郭宏榮 師持 許中華 仝志敏

本文選取 2008年5月～2017 年 4 月本院收治的55 例膽囊病變合并闌尾炎患者作為研究對象 , 采用三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)取得了較好臨床效果, 現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2008年5月～2017 年 4 月本院收治的55例膽囊病變合并闌尾炎患者作為研究對象, 男18例, 女37例；年齡17～72歲, 平均年齡50歲；其中慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作同時患有慢性闌尾炎15例, 急性闌尾炎同時合并有膽囊息肉7例, 急性闌尾炎同時患有慢性結(jié)石性膽囊炎21例, 慢性結(jié)石性膽囊炎同時患有慢性闌尾炎12 例, 所有患者術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)。

1.2 方法 所有患者均采用三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)治療。對患者采用氣管插管全身麻醉, 常規(guī)放置尿管。于臍孔下緣(A 點(diǎn))、劍突下2 cm(B點(diǎn))、右鎖骨中線平臍處(C 點(diǎn))分別作1、1、0.5 cm 切口并插入 Trocar。A點(diǎn)置入腹腔鏡行全腹腔臟器探查, 了解膽囊、闌尾病變情況, 首先切除無明顯炎癥的膽囊或闌尾。如闌尾有急性炎癥, 取頭高腳低左傾位, 行膽囊切除手術(shù), B點(diǎn)穿刺孔取出膽囊。然后變換體位, 取頭低腳高左傾位, 將腹腔鏡從B 點(diǎn)置入, A點(diǎn)改變?yōu)楦骨荤R器械操作孔行闌尾切除術(shù), 于右下腹尋找、顯露闌尾, 吸除闌尾周圍及盆腔內(nèi)的膿液或滲液, 分離闌尾與周圍組織間粘連, 用抓鉗上提闌尾末端充分展開闌尾系膜, 雙極電凝鉗階梯式電凝闌尾系膜, 然后將全部闌尾系膜用剪刀離斷。于根部用7號絲線腔內(nèi)結(jié)扎闌尾, 在結(jié)扎線遠(yuǎn)側(cè)0.5 cm處離斷闌尾, 雙極電凝電灼闌尾殘端黏膜。 如果右下腹及盆腔膿液較多, 可用適量甲硝唑注射液及生理鹽水行局部沖洗, 并放置腹腔引流管。 闌尾放入標(biāo)本袋內(nèi)從A點(diǎn)穿刺孔取出。如膽囊炎癥明顯, 先行闌尾切除術(shù)。

2 結(jié)果

患者手術(shù)時間 20～60 min, 平均手術(shù)時間 30 min, 術(shù)中出血量10～60 ml, 術(shù)后一般無需應(yīng)用止痛藥物, 12～24 h肛門排氣, 12 h左右均可下床活動。 其中9例放置腹腔引流, 分別于24～72 h拔出。未出現(xiàn)膽瘺、腹腔內(nèi)出血、腹腔膿腫、腸梗阻等并發(fā)癥, 2例合并有闌尾穿孔者臍部穿刺孔術(shù)后有少量膿性分泌物, 經(jīng)局部換藥痊愈。住院時間3～8 d, 平均住院時間5 d。38例患者獲隨訪, 隨訪時間 5～28個月, 均恢復(fù)正常生活。

3 討論

3.1 三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)聯(lián)合 腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)的優(yōu)點(diǎn) 傳統(tǒng)的腹部手術(shù)在同一切口處理相距較遠(yuǎn)的病灶時, 手術(shù)切口不易選擇, 而且創(chuàng)傷大, 處理相對困難。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展, 大多數(shù)腹腔手術(shù)均可通過腹腔鏡完成,不僅克服了上述切口方面的局限性, 而且在腹腔內(nèi)可同時處理兩個或兩個以上不同器官病灶, 目前已成為一次性處理多種疾病的有力手段［1］。既避免了因必須延長切口或另做切口給患者增加的創(chuàng)傷所帶來的痛苦, 又減少了多重操作對腹腔的影響, 且不因多病灶的處理而延長患者術(shù)后的康復(fù)時間［2］。本組術(shù)后住院時間平均為5 d, 與單個器官腹腔鏡手術(shù)術(shù)后平均住院時間相同。三孔法LC 聯(lián)合 LA 術(shù)式優(yōu)點(diǎn)［2-4］：①將四孔或五孔減至三孔, 減輕了腹壁創(chuàng)傷, 同時完成兩個相隔較遠(yuǎn)部位的手術(shù), 進(jìn)一步體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。②本術(shù)式充分體現(xiàn)了創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小的特點(diǎn)。③本術(shù)式對腹腔的干擾少, 可減少腹腔粘連的發(fā)生, 不僅能一次性行膽囊和闌尾的切除, 而且可行腹腔情況的全面探查, 如患者腹腔內(nèi)有其他器管的病變可同時被發(fā)現(xiàn)。④三個微創(chuàng)小口,兩種疾病一次性手術(shù)去除病痛, 避免了兩個部位切口或二次手術(shù)給患者帶來的身心創(chuàng)傷, 免除了患者重復(fù)費(fèi)用的支出。⑤對于一些如肥胖、脊柱畸形及糖尿病等特殊患者優(yōu)勢更明顯, 本術(shù)式不僅較開腹手術(shù)更容易, 而且可避免或減輕切口的感染, 即使發(fā)生感染也較易處理。

3.2 三孔法LC聯(lián)合LA的注意事項(xiàng) 三孔法LC聯(lián)合LA有時可能會增加手術(shù)的難度, 本術(shù)式要求術(shù)者要有豐富的開腹部手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及較熟練的腹腔鏡下操作技術(shù), 不應(yīng)為了減少穿刺孔而增加手術(shù)操作難度, 更要避免因操作困難而出現(xiàn)副損傷, 否則將失去本術(shù)式的目的。若因種種原因出現(xiàn)手術(shù)困難、出現(xiàn)意外等則應(yīng)及時增加戳孔或中轉(zhuǎn)開腹［5］。三孔法LC 聯(lián)合 LA臨床上有一定的手術(shù)適應(yīng)證, 具體為［6-8］：①以膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變?nèi)朐? 既往有慢性闌尾炎病史者。②以急性闌尾炎入院, 合并有膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變者。③以結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作入院, 患者有慢性闌尾炎發(fā)作病史者。三孔法LC 聯(lián)合 LA首先是要選擇具備有上述適應(yīng)證者, 手術(shù)時要遵循外科基本原則, 在術(shù)中應(yīng)注意遵循先清潔后污染的手術(shù)順序。操作孔位置選擇應(yīng)以便于操作為原則,為了兼顧膽囊、闌尾利用三孔都能便利操作, C點(diǎn)位置要選在右鎖骨中線平臍處為輔助操作孔。A點(diǎn)與B點(diǎn)可互換為腔鏡觀察孔及主操作孔, 即行膽囊切除時A點(diǎn)為腔鏡觀察孔,B點(diǎn)為主操作孔；行闌尾切除時B點(diǎn)為腔鏡觀察孔, A點(diǎn)為主操作孔。實(shí)踐證明利用此三孔不論行膽囊手術(shù)還是闌尾手術(shù)均非常方便。同時在術(shù)中要注意體位的變換, 行膽囊手術(shù)取頭高足低左傾位, 行闌尾切除取頭低足高左傾位。切除闌尾時用抓鉗上提闌尾末端充分展開闌尾系膜, 雙極電凝鉗采用階梯電凝法電凝闌尾系膜, 用雙極電凝電凝系膜3～5 s至系膜發(fā)白, 凝固閉塞闌尾動脈, 依次電凝并剪開闌尾系膜至其根部。然后于根部用絲線腔內(nèi)結(jié)扎闌尾, 在結(jié)扎線遠(yuǎn)側(cè) 1 cm 處鈦夾夾閉, 并于二者間剪斷闌尾, 雙極電凝電灼闌尾殘端黏膜［9］。注意在電凝系膜時不應(yīng)傷及其他組織, 尤其應(yīng)避開周圍腸管, 防止電凝引起腸管損傷。術(shù)中如遇到嚴(yán)重的壞疸性膽囊炎、闌尾根部穿孔及闌尾周圍膿腫者宜果斷中轉(zhuǎn)開腹, 因?yàn)橹車鞴倥c病變組織分界不清或粘連嚴(yán)重, 手術(shù)中易發(fā)生腸管或膽道的損傷, 可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥［10］。有急性炎癥的闌尾或膽囊應(yīng)裝入標(biāo)本袋取出, 避免污染腹腔及切口。作者工作中有2例化膿性闌尾從穿刺孔直接取出者術(shù)后出現(xiàn)了穿刺孔感染, 雖經(jīng)換藥痊愈, 但為患者添加了痛苦。對于化膿及穿孔性闌尾炎腹腔污染重者或急性膽囊炎術(shù)中滲血較多者, 應(yīng)用生理鹽水沖洗病變器官周圍腹腔, 于文氏孔或(和)盆底放置引流管, 避免術(shù)后形成局限性腹腔感染。

總之, 在掌握好手術(shù)指征的前提下, 三孔法腹腔鏡膽囊和闌尾聯(lián)合切除是安全可行的, 臨床效果滿意。