黃麗華 ，林飛寧 ，林青 ，劉繼來

紅細(xì)胞分布寬度 （red cell distribution width，RDW）是反映外周血紅細(xì)胞體積離散程度的參數(shù)，國內(nèi)外多個研究[1-5]顯示RDW與心、腦血管事件死亡率相關(guān)。但已有的大部分研究僅關(guān)注入院時單次的RDW值，而對于住院期間持續(xù)的RDW升高能否更有效預(yù)測慢性心力衰竭患者的住院預(yù)后，鮮有文獻(xiàn)報道。本研究通過回顧分析慢性心力衰竭患者入院1周內(nèi)平均RDW水平與住院期間心血管事件的關(guān)系，探討其在預(yù)測慢性心力衰竭患者住院預(yù)后的價值。

1 對象與方法

1.1 對象 2016年6月至2017年6月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的臨床資料完整的慢性心力衰竭患者286例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]中慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院時美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級為Ⅱ級或Ⅱ級以上；病程≥6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴嚴(yán)重肝腎功能不全；⑵血液系統(tǒng)疾病如白血病、骨髓增生異常綜合征等；⑶近3月內(nèi)輸血或應(yīng)用鐵劑、葉酸者；⑷合并惡性腫瘤或其它終末期疾病。

1.2 方法 回顧分析入選患者病例資料，記錄包括年齡、性別、既往病史、入院查體資料、各項生化檢測、N端前體腦鈉肽 (N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)和左室射血分?jǐn)?shù)(Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF)等數(shù)據(jù)，以及入院1周內(nèi)所有RDW測定值，同時觀察患者治療經(jīng)過及住院期間主要心臟事件，包括心力衰竭惡化、惡性心律失常及死亡；惡性心律失常定義為心室顫動、持續(xù)性室性心動過速、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫或房撲、高度房室傳導(dǎo)阻滯。根據(jù)入院1周內(nèi)平均RDW水平，將患者分為<13.6、13.6～15.0、≥15.0（單位：%）三組，比較三組患者臨床特征、住院期間主要心臟事件的差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料用χ2檢驗。通過logistic回歸對影響住院死亡的相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析；采用ROC曲線下面積評價平均RDW對慢性心力衰竭患者住院死亡的預(yù)測價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 共納入286例患者，男171例（59.8%），女 115 例（40.2%），平均住院(11.35±6.9)d。三組患者在年齡、性別、吸煙史、心力衰竭病因分布等方面無統(tǒng)計學(xué)差異 （P>0.05）。三組患者LVEF分別為 (58.34±10.21)%、(53.68±12.80)%、(49.02±13.12)%，存在統(tǒng)計學(xué)差異。超敏C反應(yīng)蛋白 (hypersensitive C reactive protein，hsCRP)、NT-proBNP隨著入院1周內(nèi)平均RDW升高而增加（P<0.05）。平均RDW≥15.0組中紐約心臟協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級Ⅳ級的比例為41%，明顯高于<13.6組、13.6～15.0組（P<0.05）。 見表 1。

2.2 住院期間主要心臟事件比較 隨著入院1周內(nèi)平均RDW升高，住院期間心力衰竭惡化、惡性心律失常發(fā)生率明顯增加（P<0.05）；三組的住院死亡率分別為1.9%、4.9%、10.3%，存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。 見表 2。

2.3 影響住院死亡的Logistic回歸分析 對影響住院死亡的單因素分析結(jié)果顯示：年齡、血紅蛋白、hs-CRP、平均 RDW、血肌酐、NT-proBNP、惡性心律失常對住院病死率均有明顯影響。最后行多因素Logistic回歸分析顯示在校正其他危險因素之后，平均RDW仍是住院死亡的獨(dú)立危險因素（OR=1.43，95%CI：1.04～2.12；P=0.038）。 見表 3。

表1 不同平均RDW水平心力衰竭患者的臨床特征

表2 不同平均RDW組心力衰竭患者住院期間主要心臟事件[n（%）]

表3 影響住院病死率多因素Logistic回歸分析

2.4 RDW對院內(nèi)死亡的預(yù)測價值 入院RDW、入院1周內(nèi)平均RDW評估院內(nèi)死亡的曲線下面積分別為 0.690（95%CI：0.611～0.768）、0.780（95%CI：0.713～0.871），兩者之間存在統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。當(dāng)入院1周平均RDW=13.9%時，對預(yù)測住院死亡的敏感度和特異度最佳，分別為 74.64%、66.70%。

3 討論

本研究在既往研究的基礎(chǔ)上，采用入院1周多次RDW的平均值，證實平均RDW是影響心力衰竭患者住院死亡的獨(dú)立危險因素，而且與入院單次的RDW比較，平均RDW可更好預(yù)測心力衰竭患者的臨床預(yù)后。

Felker GM等[7]在對北美CHARM研究中的2679例慢性心力衰竭患者進(jìn)行研究，隨訪中位時間34月，952例患者最終出現(xiàn)死亡或心力衰竭再入院，在校正了年齡、性別等變量后，首次證實RDW增高與慢性心力衰竭預(yù)后獨(dú)立相關(guān)。Uemura Y等[8]研究發(fā)現(xiàn)住院期間持續(xù)RDW升高的心力衰竭患者與RDW隨后下降的患者比較，具有更高的全因死亡率和心源性死亡率。Turcato G等[9]入組了588例由急診科入院的心力衰竭患者，發(fā)現(xiàn)入院96h后RDW值與入院時RDW的差值可獨(dú)立預(yù)測患者 30d 死亡（OR=1.12；95%CI：1.07～1.18）；而入院后96h RDW增加百分比＞1%均是心力衰竭患者30d（OR=2.86；95%CI：1.67～4.97）和 60d 死亡（OR=3.06；95%CI：1.89～14.96）的獨(dú)立危險因素，提示心力衰竭患者入院后動態(tài)的RDW增高預(yù)后更差。Carluccio E等[10]對148例植入CRT的心力衰竭患者進(jìn)行隨訪研究，分別于植入心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT) 前、 植入CRT后3月行RDW檢測，證實在植入CRT的心衰患者中持續(xù)的RDW升高與心室重構(gòu)、死亡或心力衰竭再入院等預(yù)后明顯相關(guān)。本研究通過ROC曲線下面積亦顯示入院后1周RDW平均值預(yù)測心力衰竭患者臨床預(yù)后的能力大于單次的RDW，與上述研究基本一致。

至于RDW與慢性心力衰竭相關(guān)的具體機(jī)制，尚未完全闡明。RDW升高代表紅細(xì)胞大小不均程度較嚴(yán)重，提示紅細(xì)胞變形性受到影響。而紅細(xì)胞作為人體血液和組織氧氣交換的載體，其變形能力降低可影響血液微循環(huán)的流動性，從而減少組織微循環(huán)灌注，導(dǎo)致組織缺血缺氧[11，12]。這可能是RDW影響心力衰竭預(yù)后的機(jī)制之一。另外，嚴(yán)重心力衰竭患者存在胃腸道淤血、進(jìn)食少等情況，鐵缺乏及貧血常見，且與臨床預(yù)后相關(guān)[13]。而RDW可作為鐵缺乏、維生素B12缺乏等早期貧血的指標(biāo)[14]，同樣在一定程度上會影響慢性心力衰竭患者的預(yù)后。RDW可能是心力衰竭發(fā)展過程中多種病生機(jī)制如慢性炎癥、營養(yǎng)狀態(tài)、無效紅細(xì)胞生成等的綜合反映[15，16]。而持續(xù)的RDW升高，提示心力衰竭患者持續(xù)暴露在炎癥反應(yīng)、應(yīng)激、鐵缺乏等狀態(tài)下，因此臨床預(yù)后進(jìn)一步惡化。

綜上所述，本研究證實了持續(xù)升高的RDW預(yù)示心力衰竭患者的住院預(yù)后更差，住院期間平均RDW對心力衰竭患者住院預(yù)后的預(yù)測價值優(yōu)于單次的RDW，臨床上應(yīng)重視持續(xù)的RDW升高對心力衰竭危險分層的意義。由于本研究系單中心回顧性研究，不可避免存在一定的資料偏倚，需進(jìn)一步的多中心前瞻性研究證實。