矯賓賓 ，張 萌 ，賴世聰 ，徐 鑫 ，譚一偉 ，方自林 ，張 冠 ?

（1.北京大學(xué)中日友好臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 泌尿外科，北京 100029）

泌尿系結(jié)石是常見的泌尿外科疾病之一，其中腎結(jié)石約占40%～50%[1]。近年來，對于腎結(jié)石的外科治療逐漸從開放手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)進展，主要包括體外沖擊波碎石 （ESWL），經(jīng)皮腎鏡碎石（PCNL）及輸尿管軟鏡碎石（RIRS）。 雖然 ESWL，PNCL已取得確切的臨床療效，但ESWL碎石成功率較低，受結(jié)石的大小、位置影響較大。PCNL雖結(jié)石清除率較高，但術(shù)后并發(fā)癥較多，制約其發(fā)展。近年來，輸尿管軟鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用取得了較好的臨床效果，輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石具有更加微創(chuàng)、安全、高效等優(yōu)點，對于直徑＜20 mm的結(jié)石療效顯著，對年老體弱者、肥胖者、不適合采取ESWL和PCNL治療的患者也有較好的臨床療效。2014年10月～2018年3月，我院實施輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石患者51例，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者51例，男36例、女15例；年齡25～78歲，平均55.12歲。34例因腎絞痛、腰背部酸脹、肉眼血尿等就診，余17例無臨床癥狀，術(shù)前經(jīng)超聲、KUB、CT檢查確診為腎或輸尿管上段結(jié)石，其中結(jié)石位于腎中、上盞9例、腎下盞31例、腎盂或輸尿管上段11例。結(jié)石直徑8～24.24mm，平均12.52mm。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，用生理鹽水作沖洗液，直視下經(jīng)尿道置入F9.8輸尿管鏡，進入膀胱后，探查膀胱及雙側(cè)輸尿管情況，如術(shù)前置入了D-J管，異物鉗拔除術(shù)前留置雙J管。向患側(cè)輸尿管口內(nèi)放置超滑導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，放置輸尿管軟鏡外鞘，沿外鞘置入輸尿管軟鏡，探查腎盂及各個腎盞并尋找結(jié)石。確定結(jié)石后，經(jīng)輸尿管鏡操作通道置入鈥激光光纖對結(jié)石進行碎石，將結(jié)石粉碎，觀察上盞、中盞、下盞有無較大殘余結(jié)石，將導(dǎo)絲上行置入腎盂，撤出輸尿管鏡，沿導(dǎo)絲留置輸尿管支架管，清點無誤，留置導(dǎo)尿管，術(shù)畢。術(shù)后2～3d及術(shù)后3～4周常規(guī)復(fù)查KUB，B超或CT，了解結(jié)石粉碎情況及D-J管位置，無殘留結(jié)石或殘留結(jié)石≤4mm，且無臨床癥狀為碎石成功。

2 結(jié)果

51例患者手術(shù)時間 30～240min，平均106.41min。手術(shù)出血量 5～20ml，平均出血量12.29ml。結(jié)石清除率80.39%，腎中、上盞結(jié)石的結(jié)石清除率為88.9%（8/9），下盞結(jié)石結(jié)石清除率77.4%（24/31），腎盂或輸尿管上段結(jié)石清除率為81.8%（9/11）。結(jié)石＞2cm的患者5例，結(jié)石清除率為80%，＜2cm的結(jié)石的患者46例，結(jié)石清除率為80.4%。無輸尿管穿孔、尿外滲及大出血等并發(fā)癥；術(shù)后發(fā)熱8例，體溫 37.5℃～39.7℃，經(jīng)抗炎治療2d后體溫恢復(fù)正常。術(shù)前留置D-J管26例，未留置D-J管25例。術(shù)后3d內(nèi)復(fù)查KUB或B超或CT觀察碎石情況及雙J管位置，術(shù)后支架管位置均良好。術(shù)后住院時間為2～10d，平均4.67 d。術(shù)后3～4周復(fù)查B超或KUB或CT，10例殘留結(jié)石＞4mm，其中7例結(jié)石位于腎下盞，2例位于腎盂或輸尿管上段，1例位于腎中上盞。

3 討論

3.1 術(shù)前留置雙J管

Christopher等[4]指出，相對于術(shù)前未置 D-J管，術(shù)前留置雙J管有更高的結(jié)石清除率。Lei Chu等[5，6]認為，術(shù)前留置D-J管可減少手術(shù)時間，降低二次手術(shù)率，并可降低醫(yī)療花費。術(shù)前預(yù)置D-J管減少因主動擴張輸尿管導(dǎo)致的并發(fā)癥，安全性更好。本組研究中，術(shù)前留置雙J管的有26例，取得良好的手術(shù)效果。對于術(shù)前未留置D-J管或輸尿管迂曲狹窄的患者，術(shù)中可能需主動擴張輸尿管以順利進鞘，使用擴張器增加了輸尿管黏膜損傷的風(fēng)險，另外擴張器價格較高，增加了患者的費用負擔(dān)[7]。 Pengfei等[8]指出，D-J管放置后可能產(chǎn)生下尿路刺激癥狀，如疼痛、血尿、尿路感染等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。本組26例術(shù)前預(yù)置D-J管患者中，并無明顯下尿路刺激癥狀、血尿、尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 結(jié)石位置不同對結(jié)石清除率的影響

文獻報道腎下盞的結(jié)石清除率明顯小于中上盞結(jié)石的結(jié)石清除率[9，10]。本組患者中，按結(jié)石位置分類，腎上中盞9例，清除率88.9%；腎盂或輸尿管上段結(jié)石11例，結(jié)石清除率為81.8%；腎下盞31例，清除率 77.4%。Molimard等[11]認為腎盂輸尿管與腎下盞漏斗部夾角對輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的療效有顯著影響。其研究顯示腎下盞的清石率要明顯低于中、上盞，盂盞夾角越大，盞頸漏斗部越短，碎石成功率越高。另一方面，腎下盞盞頸口狹窄漏斗部狹長或腎盂下盞夾角過小等因素導(dǎo)致輸尿管軟鏡無法探尋下盞結(jié)石[12，13]。實際操作過程中，置入光纖后，輸尿管軟鏡的主動彎曲幅度會隨之減小，增加了進入腎下盞的難度，導(dǎo)致無法完全碎石或碎石失敗，以至于下盞的結(jié)石清除率較低。本組的總體結(jié)石清除率相對于已有報道較低，但差別不大，筆者分析認為，本組所納入患者共51例，其中結(jié)石位于腎下盞的有31例，占納入患者的60.8%，腎下盞結(jié)石清除率在已有報道中較低，碎石效果相對其他位置的結(jié)石不理想，相對于已有文獻，本組中腎下盞結(jié)石患者例數(shù)占總體例數(shù)比例大，結(jié)石清除率相對上盞及輸尿管上段結(jié)石的清除率低，拉低了本組總體結(jié)石清除率，本組總體結(jié)石清除率相對較低可能與此有關(guān)。結(jié)合相關(guān)文獻報道，實際操作中，對于腎下盞結(jié)石的碎石，術(shù)中可采用頭低腳高位或手術(shù)床向健側(cè)傾斜，使患側(cè)腎區(qū)抬高，腎盂出口斜向下方，借助重力作用、加快沖洗液流速、采用較高能量鈥激光擊打結(jié)石等方法更易碎石。

3.3 結(jié)石大小對結(jié)石清除率的影響

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是對于＞2cm的腎結(jié)石的首選治療方法[14]。對于＞2cm的結(jié)石，Karakoyunlu等人[15]的隨機對照研究（RCT）中，標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡組納入患者30例，總體結(jié)石清除率為89%，在Saad等[16]的RCT研究中，標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡組納入患者22例，總體結(jié)石清除率為95.5%.本組患者中結(jié)石直徑大于2cm的患者有 5例，1例術(shù)后殘余結(jié)石＞4mm，結(jié)石清除率為80%。本組納入＞2cm結(jié)石的患者例數(shù)少，與已有文獻相比，結(jié)石清除率較低，因此結(jié)果仍需大樣本RCT研究進一步證實。對于＜2cm的結(jié)石，Ba等[17]的回顧性研究中，經(jīng)皮腎鏡組納入45例，術(shù)后結(jié)石總體清除率為80%；輸尿管軟鏡組納入45例，結(jié)石清除率為86.2%。Chung等[18]的回顧性研究中，經(jīng)皮腎鏡組、軟鏡組分別納入15例和12例，術(shù)后結(jié)石總體清除率分別為87%、67%。對于體外沖擊波碎石術(shù)，El-Nahas等[19]的研究中，ESWL組納入患者62例，結(jié)石清除率為67.7%。Resorlu等[20]的回顧性研究，ESWL組納入患251例，結(jié)石清除率為66.5%，且ESWL需經(jīng)多次治療徹底粉碎結(jié)石。本研究中結(jié)石＜2cm的患者46例，結(jié)石清除率80.4%，與文獻報道結(jié)果相差不大，并且與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)相比，結(jié)石清除率無較大差異。與ESWL相比，RIRS的結(jié)石清除率明顯較高。仍需大樣本高質(zhì)量RCT進一步證實。對于＜2cm的結(jié)石，輸尿管軟鏡因結(jié)石清除率較高、更加安全、高效、微創(chuàng)，更具優(yōu)勢。

3.4 并發(fā)癥

本組中出現(xiàn)GI級并發(fā)癥8例，術(shù)后使用拉氧頭孢治療，持續(xù)應(yīng)用2d，患者2d后體溫降至正常。輸尿管軟鏡手術(shù)并發(fā)癥包括術(shù)中出血、穿孔、假道形成、尿源性感染、輸尿管狹窄等[21]。LI等[22]的研究中，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的并發(fā)癥（5例出血或血腫、2例尿漏、4例腎膿腫或感染）發(fā)生率較輸尿管軟鏡碎石術(shù)并發(fā)癥 （3例輸尿管黏膜損傷、2例肉眼血尿、1例輸尿管狹窄）發(fā)生率明顯高 （P＜0.05）。Saad等[16]研究指出，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的并發(fā)癥 （3例術(shù)中出血過多行輸血治療，1例結(jié)腸損傷轉(zhuǎn)開腹，1例胸水）發(fā)生率較輸尿管軟鏡碎石術(shù)并發(fā)癥（2例發(fā)熱）發(fā)生率明顯高（P＜0.05）。 De等[23]的meta分析指出，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于輸尿管軟鏡碎石術(shù)（P＜0.05）。本組經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)的51例患者均未出現(xiàn)大出血、輸尿管黏膜損傷、輸尿管狹窄或穿孔等并發(fā)癥，結(jié)合已有文獻報道，輸尿管軟鏡碎石術(shù)并發(fā)癥少，安全性較高。手術(shù)時間長、術(shù)中灌注壓力高為術(shù)后感染的高危因素，Sugihara等[24]認為手術(shù)時間與嚴(yán)重并發(fā)癥有一定正相關(guān)關(guān)系，當(dāng)手術(shù)時間＞90min時發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的相對危險度為1.58。實際操作過程中，控制手術(shù)時間，有效調(diào)整沖洗灌注壓力，術(shù)中使用抗生素，均是預(yù)防感染的重要方法。置入輸尿管軟鏡外鞘前，使用輸尿管硬鏡探察輸尿管，不僅有擴張輸尿管的作用，而且軟鏡外鞘的置入，可降低因輸尿管狹窄性病變造成穿孔的風(fēng)險。

3.5 體會及經(jīng)驗

（1）輸尿管擴張。在放置輸尿管軟鏡之前，可先置入輸尿管硬鏡探查輸尿管內(nèi)是否有狹窄、占位性病變等情況，而且在輸尿管內(nèi)置入硬鏡對輸尿管有擴張作用。此外，術(shù)前預(yù)置雙J管也對輸尿管有擴張作用。（2）術(shù)后保持引流通暢。術(shù)后常規(guī)留置D-J管，保持尿道通暢，有利于排出細小殘余結(jié)石。（3）感染性結(jié)石問題。碎石過程中特別是感染性結(jié)石，灌注壓不宜過高，可采用人工沖洗較易控制，降低逆行感染發(fā)生率。有效控減少手術(shù)時間，不必過分追求結(jié)石粉末化，避免術(shù)后感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。高壓灌注可造成含菌血液反流較多，菌血癥的發(fā)生率因此增高，也是造成術(shù)后重癥感染的主要原因之一。（4）置入軟鏡時，鏡體通道先伸直然后再置入光纖，若置入光纖有較大阻力時，可將軟鏡退至鞘內(nèi)，光纖露出尖端2～3mm后再進行碎石，這樣可有效降低光纖插入時損傷鏡體以及激光碎石時鏡頭損壞的風(fēng)險。（5）碎石時，可從結(jié)石邊緣開始逐層擊碎，盡量避免從結(jié)石中央鉆孔碎石，結(jié)石碎塊位置移動較大，可能會進一步增加碎石難度和延長手術(shù)時間，增加感染的幾率。另外，碎石過程中光纖頭盡量遠離管壁，以降低對輸尿管管壁的損傷。