周鍵

子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠)是指孕卵著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處［1］, 是異位妊娠中一種特殊類型, 也是剖宮產(chǎn)手術(shù)的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查,無輻射, 操作簡便, 且可反復(fù)使用, 是本院臨床診斷子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠最主要的影像學(xué)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年7月～2017年7月收治的36例經(jīng)病理證實的子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者。年齡24～38歲, 平均年齡29歲。1次剖宮產(chǎn)史28例, 2次剖宮產(chǎn)史8例。該次妊娠停經(jīng)35～78 d, 平均停經(jīng)56 d。臨床表現(xiàn)為停經(jīng)伴陰道出血例30例, 無癥狀例6例。

1.2 方法 使用超聲診斷儀為西門子G50, 腔內(nèi)探頭頻率選擇4～9 mHz。患者平躺為膀胱截石位, 探頭置于陰道后穹窿。探查子宮, 附件及膀胱等周圍組織情況。在發(fā)現(xiàn)切口周圍有異常回聲時, 局部放大, 清晰顯示孕囊或妊娠物團(tuán)塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu), 其與子宮下段瘢痕的位置關(guān)系, 附著部位子宮肌層的厚度, 肌層外漿膜層的連續(xù)情況。同時彩色多普勒檢查孕囊或妊娠物團(tuán)塊血流滋養(yǎng)情況及周圍局部肌層的血供。

2 結(jié)果

36例子宮下段瘢痕部位妊娠, 陰道彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)33例, 診斷準(zhǔn)確率為91.7%?？偨Y(jié)33例超聲圖像特點,分為單純孕囊樣結(jié)構(gòu)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂的混合性團(tuán)塊。病理診斷單純孕囊型19例, 超聲誤診2例。病理診斷混合性團(tuán)塊型17例, 超聲誤診1例。子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕位于子宮峽部,超聲表現(xiàn)呈低回聲線狀, 少數(shù)患者切口愈合不良時可見線狀低回聲的宮腔面不平整, 局部凹向前壁肌層, 內(nèi)有細(xì)小無回聲暗區(qū)與宮腔相同, 暗區(qū)較大時形成切口憩室。單純孕囊型表現(xiàn)為：具有雙環(huán)征的孕囊完全覆蓋在切口瘢痕處, 或者孕囊下緣接近或者部分覆蓋子宮下段瘢痕。孕囊內(nèi)可見卵黃囊,胚芽等結(jié)構(gòu), 也可因發(fā)育不良呈無回聲的空囊, 形態(tài)欠規(guī)則。彩色多普勒檢查孕囊周圍可見較豐富的血流信號, 頻譜多普勒阻力指數(shù)＜0.5, 具有絨毛滋養(yǎng)血流特點。子宮下段瘢痕處受孕囊侵蝕, 肌層變薄, 血流增多；混合性團(tuán)塊型超聲表現(xiàn)為：子宮下段瘢痕處見無回聲及高回聲組成的混合性結(jié)構(gòu)凸向?qū)m腔或者伸入瘢痕肌層內(nèi), 團(tuán)塊較大者局部子宮下段膨大,并向子宮漿膜外凸出, 瘢痕肌層變薄甚至消失。彩色多普勒檢查團(tuán)塊內(nèi)血流信號豐富, 瘢痕處肌層血流增多, 嚴(yán)重者呈蜂窩狀。

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步, 手術(shù)安全性不斷提高, 進(jìn)行剖宮產(chǎn)的孕婦也越來越多。近幾年二孩政策開放, 過往有剖宮產(chǎn)史的育齡婦女, 再次妊娠發(fā)生在子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位的產(chǎn)婦逐年增多。子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠孕期易發(fā)生陰道大出血, 胎兒發(fā)育至晚孕時更易引起子宮下段破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥, 危及孕產(chǎn)婦安全。2012年中華醫(yī)學(xué)會計劃生育分會發(fā)布的《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識》［2］中明確指出剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的治療目標(biāo)是終止妊娠、去除病灶、保障患者安全, 治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早治療, 減少并發(fā)癥,避免期待治療和盲目刮宮。

36例子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者, 臨床表現(xiàn)為停經(jīng), 3例伴不規(guī)則陰道出血, 6例無不適, 癥狀均無特異性。而經(jīng)陰道多普勒超聲檢查, 使用探頭頻率高, 且探頭置于后穹窿與子宮下段距離較近, 能清楚顯示妊娠物的回聲；妊娠物與下段剖宮產(chǎn)瘢痕的解剖關(guān)系；瘢痕組織及周圍肌層的細(xì)微結(jié)構(gòu)變化, 外表漿膜層的連續(xù)性；妊娠物內(nèi)及瘢痕處肌層的血流情況。而且超聲檢查, 無輻射, 在臨床治療后還可以反復(fù)使用, 追蹤隨訪治療效果, 成為子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠最實用的影像學(xué)檢查。

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠超聲分型目前國內(nèi)尚未統(tǒng)一, 有學(xué)者［3］根據(jù)超聲表現(xiàn)將剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠分為單純孕囊型和混合包塊型兩類。單純孕囊型超聲表現(xiàn)比較典型, 可見妊娠囊著床在子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處, 宮腔及宮頸內(nèi)部無異?；芈??；旌习鼔K型多因流產(chǎn)后剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠物殘留,形成高回聲及無回聲組成的混合性結(jié)構(gòu)。國內(nèi)外亦有學(xué)者依據(jù)瘢痕處受精卵種植的深淺分類, Vial［4］據(jù)此分為兩類。VialⅠ型(內(nèi)生型)：受精卵位于剖宮產(chǎn)瘢痕靠近宮腔側(cè), 向?qū)m腔方向生長可發(fā)育為活胎, 有胎盤植入和大出血的風(fēng)險。VialⅡ型：受精卵位于瘢痕處深肌層, 向外生長, 易在孕早期發(fā)生子宮破裂或大出血。Ⅱ型又可再次細(xì)分為Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc三型, Ⅱa：病灶直徑≤3 cm, 子宮肌層厚度≥3 mm；Ⅱb：病灶直徑＞3 cm, 子宮肌層厚度＜3 mm；Ⅱc：包塊型或者類滋養(yǎng)細(xì)胞型。本院19例單純孕囊型中, 2例誤診宮內(nèi)孕, 回顧超聲圖像發(fā)現(xiàn)因停經(jīng)時間長, 2例都＞50 d, 孕囊發(fā)育已較大, 僅孕囊下緣接近子宮下段瘢痕, 孕囊主要向?qū)m腔內(nèi)生長,檢查醫(yī)生忽視了孕囊下緣與子宮下段瘢痕密切關(guān)系, 亦未發(fā)現(xiàn)切口瘢痕處血流增多的改變。所以對于孕囊著床在宮腔中下段的患者, 檢查醫(yī)生要尤為重視, 下緣圖像最好局部放大,清晰顯示出孕囊的著床部位及與切口瘢痕的關(guān)系, 同時運(yùn)用彩色多普勒觀察孕囊周圍血供, 滋養(yǎng)血流是否侵犯瘢痕組織, 有疑慮時可隨訪觀察遠(yuǎn)期變化。Donnez等［5］報道剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的孕囊距切口瘢痕的距離＜2.5 mm。國內(nèi)梁星新等［6］研究報道：80%剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的孕囊與切口瘢痕距離＜2.5 mm, 但亦有約20%孕囊與切口瘢痕距離在2.5～7.0 mm。17例混合性包塊型中, 1例因患者就診時出血較多, 宮腔下段有積血塊, 宮口松弛被誤診為難免流產(chǎn)。兩者鑒別主要是難免流產(chǎn)組織內(nèi)無血流信號。而瘢痕妊娠的混合性包塊內(nèi)血流豐富, 局部瘢痕處肌層血流增多。此外剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠早早孕時, 孕囊小至幾毫米, 孕囊雙環(huán)征還不明顯, 需注意與子宮切口憩室的無回聲暗區(qū)鑒別［7,8］。

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查, 操作簡便, 無輻射, 并能近距離清晰顯示孕囊與子宮下段瘢痕的關(guān)系。在子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠診斷中, 準(zhǔn)確率高, 是最重要的影像學(xué)檢查。