楊 燕，范 飛

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形十二科，北京 100144）

鼻的解剖層次主要包括襯里組織、支架結(jié)構(gòu)和外覆組織，其中支架結(jié)構(gòu)由骨和軟骨構(gòu)成，支撐皮膚及黏膜等軟組織，維持鼻部外形。各種先天性、醫(yī)源性、病理性、自身免疫性和外傷性等原因均可導(dǎo)致鼻缺損，造成鼻畸形和功能缺陷，進而讓患者心理承受巨大的痛苦[1]。鼻再造術(shù)歷史悠久，最早可追溯到公元前3000年，艾德溫·史密斯紙草文稿中首次提及鼻損傷后的修復(fù)，公元前1500年的古印度時期，出現(xiàn)了劓刑后的額部正中皮瓣法鼻再造術(shù)，到十五世紀，意大利Branca家族首創(chuàng)前臂帶蒂皮瓣鼻再造術(shù)[2]，再到如今的主流方法——擴張的額部皮瓣鼻再造術(shù)[3，4]，前后跨越近五千年。相比之下，支架修復(fù)出現(xiàn)較晚，到二十世紀初才由Joseph首次提出可采用脛骨片修復(fù)鼻背支架[5]，并且隨著技術(shù)的不斷發(fā)展和美學(xué)訴求的不斷提高，支架結(jié)構(gòu)在鼻再造術(shù)中的地位日益凸顯，現(xiàn)就鼻再造術(shù)的支架修復(fù)作一綜述。

1 支架結(jié)構(gòu)的特點

在解剖上，外鼻支架結(jié)構(gòu)由鼻骨、鼻中隔軟骨、上頜骨額突、側(cè)鼻軟骨、鼻翼軟骨和纖維脂肪結(jié)締組織等構(gòu)成，根據(jù)位置分成骨頂和軟骨頂。骨頂由一對鼻骨和上頜骨額突構(gòu)成，形如“金字塔”，東方人比西方人短，有小、寬的傾向，支撐鼻上部和側(cè)鼻軟骨；上軟骨頂由側(cè)鼻軟骨和鼻中隔軟骨背側(cè)構(gòu)成，側(cè)鼻軟骨與鼻骨緊密接合在一起，接合處稱之為鼻礁石，起著支撐鼻梁的重要作用，該處的損傷會引起鼻阻塞、鞍鼻或倒V畸形等。下軟骨頂，即鼻部的下1/3，由鼻翼軟骨、鼻中隔軟骨尾側(cè)以及附加軟骨構(gòu)成，鼻翼軟骨與周圍組織的纖維聯(lián)結(jié)決定鼻尖外觀[6]。

2 支架修復(fù)材料

支架結(jié)構(gòu)是再造鼻功能和外觀同時恢復(fù)的關(guān)鍵，而理想的支架材料需具備良好的生物相容性、抗感染、耐磨損、易獲取、易雕刻及費用低廉等特點，目前常用的材料包括自體材料、異體材料、人工合成材料及組織工程材料。在構(gòu)建支架結(jié)構(gòu)時，整形外科醫(yī)生需要充分理解并利用各種支架材料的特性，以充分發(fā)揮其各自的作用。

2.1 自體材料

2.1.1 鼻中隔軟骨

鼻中隔軟骨位于鼻部手術(shù)區(qū)域內(nèi)，取材時不會造成額外的供區(qū)傷害，若是損傷累及鼻中隔，則可在損傷處直接取材，并且所取軟骨移植物具有合適的硬度、彈性及形態(tài)。取材后還可解決某些患者鼻中隔偏曲的問題，有效改善氣道通氣功能?？删毜窨蹋浦埠蟛灰装l(fā)生彎曲變形，再造鼻外形及輪廓保持良好。鼻中隔最突出的不足就是取材量有限，有實驗測得鼻中隔軟骨總面積約752.76±161.33mm2，并且隨著年齡增大而遞減[7]，在切取鼻中隔軟骨時，還需要保留前端的“L”形軟骨支架，背側(cè)及尾側(cè)寬度均要＞1cm，以防鼻部塌陷和鼻小柱退縮。在鼻中隔軟骨及L形支架的屈變力測試中，發(fā)現(xiàn)L形支架的厚度較寬度影響更大，故軟骨厚度較薄時還需代償性增加寬度以維持L形支架的穩(wěn)定性[8]。對于創(chuàng)傷后或二次手術(shù)的患者，因鼻中隔軟骨受到損傷，可提供的量更少。鼻中隔軟骨在構(gòu)建支架結(jié)構(gòu)時，常可雕刻成鼻背填充移植物、鼻中隔撐開移植物、鼻小柱支撐移植物、鼻中隔延長移植物、鼻尖盾形移植物或鼻翼緣輪廓移植物等。

2.1.2 耳軟骨

耳軟骨主要采自耳甲腔、耳甲艇及三角窩位等，這些位置的取材對耳廓外形無明顯影響。Ho等[9]測得耳軟骨的實際切取量可達4.38cm2，且耳后入路獲取的軟骨移植物在長度、寬度和面積上均優(yōu)于耳前入路。耳軟骨是彈性軟骨，從生物力學(xué)角度完全可以替代鼻翼軟骨支架；供區(qū)遺留瘢痕較小，位置隱蔽，繼發(fā)畸形少；對于矯正部分缺損及輕度畸形，耳軟骨可以提供較為充足的組織量，且雙側(cè)耳廓可同時作為供區(qū)，組織量加倍的同時術(shù)后兩側(cè)耳外形仍對稱；軟骨自身外形有助于重建鼻翼的特定形態(tài)；易于修整及塑形。但是需要開辟供區(qū)，在支架缺損較大時取材量相對有限，還可能出現(xiàn)傷口延遲愈合、膿腫、軟骨炎及軟骨膜炎等供區(qū)并發(fā)癥，并且移植后的彈性軟骨脆性大于透明軟骨，不易再次修整。耳軟骨通常可制成蓋板移植物、鼻翼板條移植物、鼻小柱支撐移植物、撐開移植物及鼻尖移植物等。

2.1.3 肋軟骨

肋軟骨是鼻再造的最佳來源，第1～5肋軟骨形態(tài)粗短，位置較高；第8～10肋軟骨形態(tài)過細，組織量少。取材時需避開心臟乳腺覆蓋區(qū)，故常取右側(cè)第6或7肋軟骨[9，10]。肋軟骨的突出優(yōu)勢在于組織量充足，單根肋軟骨即可滿足全鼻再造支架的構(gòu)建；皮質(zhì)部分的自然彎曲變形符合鼻翼的生理彎曲，是鼻翼緣移植物制作的絕佳材料，且其制作的鼻翼軟骨支撐物和鼻翼緣移植物不隨呼吸產(chǎn)生變形，可有效改善再造鼻患者的通氣功能；有較好的硬度，能夠有效對抗術(shù)后軟組織產(chǎn)生的攣縮力[6，9]；若采用擴張的額部復(fù)合皮瓣預(yù)制法行鼻再造術(shù)時，還可將剩余的肋軟骨移植于胸部皮下以待后期取出修復(fù)鼻背及鼻小柱[11]。不足之處是需要開辟供區(qū)，可能出現(xiàn)氣胸、肋骨骨折及術(shù)后疼痛程度加重等供區(qū)相關(guān)并發(fā)癥；雕刻難度大，需時長，后期因發(fā)生歪曲引起軟骨支架變形；兒童患者的支架可能會過度生長，呈現(xiàn)為“匹諾曹鼻”，老年患者因肋軟骨鈣化導(dǎo)致取材量不足或無法取材。肋軟骨可雕刻成鼻再造支架修復(fù)所需的幾乎所有類型軟骨移植物，是應(yīng)用范圍最廣、效果最為可靠的鼻再造支架構(gòu)建材料。

2.1.4 自體骨移植物

自體骨可取自顱骨、脛骨、腓骨、髂骨、肋骨、胸鎖骨、顴骨、下頜骨等多處，軟骨內(nèi)成骨的自體骨移植多選自肋骨和髂骨，但二者均有顯著缺陷，肋骨取材易致胸腔創(chuàng)口，需要放置引流，并遺留胸壁瘢痕，不易塑形，呼吸系統(tǒng)不適以及胸部持續(xù)性疼痛；髂骨取材常導(dǎo)致術(shù)中失血，遺留瘢痕，術(shù)后行走困難、疼痛，造成髖部骨折，且吸收率較高。膜性成骨的自體供骨源除顱骨外，上頜骨、下頜骨也被推薦應(yīng)用[12]。上頜骨取材量少且形態(tài)不規(guī)則，易造成上牙長期麻木；下頜骨外板機械強度良好、吸收率低、供區(qū)風(fēng)險低、并發(fā)癥少，但其供骨量少，單側(cè)過多取骨即易造成輕微的面部不對稱。在鼻再造術(shù)中常用的骨移植物為顱骨，當存在鼻篩骨骨折塌陷，鼻中隔的塌陷，鼻背短縮及軟組織瘢痕攣縮等畸形，手術(shù)時既要重建鼻背高度，還要盡量恢復(fù)鼻部長度。顱骨作為膜狀骨，表面的許多活性骨細胞誘導(dǎo)成骨能力強，在面部移植后血液循環(huán)恢復(fù)快，吸收量少，易于存活，抗感染能力強，且顱骨外板弧度與鼻部曲度吻合程度較高，還可根據(jù)需要用2-3條顱骨外板疊加塑形，作為骨性支架的矯正能獲得較理想的效果[13，14]。

2.1.5 軟骨顆粒

軟骨顆粒是將自體軟骨加工切割成直徑為0.5～1mm大小的顆粒，然后利用顳筋膜、腹直肌筋膜、闊筋膜等自體材料[15]或可吸收氧化再生纖維素等人工材料[16]包裹或者直接注射移植，充填于外覆及內(nèi)襯等軟組織與支架之間的空隙，能有效預(yù)防積液及血腫形成；能很好彌補因移植物邊緣凸顯而導(dǎo)致鼻背部輪廓不規(guī)則的缺陷，尤其是皮膚過薄的患者，同時還改善鼻背移植物高度，提高鼻背美學(xué)滿意度[17]。若采用自體筋膜包裹軟骨顆粒，需要同時制備自體筋膜及軟骨顆粒，會擴大手術(shù)范圍及延長手術(shù)時間，存在顳部瘢痕及脫發(fā)等筋膜供區(qū)并發(fā)癥；若采用軟骨顆粒注射法，會出現(xiàn)軟骨顆粒不恰當?shù)臄U散，無法像整塊軟骨移植物那樣提供強有力的支撐。

2.2 同種異體材料

同種異體材料在鼻再造支架修復(fù)中使用較少，主要為已輻射的異體肋軟骨。應(yīng)用異體肋軟骨可以免去切取肋軟骨的痛苦，大大縮短手術(shù)時間，且取材量不收限制，保存和處理過程簡易經(jīng)濟，能達到與自體軟骨相似的彈性、硬度及結(jié)構(gòu)完整性等生物學(xué)特性，但其組織吸收率不可預(yù)測，外覆及內(nèi)襯等軟組織的血液供應(yīng)受到限制，感染風(fēng)險升高，功能可能逐漸喪失[18，19]。

2.3 人工合成材料

當自體材料或者同種異體材料量不足以修復(fù)支架結(jié)構(gòu)時，可考慮人工合成材料。目前臨床上使用的人工合成材料主要分為無孔材料和有孔材料兩大類，無孔材料多選擇硅膠，易塑形，但是與周圍組織的緊密性不足，穩(wěn)定性不佳，容易游走，故假體易脫出，且感染率較高；有孔材料多選擇多孔聚乙烯或肽網(wǎng)，血管及纖維可長入，增加穩(wěn)定性，不易脫出，可抗感染[6]。Schubert等[20]采用肽網(wǎng)修復(fù)面中部缺損時，發(fā)現(xiàn)肽網(wǎng)不僅能提供足夠的支撐力，具有良好的生物相容性，其黏膜化作用還可修復(fù)鼻內(nèi)襯。Zenga[21]也證實了該點，他們對5例患者進行了鼻再造術(shù)，運用前額旁正中皮瓣和肽網(wǎng)分別修復(fù)外覆組織及支架結(jié)構(gòu)，未行內(nèi)襯修復(fù)，但所有患者鼻內(nèi)均出現(xiàn)了再黏膜化，手術(shù)效果滿意。

2.4 組織工程軟骨

組織工程技術(shù)是目前生物學(xué)領(lǐng)域發(fā)展最快的前沿技術(shù)之一，為臨床再造鼻所需軟骨帶來希望，即可在體外培養(yǎng)、擴增軟骨種子細胞，以較高密度將其種植在具有良好生物相容性和降解性的支架材料上，在多種調(diào)節(jié)因素的作用下經(jīng)過一定周期形成組織工程化軟骨[22]。2004年Yanaga[23]等開創(chuàng)了一種新的隆鼻術(shù)式，即適量切取一側(cè)耳軟骨，面積約1cm2，運用組織工程技術(shù)體外擴增成含有軟骨細胞的凝膠樣移植物，軟骨細胞密度約0.5～1×107個/cm3，移植物體積可達10～50cm3，用注射器抽取移植至術(shù)區(qū)，術(shù)后2～3周后可形成成熟的彈性軟骨，手術(shù)效果可長期保持。2014年，F(xiàn)ulco等[24]首次應(yīng)用組織工程技術(shù)將鼻中隔軟骨在體外培養(yǎng)成更大的軟骨，移植于鼻部腫瘤切除后留下的缺損處，術(shù)后隨訪1年，所有患者對再造鼻美學(xué)及功能（鼻翼皮膚敏感性、結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性及呼吸流量等）滿意，沒有不良事件發(fā)生，說明組織工程軟骨作為填充材料安全有效。

3 鼻再造支架修復(fù)

3.1 骨頂?shù)男迯?fù)

骨頂是鼻的主要基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，支撐著鼻上部和側(cè)鼻軟骨，若骨頂?shù)娜睋p，最好采用自體骨移植物進行修復(fù)，具體的供區(qū)選擇及修復(fù)方式需要對缺損部位行詳細的檢查及測量后決定。若僅是骨頂各部分的連接損傷，骨支撐完整性仍存，縫合固定即可；若缺損面積＜2cm2，可采取骨性鼻中隔部分（犁骨或篩骨）進行修復(fù)，缺損更小則僅采用鼻中隔軟骨修復(fù)即可取得理想效果；若缺損面積＞2cm2，多采用顱骨外板修復(fù)，首選頂骨；若是骨頂全部缺失，需要重新恢復(fù)“金字塔”結(jié)構(gòu)，首選顱骨外板修復(fù)，髂骨和肋骨則次之。由于骨頂活動性小，且較少受到擠壓，對于不適合采用顱骨外板或肋骨等自體骨的患者可考慮使用人工合成材料，如肽網(wǎng)等[6，25，26]。

3.2 上軟骨頂?shù)男迯?fù)

上軟骨頂主要由側(cè)鼻軟骨和鼻中隔軟骨背側(cè)組成，軟骨與鼻骨相互重疊，其重疊的上部（鼻縫點）與骨緊密結(jié)合不可移動，重疊的下部可有稍大的活動度，該部含有內(nèi)鼻閥，在呼吸和鼻部美學(xué)方面起著重要的作用。若側(cè)鼻軟骨缺損時，可采用輪廓和厚度等生物學(xué)性質(zhì)相似的鼻中隔軟骨修復(fù)，耳甲軟骨次之；若鼻背缺損直徑＜10mm，可使用堆疊的鼻中隔軟骨修復(fù)；若鼻背缺損直徑＞10mm，可采用肋軟骨或者顱骨進行修復(fù)；若缺損更大，甚至累積到黏膜襯里、鼻背及側(cè)壁，可采用鼻中隔軟骨黏膜復(fù)合瓣、肋軟骨或者顱骨修復(fù)[25，27，28]。 Ezzat等[29]通過在修復(fù)鼻翼及側(cè)鼻亞單位時，比較了結(jié)構(gòu)強化組（行支架修復(fù)）和軟組織修復(fù)組（僅行軟組織修復(fù)，未行支架結(jié)構(gòu)的修復(fù)）這兩組術(shù)后再造鼻的功能，發(fā)現(xiàn)若鼻翼及側(cè)壁缺損直徑＞1.2cm行支架修復(fù)，術(shù)后鼻阻塞的發(fā)生率明顯降低。

3.3 下軟骨頂?shù)男迯?fù)

下軟骨頂由鼻翼軟骨、鼻中隔軟骨尾側(cè)以及附加軟骨構(gòu)成，鼻翼軟骨與鼻中隔前角、側(cè)鼻軟骨、梨狀孔及鼻中隔尾側(cè)端等之間的纖維聯(lián)結(jié)提供了鼻尖的支撐，并決定了鼻尖的位置，對軟組織攣縮力更為敏感，故鼻翼軟骨的修復(fù)至關(guān)重要。若鼻翼軟骨外側(cè)腳缺損，由于耳軟骨的彈性、厚度及外形輪廓等生物特性與之相似，因此常采用耳軟骨修復(fù)，以防鼻孔邊緣凹陷或退縮；若鼻小柱缺損，常由鼻中隔軟骨制成的鼻小柱支撐移植物或鼻中隔延長移植物等修復(fù)，支撐鼻尾部，防止鼻尖塌陷；若是全層缺陷，多可采用耳復(fù)合軟骨移植物修復(fù)[6，25，28]。

3.4 全鼻支架的修復(fù)

當大部或全鼻缺損時，需修復(fù)多層，重塑外鼻形態(tài)，包括外覆組織、支架結(jié)構(gòu)、內(nèi)襯組織的再造及功能重建，目前全鼻再造術(shù)仍是鼻整形術(shù)中最具挑戰(zhàn)性的術(shù)式之一。外覆組織通常選擇額部、胸部或上臂等處皮瓣進行修復(fù)，內(nèi)襯組織通常選擇殘留的局部組織翻轉(zhuǎn)皮瓣、外覆皮瓣遠端折疊、雙瓣法、額部預(yù)制皮瓣、黏膜瓣、游離植皮或者顯微外科皮瓣等方法進行修復(fù)[30]。為防止術(shù)后瘢痕攣縮導(dǎo)致軟組織塌陷，長期保持手術(shù)效果，改善呼吸功能，需重建一個穩(wěn)固可靠的支架結(jié)構(gòu)。若背側(cè)及尾側(cè)支柱全部缺失，則需要骨或軟骨移植物修復(fù)“L”形支架，可選擇顱骨和（或）肋軟骨；若鼻骨存在，則可采用肋軟骨、耳軟骨或者顱骨修復(fù)尾背側(cè)支柱，鼻中隔軟骨黏膜復(fù)合皮瓣也可修復(fù)鼻小柱和鼻背下端，一旦背側(cè)及尾側(cè)支柱修復(fù)完成，則可以使用耳軟骨、肋軟骨或者鼻中隔軟骨修復(fù)側(cè)鼻軟骨和鼻翼軟骨[28]。如果患者肋軟骨及骨移植物取材不便或者存在禁忌癥，可以采用肽網(wǎng)，特別是內(nèi)襯修復(fù)困難的患者[21]。

4 展望

綜上可知，支架修復(fù)材料選擇多樣，修復(fù)方式多種，各有優(yōu)缺點，但目前并沒有一種材料或方式能夠達到較為理想的效果。隨著整形外科手術(shù)技術(shù)、組織工程技術(shù)、3D打印技術(shù)及納米材料技術(shù)等的發(fā)展，相信在不久的將來能夠在實驗室定制出與鼻缺損部位有相似外形、質(zhì)地及色澤的“軟骨或骨支架零件”，實現(xiàn)規(guī)?；R床應(yīng)用，推動整形外科乃至整個醫(yī)學(xué)的發(fā)展。