劉紫涵

作者單位： 北京小湯山醫(yī)院 102211

失禁相關(guān)性皮炎(incontinence—associated dermatitis,失禁相關(guān)性皮炎)多發(fā)生于大小便失禁以及長期臥床的患者，老年人失禁比例相對較高。失禁相關(guān)性皮炎患者不僅要承受身體上的不適，還要承擔(dān)心理上的壓力，因此對失禁相關(guān)性皮炎的護理也就愈發(fā)引起護理人員的重視。本文就將對失禁相關(guān)性皮炎的定義、發(fā)生原因與機制、與壓瘡的鑒別及預(yù)防與護理等方面進行綜述。

1.定義

失禁相關(guān)性皮炎[1～3]是由GRAY等在2007年首次提出，是指皮膚長期或反復(fù)地暴露于排泄物(尿液和糞便)中造成的炎癥，伴或不伴有水泡或者皮膚損傷，是失禁患者最常見的并發(fā)癥。失禁相關(guān)性皮炎的好發(fā)部位有腹股溝、會陰區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)以及臀部等，伴有邊緣不規(guī)則、不清晰。失禁相關(guān)性皮炎的皮損以紅斑、紅疹、浸漬、糜爛甚至皮膚的剝脫為主。

2.發(fā)生原因及機制

大小便失禁是產(chǎn)生失禁相關(guān)性皮炎的主要原因。有證據(jù)表明[4]，炎性因子釋放后產(chǎn)生的炎性反應(yīng)會增加上皮水分的喪失，改變皮膚的酸性環(huán)境。還有研究[5]認為，失禁相關(guān)性皮炎的產(chǎn)生是多因素的，產(chǎn)生失禁相關(guān)性皮炎有3個最基本的因素：組織耐受力，會陰部環(huán)境，清潔能力。發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎的6個危險因素是：長期暴露于濕性環(huán)境，大小便失禁，限制裝置的使用，堿性pH，病原體的感染和過度繁殖，摩擦力。所以，保持皮膚的干燥與清潔對于預(yù)防失禁相關(guān)性皮炎是最至關(guān)重要的。

3.流行病學(xué)

有研究表明，不同醫(yī)療機構(gòu)失禁相關(guān)性皮炎的患病率不同，波動在5.6%～50.0%[2～11]，住院的失禁患者失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生率在42%左右[6]，失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生和大小便失禁是有明顯關(guān)聯(lián)性的[7]。有報道表明65歲以上并發(fā)尿失禁的老年患者占失禁相關(guān)性皮炎患者總數(shù)的15%～34%[8]，重癥患者的發(fā)病率要遠高于普通患者。這些數(shù)據(jù)的得出都是基于國外的研究，在國內(nèi)則缺少相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)，因此對于失禁相關(guān)性皮炎的流行病學(xué)調(diào)查也應(yīng)引起我們的重視。

4.失禁相關(guān)性皮炎與壓瘡的鑒別

失禁相關(guān)性皮炎與壓瘡可以從病史、臨床表現(xiàn)、部位、形狀與邊緣及感染這幾點鑒別[12]。①病史：失禁相關(guān)性皮炎患者一定存在大小便失禁，如果皮膚長期接觸大小便，不能及時清潔或使用透氣性差的用品，則失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生概率會增大。而壓瘡是長期受到壓力及剪切力所致。②臨床表現(xiàn)：失禁相關(guān)性皮炎患者最初表現(xiàn)為紅斑或是皮膚顏色變深，甚至發(fā)亮，進一步發(fā)展為部分皮層糜爛或真菌感染。而壓瘡則是不同分期不同表現(xiàn)，可根據(jù)壓瘡分類自評工具(pressure ulcer-classification self-assessment tool，PUCLAS)來指導(dǎo)醫(yī)生和護士進行壓瘡和失禁相關(guān)性皮炎的辨別[4]。③部位：失禁相關(guān)性皮炎好發(fā)于腹股溝、會陰區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)等，而壓瘡則好發(fā)于骨隆突處。因此發(fā)生于骶尾部的失禁相關(guān)性皮炎與壓瘡則難以鑒別。④形狀與邊緣：失禁相關(guān)性皮炎的形狀不規(guī)則，邊緣彌散，而壓瘡則成環(huán)狀，邊緣規(guī)則。⑤感染：失禁相關(guān)性皮炎的繼發(fā)表皮感染表現(xiàn)為白色點狀衛(wèi)星結(jié)節(jié)，而壓瘡則可伴有軟組織感染。

5.失禁相關(guān)性皮炎的預(yù)防

5.1 評估工具 失禁相關(guān)性皮炎評估工具分為失禁相關(guān)性皮炎風(fēng)險評估量表和失禁相關(guān)性皮炎嚴重程度評估量表。失禁相關(guān)性皮炎風(fēng)險評估量表包含會陰部評估工具(PAT)、失禁相關(guān)性皮炎風(fēng)險評估量表(IADRAS)。失禁相關(guān)性皮炎嚴重評估量表包括直腸周圍皮膚評估工具(PSAT)、皮膚狀況評分表(SCAT)、失禁相關(guān)性皮炎嚴重評估量表(IADS)。

5.1.1 會陰部評估工具：會陰部評估工具是美國學(xué)者Nix[13]等于2002年在文獻回顧的基礎(chǔ)上編制的。該工具從4個方面進行評估分別為：從刺激物的類型和強度、皮膚暴露于刺激物的時間、會陰部皮膚狀況和其他相關(guān)因素進行評估，評分標準采用Likert3級積分法。每部分評分為1～3分，總分為4～12分，分值越高則表示失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生概率越大。此量表可作為初篩工具。

5.1.2 失禁相關(guān)性皮炎風(fēng)險評估量表：國內(nèi)學(xué)者吳娟等[14]提出了失禁相關(guān)性皮炎風(fēng)險評估量表,該量表從組織耐受性、會陰部環(huán)境和自理能力三個維度評估，但此量表略有不足還需進一步完善。

5.1.3 直腸周圍皮膚評估工具：該量表是用來衡量護理措施的有效性的，通過皮膚顏色、皮膚完整性、病變大小和疼痛癥狀4個方面對身體的5個解剖部位進行描述。該量表不適于臨床實踐。

5.1.4 皮膚狀況評分表：Kennedy[15]于1996年提出皮膚狀況評分表，它是通過皮膚破損范圍、皮膚發(fā)紅等級以及糜爛深度3個方面評估，評估后的得分越高代表皮膚情況越嚴重。該量表評估比較復(fù)雜、耗時，沒有廣泛應(yīng)用于臨床。

5.1.5 失禁相關(guān)性皮炎嚴重評估量表：失禁相關(guān)性皮炎嚴重評估量表于2010年由Borchert[16]等提出。此量表是根據(jù)易發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎的13個區(qū)域及每個區(qū)域的嚴重程度進行評估，采用Likert5級計分法，總分為0～56分。該量表以發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎的區(qū)域總分來判斷失禁相關(guān)性皮炎的嚴重程度，該量表的中文版適合我國臨床患者應(yīng)用[15]。

5.2 失禁相關(guān)性皮炎的分級 失禁相關(guān)性皮炎-IT分級：高危，皮膚表現(xiàn)出以往患失禁相關(guān)性皮炎或壓瘡愈合后留下的痕跡且無自我照顧能力及溝通者；24小時內(nèi)出現(xiàn)3次以上的水樣便排泄。早期失禁相關(guān)性皮炎，皮膚完好，有發(fā)紅，皮溫較高有不適感。中度失禁相關(guān)性皮炎，皮膚中度發(fā)紅，有小水泡且皮膚有剝脫，伴有疼痛。重度失禁相關(guān)性皮炎，表現(xiàn)為部分皮層缺損，有滲出，皮膚變暗發(fā)紫，有灼痛感[18，19]。

5.3 失禁相關(guān)性皮炎的預(yù)防措施 失禁相關(guān)性皮炎的預(yù)防首先要避免皮膚長期受刺激。對于小便失禁的患者應(yīng)導(dǎo)尿,按時沖洗會陰，大便失禁的患者可選用OB內(nèi)置衛(wèi)生棉條、導(dǎo)管引流等方法，同時還要積極治療原發(fā)病?，F(xiàn)在對于失禁相關(guān)性皮炎的預(yù)防比較推崇的是結(jié)構(gòu)化的護理方案，該原則包括皮膚清洗、皮膚滋潤和皮膚保護劑的使用[11,18]。

5.3.1 皮膚清洗：要定時觀察患者是否排泄，盡早清洗以減少尿液和糞便對皮膚的刺激。對于清洗液的選擇不推崇使用堿性肥皂水，因為堿性的環(huán)境會刺激皮膚，促進細菌滋生[5]。臨床上應(yīng)當選用接近皮膚pH值的清洗液，且水溫不可過高。擦拭皮膚時動作應(yīng)輕柔，避免擦傷皮膚。有研究使用37 ～40℃ 綠茶水清潔皮膚，干后涂抹金霉素膏，痊愈時間優(yōu)于使用溫水清潔[4]。也有醫(yī)院采用院內(nèi)創(chuàng)面靈1:2溶于溫水，擦拭皮膚效果優(yōu)于常規(guī)護理，是因為配方中的部分藥物含有大量鞣質(zhì)，可以在皮膚表面形成一層保護膜，減少大小便失禁時對皮膚直接反復(fù)的刺激[3]。

5.3.2 皮膚滋潤：皮膚滋潤是指使用低刺激的保濕劑或潤膚劑?，F(xiàn)在大部分的清洗液都含有保濕劑或潤膚劑。保濕劑的作用主要是鎖住角質(zhì)層水分，保護皮膚。潤膚劑則是填補角質(zhì)層細胞間的脂質(zhì)，填補皮膚屏障間的小裂縫。很多臨床護理人員指出潤膚劑的效果要優(yōu)于保濕劑。

5.3.3 皮膚保護劑：皮膚保護劑的使用是為了能夠在皮膚表明形成一層屏障，以減少刺激物對皮膚角質(zhì)層的刺激。目前臨床上使用的皮膚保護劑可歸納為6大類，分別是粉劑類、油劑類、膏劑類、透明超薄敷料類、抗生素類、無痛皮膚保護膜類[2]。粉劑類可減少肌膚間的摩擦，吸收一些刺激物的水分；油劑類可增加皮膚營養(yǎng)和抵抗力，同時大小便不易浸漬皮膚，形成保護；膏劑類的黏著性有利于藥物的持久作用，從而保護皮膚，患者及家屬對于此類藥物的醫(yī)從性也較好；透明超薄敷料類有高透氣、防水性，同時阻擋細菌侵襲；抗生素類可形成不利于細菌繁殖的外環(huán)境；無痛皮膚保護膜類可在皮膚表明形成透明保護薄膜，利于反復(fù)擦拭且無不良反應(yīng)，是最理想的選擇[10]。對于皮膚保護劑的選擇，也有研究表明中藥配合芝麻油調(diào)糊局部外敷，可以加速創(chuàng)面愈合，縮短愈合時間[21]。膚寧潔搽劑治療失禁相關(guān)性皮炎的療效優(yōu)于乳膏劑[11]，創(chuàng)面靈[23]藏紅花等中藥制劑對于失禁相關(guān)性皮炎的護理也有明顯作用。

做好失禁相關(guān)性皮炎的防護還需要合理選擇收集器，對于皮膚清洗和皮膚滋潤有醫(yī)院采用中醫(yī)藥劑或西醫(yī)藥劑對皮膚進行保護，或者使用光學(xué)療法，均能有效預(yù)防失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生。

5.4 失禁相關(guān)性皮炎的護理

5.4.1 加強培訓(xùn)：現(xiàn)階段失禁相關(guān)性皮炎已經(jīng)得到了醫(yī)務(wù)人員的重視，但是專業(yè)知識的普及率還是略有不足，所以醫(yī)院應(yīng)加強關(guān)于失禁相關(guān)性皮炎的培訓(xùn)，讓護士能充分掌握失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生、發(fā)展和防治知識。

5.4.2 評估患者：患者入院后24小時內(nèi)對患者進行評估，評估的內(nèi)容包括：①患者的病情、意識、心理情況、年齡、配合度、皮膚營養(yǎng)情況及家屬對失禁相關(guān)性皮炎的認知程度。②對患者失禁情況進行評估，例如失禁的次數(shù)、大便的形狀。③對于已發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎的患者要根據(jù)量表評估患者失禁相關(guān)性皮炎分期情況。④評估患者的飲食情況，有研究表明腹瀉是鼻飼常見的并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生腹瀉的發(fā)生率約為60%[18]。

5.4.3 處理措施：對于失禁相關(guān)性皮炎的處理措施也要根據(jù)結(jié)構(gòu)化皮膚護理的原則進行，此處就不再贅述。其次還要根據(jù)患者失禁相關(guān)性皮炎的分期來進行有針對性的護理措施。輕度患者主要是在結(jié)構(gòu)化皮膚護理的基礎(chǔ)上積極治療原發(fā)病，進行功能訓(xùn)練。由于中度以上患者存在皮膚破損現(xiàn)象，液體敷料僅可在皮膚表層形成保護膜，但可影響創(chuàng)面愈合，故而噴灑造口粉，以減少糞便對局部皮膚的刺激。為了達到更好的臨床療效，對于皺褶處皮膚，應(yīng)分開皮膚清洗干凈，干燥后再噴灑造口粉及涂抹液體敷料。同時，應(yīng)在液體敷料干后再噴灑造口粉，以免混在一起而形成凝塊[19]。對于重度失禁相關(guān)性皮炎患者可使用銀離子或藻酸鹽敷料配合使用水膠體敷料，要善于利用皮膚保護劑。

5.4.4 收集器的使用：合理選擇收集器，可避免刺激物長期接觸皮膚產(chǎn)生不良影響。合理使用OB內(nèi)置棉條，氣管導(dǎo)管收集糞便均能產(chǎn)生良好的效果。有結(jié)果表明造口袋的應(yīng)用以及負壓吸引對于重度失禁相關(guān)性皮炎患者有很好的效果[21]。

5.4.5 心理護理：通常發(fā)生大便失禁的患者心理壓力較大，認為該情況難以啟齒，自尊受到打擊，情緒低落，此時需要護士及家人對其進行心理疏導(dǎo)，同時加強健康教育，讓患者能夠充分認識病情，正確面對。

5.4.6 飲食護理：應(yīng)根據(jù)患者的飲食習(xí)慣制定個性化的飲食方案，少食油膩、辛辣刺激性食物。多食用清淡、易消化的食物，適量增加富含纖維素的食物，以促進胃腸功能恢復(fù)。對于鼻飼的患者，飲食需要定時定量，且注意食物的衛(wèi)生情況。

5.4.7 避免局部組織長期受壓：在護理患者的過程中，護士應(yīng)做到定時為患者翻身，在操作中不拖拽患者，操作中減少摩擦力及剪切力。有研究認為減少摩擦可以維持組織的健康和減輕lAD的易感性[10]。護士也要每班進行交接，及時掌握患者皮膚情況。

5.4.8 護理質(zhì)量控制：對于集束化護理、標準化護理以及品管圈的應(yīng)用，不僅能提高護士工作的參與度與積極性，同時還能降低失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生率、縮短失禁相關(guān)性皮炎的治療時間、提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床進一步推廣及應(yīng)用[24～28]。

6.小結(jié)

失禁相關(guān)性皮炎是臨床較為常見的皮膚問題，不僅給患者帶來極大的痛苦，同時也給護理工作增加了一定難度。目前對于失禁相關(guān)性皮炎相關(guān)知識的普及率還不是很高，亟需加大對于護理人員失禁相關(guān)性皮炎知識的培訓(xùn)。對于一些好的皮膚護理工具也應(yīng)盡快普及引進，調(diào)動護士積極性，研發(fā)出更好的清洗劑。加大集束化護理、品管圈的推廣及應(yīng)用。采用個性化的護理措施，做到失禁相關(guān)性皮炎防勝于治。