；食管癌壓迫氣管致狹窄12例，合并氣管瘺5例；肺癌并縱隔淋巴結轉移壓迫氣道8例。急診胸部增強CT和氣管3D重建圖像示：狹窄部位均位于氣管隆突上方主支氣管內(nèi)，狹窄段長度為5.5～10cm，狹窄管腔橫徑3～9mm。

1.2 方法 協(xié)助患者平臥或半臥于DSA手術臺，給予吸氧、心電監(jiān)測、建立靜脈通路。以2%丁卡因膠漿5ml行咽部麻醉，環(huán)甲膜穿刺后，注射2%利多卡因2ml，囑患者咳嗽，對氣管表面充分麻醉。將4 F單彎導管經(jīng)鼻腔在超滑導絲的引導下送入氣管，使其頭端跨越氣管狹窄段進入隆突下一側支氣管內(nèi)并保留至此，導管尾端連接氧氣管，在持續(xù)供氧的狀態(tài)下，進行氣管支架置入術[2]。置入開口器，經(jīng)口咽送入另一根4F單彎導管，在超滑導絲引導下通過氣管狹窄段進入一側主支氣管，然后交換加強導絲，引入預裝支架輸送器通過狹窄段，定位準確后釋放支架，退出導絲和置入器。

1.3 結果 25例患者均成功完成支架置入術，手術時間 10～15分鐘，狹窄解除后患者呼吸困難即刻消失，所有患者SPO2可維持在91%～96%。術中僅3例患者出現(xiàn)輕度咳嗽、干嘔。術后未發(fā)生支架移位、大咯血等嚴重并發(fā)癥。

2.護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理：氣管支架植入術是一項新興技術，一般患者對該手術了解甚少；且患者術前呼吸困難嚴重，伴有瀕死感；加上對醫(yī)師水平及費用的擔心，易產(chǎn)生恐懼和焦慮心理。因此，要加強術前心理護理，深入了解患者的心理情況及產(chǎn)生不適的原因，針對不同的心理狀況，對癥下藥。用通俗易懂的語言，詳細耐心地向患者講解該手術的目的、過程、優(yōu)點，及其術中和術后注意事項，并重點陳述，該手術是一種微創(chuàng)手術，手術時間短，同時多列舉手術醫(yī)師既往治療成功的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。通過細微的術前心理護理，所有患者在術前、術中均能積極配合，為手術的成功實施奠定了良好基礎。

2.1.2 術前準備：①協(xié)助醫(yī)生做好術前檢查；②了解有無麻醉藥過敏史；③術前禁食6小時，以防止術中嘔吐吸入氣管，引起窒息；④提醒并協(xié)助患者取下活動的假牙、項鏈等，脫去帶有金屬鈕扣的衣報，以免影響術中圖像質(zhì)量；⑤隨身攜帶衛(wèi)生紙，用于擦拭口腔及呼吸道分泌物。

2.2 術中護理

2.2.1 擺放體位：手術開始前協(xié)助患者取平臥位，頭部后仰，肩部墊高，對不能平臥者可采取左前斜臥位，并用束縛帶將患者固定于導管床。建立靜脈通道，連接心電監(jiān)護儀，給予患者高流量(5～10L/min)吸氧。

2.2.2 打開介入手術包，放置術中所需物品，并協(xié)助醫(yī)師鋪巾。術中密切觀察患者的呼吸、心率、血氧飽和度、血壓的變化，及時吸痰以保持氣道通暢。時刻做好心肺復蘇及除顫的準備。氣管支架推送過程中，患者會出現(xiàn)短暫痛苦，必要時護理人員可守護在患者身旁，防止患者躁動，爭取支架一次植入完成。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理：術后將患者送入病房，持續(xù)心電監(jiān)護，吸氧，流量2L/min。常規(guī)鹽酸昂丹司瓊注射液止吐，避免劇烈嘔吐引起支架移位，且禁食水4小時后，可試飲溫開水，無嗆咳可行流質(zhì)飲食。3天內(nèi)嚴忌食冰冷食品，以免支架遇冷收縮發(fā)生移位[3]。必要時給予鎮(zhèn)咳化痰，防止劇烈咳嗽引起支架脫落。術后做好患者溝通，告知各種注意事項，對于出現(xiàn)的并發(fā)癥，耐心做好解釋工作，避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察與護理：所有手術均在局麻下完成，在術前充分麻醉及術中通氣導管的協(xié)同下，患者耐受性好，手術快速完成。①刺激性咳嗽：為常見的并發(fā)癥，跟支架刺激有關，一般數(shù)天適應后可自愈，必要時可用鎮(zhèn)咳劑[4]。②痰液潴留：術后因痰液粘附在支架壁上，患者不容易自行咳出，易導致支架腔內(nèi)痰液潴留。囑患者多飲水，加強霧化吸入，指導患者有效咳痰方法，輔以胸背部叩擊，化痰藥物應用[5]。③咯血：少量咯血一般不需處理，可能跟術中損傷呼吸道黏膜有關。若出現(xiàn)大咯血，主要與支架刺破周圍大血管或瘤體侵蝕血管有關。術后密切觀察患者有無咯鮮紅色血痰及窒息先兆癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，配合醫(yī)生進行搶救，本組患者均無大咯血病例發(fā)生[6]。④支架移位和支架穿透氣管壁 是支架置入術后最嚴重的并發(fā)癥，多因咳嗽劇烈或支架型號不匹配有關。術后需要高度重視患者咳嗽癥狀及選擇合適尺寸的支架是預防該并發(fā)癥發(fā)生的主要措施[7]。本組病例未發(fā)生此并發(fā)癥。

2.3.3 康復指導：經(jīng)過精心護理，全部患者均順利康復出院。責任護士告知患者出院注意事項，如適當參加體育鍛煉，預防感冒，避免劇烈咳嗽及呼吸道護理方法等。出院后定期隨訪，建議繼續(xù)前往相關科室積極治療原發(fā)病。

3.體會

1985年，wallace首次報道了2例氣管支架置入術治療氣管狹窄的成功病例[8]。自此，因其微創(chuàng)、成功率高、臨床療效可靠等優(yōu)點，目前已成為治療氣管狹窄最立竿見影的方法，臨床有效率可達 84.4%～100%[1]。然而，該手術也是一項風險較高的治療手段，成功實施不僅需要精湛的醫(yī)療技術，同時也需要術前、術中和術后護理人員的通力配合。嚴格掌握手術適應癥和禁忌癥是保證手術成功的前提，術中嫻熟的醫(yī)療技術是保證手術成功的關鍵，護士的應急搶救及精細護理是保證手術成功的重要條件，護士要具備豐富的搶救經(jīng)驗和良好的心理素質(zhì)，術中積極配合醫(yī)生，從而減少患者的痛苦，促進疾病的康復。由于金屬支架臨床應用的歷史尚短，對于良性病變的治療應以外科手術為主。惡性腫瘤導致的狹窄常出現(xiàn)再狹窄(再狹窄率 20%～40%)，所以應輔以其他治療，如放療、局部化療等，方能取得長期開通的良好療效[9]。如出現(xiàn)再狹窄的大部分病例可以利用支架內(nèi)再次留置支架或激光等方法再次治療[10]。