王璐瑜，王 輝

(1.山東省海陽市人民醫(yī)院，山東 煙臺265100；2.山東省海陽市中醫(yī)醫(yī)院，山東 煙臺 265100)

王輔民為主任中醫(yī)師，是煙臺市名中醫(yī)、煙臺市勞動(dòng)模范，行醫(yī)50余載，善用仲景方治療各種疑難雜癥，以藥簡效宏享譽(yù)醫(yī)界。王老遵中而不輕西，可謂勤求古訓(xùn)，博采眾長。筆者多年來有幸聆聽教誨，侍診于左右，獲益頗豐。因煙臺地處沿海，皮膚病較常見，現(xiàn)僅將王老應(yīng)用溫中化濕法治療寒濕性皮膚病的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)。

1 日光性皮炎

患者，男，46歲，2012年5月12日初診?；颊呙娌科つw及頸后部皮膚腫脹、紫晦，滿布結(jié)痂滲出，奇癢難忍，日曬后更重，用多種外用藥膏皆無效驗(yàn)，病情加重，久久不愈，頗為痛苦。遂來王老門診診治，視之形體瘦弱，脈沉緊而有力，舌淡而青，水滑，苔白而滑潤滿布。西醫(yī)診斷為日光性皮炎；中醫(yī)診斷為浸潤瘡，辨證屬脾腎陽虛，寒濕不化，氣血不充，容顏失榮。治以溫中益陽法。處方：去膽附子(先煎)30 g，甘草片6 g，干姜6 g，白術(shù)15 g，人參片10 g，茯苓15 g，砂仁5 g(后下)，白豆蔻5 g，藿香10 g，佩蘭10 g，12劑。水煎，每日1劑，分3次服。2012年5月26日二診：皮膚暗紅已明顯好轉(zhuǎn)，瘙癢減輕，滲出減少，脈舌如前，上方再服12劑。2012年6月12日三診：皮膚瘙癢愈，無滲出，結(jié)痂脫凈，瘙癢已止，皮色變淺，效不更方，再進(jìn)12劑。2012年7月15日，電話隨診，紅腫、癢、滲出皆愈。

按語：本病為頑固性難愈性皮膚病，以皮膚潮紅或者暗紅、腫脹、瘙癢、大片的滲出結(jié)痂為特點(diǎn)，有明顯的季節(jié)性，每于日曬后加重，影響室外活動(dòng)和勞作。王老認(rèn)為該病外熱內(nèi)寒，其根本在脾胃陽虛，甚至陰寒內(nèi)盛，榮衛(wèi)之氣不足，不耐外邪傷害，日光雖為陽邪，而因內(nèi)寒阻隔，只傷皮膚而已。面部皮膚之華在于氣血之充盛，而氣血源于脾胃化生，脾胃虛寒則清氣不升、濁氣不降，顏面不榮，即不耐外邪之熾灼，胃氣虛則濁氣不降而為濕為癢，因此患者多具有上腹部不適，噯氣反酸，腹中脹悶，便溏，脈弦沉緊或遲緩。本病患者舌質(zhì)多淡而水嫩，白苔多津，甚至舌淡而青，青為寒凝，多屬寒積痼冷，多津則為內(nèi)濕不化。王老治療時(shí)取仲景方理中湯合四逆湯溫少陰命火以助脾胃之陽，二方合用，溫中補(bǔ)陽，相得益彰，溫而不燥，補(bǔ)陽而守中；再加砂仁、白豆蔻，溫胃而化濁，加藿香、佩蘭既能化濁又能升清，面部榮養(yǎng)則腫消癢止?jié)窕?。本案患者雖然癥狀表現(xiàn)在皮膚上，其他癥狀不顯著，但舌淡而青，水滑，白苔而滑潤滿布，明顯為寒濕不化；脈沉緊有力，亦為寒濕郁阻于里。頸后部皮膚為督脈所行，舌脈相符，屬脾腎陽虛，寒濕不化。以溫中益陽法后，陽氣復(fù)，寒濕化，效果顯著。

2 濕疹及鵝掌風(fēng)

患者，男，42歲，2013年5月28日初診。長期從事建筑工作，雙手及腕上皮膚大片濕疹，以手背及指間皮膚紅腫、丘疹為主，皮膚粗糙結(jié)痂，滲水浸潤，已1年多。據(jù)患者回憶，其始因汗出后在工地一水坑中洗手，此后雙手皮膚瘙癢，日漸加重，皮膚奇癢，夜間更重。接觸水泥及灰漿后，癢不可耐，搔破出血水后可減輕，甲根上皮膚粗糙，隆起，如癬如疣。脈象沉遲有力，舌淡青而潤白苔滿布。診斷為濕疹，辨證為脾腎陽虛，水濕不化，溢于四末。治以溫中助陽，化濁除濕。處方：附片30 g(先煎)，甘草片6 g，干姜6 g，肉桂5 g，白術(shù)15 g，砂仁6 g(后下)，白豆蔻6 g，佩蘭10 g，麻黃10 g，當(dāng)歸15 g，16劑。每日1劑，水煎3次，2次服。2013年6月4日二診：藥盡，皮膚瘙癢、滲出、腫脹基本痊愈，結(jié)痂脫落，為鞏固療效，再予16劑。

按語：這類皮膚病主要表現(xiàn)在雙手，也有單手者，皮膚粗糙，皮下發(fā)皰、脫皮，脫皮后皮膚嬌嫩不耐刺激，奇癢難忍。如癢在皮下，辨證多以癢者為風(fēng)、腫者為熱、浸潤者為濕為依據(jù)?！秲?nèi)經(jīng)》亦云“諸痛癢瘡，皆屬于火”。多選用導(dǎo)赤散、黃連解毒湯或龍膽瀉肝湯等清熱瀉火劑，罕見有效。本案患者雖然治在脾胃，溫陽化濕，建中央而運(yùn)四末，但患者并無明顯的脾胃癥狀，唯一可憑者為患者之舌象淡而滑嫩，一派虛寒，水濕內(nèi)停，故舍癥、脈唯從舌象。因脾主四肢，而四末之皮膚其榮在中央，在脾陽之振奮，氣血之充和，若用苦寒則敗胃戧陽，必然是越治越重。

3 逆剝癥

患者，男，11歲，2010年5月3日初診。雙手指腹之皮膚粗糙，脫皮，皮膚嬌嫩，有裂紋，甲根護(hù)皮干燥如刺上卷，視之頗為難看?；颊咚爻Ｊ秤芳?，不喜菜蔬，臥多囈語，上課好動(dòng)，不專心。西醫(yī)診斷為逆剝癥；中醫(yī)診斷為手足逆臚，辨證為脾虛，氣血不榮。處方:黨參片10 g，附片10 g(先煎)，甘草片5 g，干姜5 g，生黃芪20 g，當(dāng)歸10 g，桂枝6 g，防風(fēng)5 g，6劑。每日1劑，2次煎服。2010年11月3日二診：因外感求治，指端皮膚已正常，睡眠時(shí)有囈語，食欲消化好轉(zhuǎn)，體重明顯增加。上方加焦三仙各6 g，紫蘇葉6 g，荊芥6 g，再服用6劑。

按語：中醫(yī)稱本病為手足逆臚，俗稱為“螳螂皮”，是一種以手足指甲根處皮膚倒卷撕裂為特征的皮膚病。此病以兒童及女性為多，多有脾胃氣虛或飲食所傷，伴好動(dòng)、用心不專、好哭鬧、學(xué)習(xí)不佳。脾虛則不能靜，肝木犯土，靜不足，動(dòng)有余，脾胃氣虛，肉氣不足，四末失榮，生機(jī)修復(fù)之差也。本案患兒為手部逆臚，其脾胃素虛，再加偏食，氣血化生之源不足，四末失榮，久則臟腑根基動(dòng)搖。在外地多以肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)等施治，無明顯效果。王老以納差之脾虛為著眼點(diǎn)，以附子理中、當(dāng)歸補(bǔ)血湯為主，溫補(bǔ)脾胃，調(diào)氣養(yǎng)血，稍加通達(dá)、發(fā)散之品，使補(bǔ)而不滯，氣血通達(dá)皮部而愈。

4 頑癢癥

患者，女，10歲，2007年12月2日初診。周身皮膚瘙癢3年多，胸背、四肢皮膚粗礪如疥癬，抓痕累累，夜間皮膚瘙癢更重，多方求治，外用多種藥膏，或輕或重，3年來，四方求治，病情如舊?；純盒误w瘦弱，面色微黃，氣色不華，毛發(fā)不柔，食欲不振，脈象細(xì)弱，舌淡而嫩。診斷為頑固性濕疹，病機(jī)為脾胃氣虛，中陽不振，氣血不充，肌膚失養(yǎng)。處方：黨參片15 g，焦三仙各6 g，當(dāng)歸10 g，雞內(nèi)金6 g，防風(fēng)5 g，白術(shù)6 g，陳皮5 g，人參片5 g，砂仁5 g(后下)，柴胡5 g，附片10 g(先煎)，桂枝5 g，干姜3 g，甘草片3 g，12劑。每日1劑，每日3次煎服。2007年12月15日二診：皮膚瘙癢已愈，皮膚略粗糙，有陳舊抓痕，結(jié)痂大部分脫落，有皮色較淺的斑點(diǎn)，面部氣色明顯紅潤，食納增加。

按語：該病為頑固性皮膚瘙癢，多則數(shù)年，少則數(shù)月，皮膚瘙癢、粗糙，如疥如癬，有脫屑及抓痕，越撓越癢，夜間尤劇，影響學(xué)習(xí)、休息，久治難愈，故稱之為頑癢癮疹。多為脾胃內(nèi)虛，氣血不容，營衛(wèi)不和，風(fēng)自內(nèi)生，血虛風(fēng)燥。治在建中，以養(yǎng)肌膚，若過用養(yǎng)血之品則滯膩脾胃，過用祛風(fēng)之品則風(fēng)盛燥生，耗血?jiǎng)友我越ㄖ羞\(yùn)脾，則溫陽化濁。本案患兒皮膚瘙癢3年之久，訪求醫(yī)藥，內(nèi)外雜施，花費(fèi)良多，竟然治成頑癥。王老組方以四逆湯、理中湯扶陽溫中，振奮脾胃，加砂仁溫中化濁，柴胡、防風(fēng)升清，陳皮、桂枝降濁，用藥不過平平幾味，12劑即愈。

5 重癥聚合性囊性痤瘡

患者，男，20歲，2012年7月12日初診。因背部及頸項(xiàng)部大片膿包樣、痤瘡樣皮膚病求治3年余。診斷為化膿性穿掘性毛囊炎，泛用各種抗生素，外用藥膏數(shù)種，越治越重，項(xiàng)部、背部散布大如蠶豆、小如麥粒狀膿包，成串成簇?；颊咝误w瘦弱，面色微黃，面部散發(fā)痤瘡，其母云：“孩子自幼食納較差，食冷則便溏?！鄙嗟喽?，白苔滑潤多津。辨證為脾腎陽虛，中氣不足，榮衛(wèi)失養(yǎng)，毛竅閉塞，背部痤瘡，久而釀成陰疽。治以溫中扶陽，益氣排膿，開腠泄?jié)?。處方：附?0 g(先煎)，甘草片6 g，干姜6 g，生黃芪40 g，當(dāng)歸15 g，白豆蔻6 g，麻黃6 g，桂枝6 g，連翹15 g，12劑。每日1劑，2次服。此方為四逆湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯、麻黃湯，四逆湯以扶陽，溫少陰之寒，使衛(wèi)氣生發(fā)有源。黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)榮，又能益氣排膿，桂枝、麻黃開皮膚之毛竅，又加治瘡之圣藥連翹，排膿散結(jié)。2012年7月24日復(fù)診：背部癤腫及腫塊已消減過半，胃納亦佳，原方繼續(xù)服用12劑。2012年8月5日三診：項(xiàng)背部皮膚顏色已變淺，基本光滑，唯皮下成串的囊腫未盡消除，但按之不痛，又服用12劑。

按語：本病好發(fā)于青壯年男女，以男性為多，多見于面部雙頰以下、胸背部，皮膚呈多發(fā)性成串的囊性膿包及痤瘡散布其間，有膿頭脂水流溢，皮膚灰暗、紅腫，痛癢不劇，常年不愈。西醫(yī)稱為穿掘性毛囊炎，主要采用抗生素及局部用藥，嚴(yán)重者切開排膿，破壞竇道，效果不佳。王老認(rèn)為痤瘡類皮膚病，正如《內(nèi)經(jīng)》所云“勞汗當(dāng)風(fēng),寒薄為皶,郁乃痤”。其本意是勞則氣耗，久則陽虛，寒氣外迫，閉塞毛竅，郁閉為痤。輕者開腠發(fā)汗，調(diào)和榮衛(wèi)病自愈；素體陽虛或飲食不節(jié)而傷脾胃者，或?yàn)E用抗生素，致陽傷脾損，氣血化生不足，榮衛(wèi)之氣皆虛者，治療時(shí)不僅要開閉發(fā)汗，而重在助陽化氣，溫中散寒，芳化濕濁，病在外而本在內(nèi)，故治在內(nèi)。

6 結(jié)語

王老認(rèn)為，皮者，人之大腑也，五臟六腑氣血陰陽，因虛因?qū)?，無不關(guān)乎表皮，故治表當(dāng)先安內(nèi)，五臟安和，氣血調(diào)達(dá)，陰平陽秘，榮衛(wèi)調(diào)達(dá)，皮膚之疾自愈。同時(shí)皮膚頑疾慢癥頗為常見，中醫(yī)藥治療有特殊療效，誠如古訓(xùn)，“疾雖久猶可畢也，言不可治者，未得其術(shù)也”，所以張景岳說“醫(yī)不貴乎能愈病，而貴乎能愈難病”。很多名醫(yī)大家皆謂療效是中醫(yī)的生命力，能愈難治之病，才是振興中醫(yī)的根本。故中醫(yī)人當(dāng)自強(qiáng)，而中醫(yī)不傳之謎是用古人之方必知古人之法，用古人之法必明中醫(yī)之理，這就是中醫(yī)思維，是中醫(yī)對疾病本質(zhì)的認(rèn)識，是理法方藥一線貫通的正確運(yùn)用，正如馬有度教授所說“中醫(yī)要想療效好，中醫(yī)思維是個(gè)寶”，誠如是語。