龔學(xué)才 李成

【摘 要】目的：分析經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中膀胱腫瘤基底部局部浸潤(rùn)麻醉阻滯避免閉孔神經(jīng)反射。方法：選取2017年1月-2018年6月于本院就診的26例行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，用羅哌卡因注射液行腰硬聯(lián)合麻醉，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中應(yīng)用膀胱腫瘤基底部局部浸潤(rùn)麻醉阻滯治療，觀察臨床療效。結(jié)果：有14例出現(xiàn)輕微閉孔神經(jīng)反射，應(yīng)用膀胱腫瘤基底部局部浸潤(rùn)麻醉阻滯治療后，閉孔神經(jīng)反射全部消失，3例出現(xiàn)嚴(yán)重閉孔神經(jīng)反射，應(yīng)用膀胱腫瘤基底部局部浸潤(rùn)麻醉阻滯治療后，閉孔神經(jīng)反射有1例消失，2例為輕微閉孔神經(jīng)反射，26例均未造成嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：在臨床對(duì)膀胱腫瘤患者行尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中，膀胱腫瘤基底部局部浸潤(rùn)麻醉阻滯發(fā)揮積極作用，降低患者并發(fā)生發(fā)生率，縮短患者手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，安全性高，對(duì)提升患者臨床療效發(fā)揮積極影響。

【關(guān)鍵詞】閉孔神經(jīng)；經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)；腰硬聯(lián)合麻醉；局部浸潤(rùn)麻醉

【中圖分類(lèi)號(hào)】R45.62 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）20-0-01

膀胱腫瘤是泌尿外科中多發(fā)性腫瘤疾病，約90%以上是 移性上皮腫瘤。其中大部分是分化好或較好（G1，G2）的表淺性腫瘤（Ta，T1，T2）。目前，該病的治療主要采取經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TUR-BT）進(jìn)行治療，但由于電切術(shù)在對(duì)側(cè)壁表淺膀胱腫瘤進(jìn)行治療時(shí)，極易誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射（ONR），輕者可對(duì)手術(shù)進(jìn)度造成影響，嚴(yán)重情況下，還可能致使患者膀胱穿孔，導(dǎo)致患者因血管損傷出現(xiàn)大出血癥狀，給術(shù)后恢復(fù)造成極大的影響，故對(duì)閉孔神經(jīng)反射進(jìn)行預(yù)防處理是治療膀胱腫瘤的重要的措施?，F(xiàn)有很多預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的方法，如：全身麻醉、肌松藥、丙泊酚、各種方式的閉孔神經(jīng)阻滯、減小電切功率、疲勞療法、短促療法、減少膀胱灌注量等等以減輕或避免閉孔神經(jīng)反射發(fā)生?，F(xiàn)結(jié)合筆者多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)TUR-BT中預(yù)防ONR的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。為探討經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的臨床效果分析?，F(xiàn)分析2017年1月-2018年6月間我院收治的膀胱腫瘤患者26例的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年6月于本院接診的膀胱腫瘤患者26例為研究對(duì)象，其中7例為女性，19例為男性，患者年齡均在48～78歲之間。所有患者均由膀胱鏡檢查，并取活組織行病理檢驗(yàn)，確診為多發(fā)或側(cè)壁膀胱腫瘤患者，所有患者均符合TUR-BT手術(shù)適應(yīng)證：低分級(jí)，低分期的表淺性膀胱腫瘤。其中5例為膀胱多發(fā)腫瘤，21例為膀胱右側(cè)或左側(cè)壁單法腫瘤。

1.2 方法 常規(guī)用等比0.5%羅哌卡因行腰硬聯(lián)合麻醉下截石位經(jīng)尿道置入電切鏡觀察膀胱內(nèi)腫瘤位置、 數(shù)目、 大小和基底情況。 首先調(diào)節(jié)電凝功率為40～80W ， 圍繞腫瘤周?chē)?.5cm 間斷試點(diǎn)灼膀胱黏膜。如果出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，用膀胱鏡光源引導(dǎo)下，取腰硬聯(lián)合麻醉穿刺包的腰麻針，在視頻引導(dǎo)下經(jīng)腹壁穿刺致膀胱腫瘤基底部，在腫瘤基底部周?chē)爻闊o(wú)血的情況下注射適量的1.0%利多卡因注射液，對(duì)閉孔神經(jīng)反射劇烈者可再次穿刺注射1.0%利多卡因。

2 結(jié)果

26例患者均順利完成手術(shù) ，有14例出現(xiàn)輕微閉孔神經(jīng)反射，應(yīng)用膀胱腫瘤基底部局部浸潤(rùn)麻醉阻滯治療后，閉孔神經(jīng)反射全部消失，3例出現(xiàn)嚴(yán)重閉孔神經(jīng)反射，表現(xiàn)為患側(cè)下肢突然跳動(dòng) ，帶動(dòng)臀部移位 ，再次應(yīng)用膀胱腫瘤基底部局部浸潤(rùn)麻醉阻滯治療后，閉孔神經(jīng)反射有1例消失，2例為輕微閉孔神經(jīng)反射，26例均未造成膀胱穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，順利完成手術(shù)。

3 討論

閉孔神經(jīng)起自L2-4脊神經(jīng)，進(jìn)入小骨盆內(nèi)側(cè)壁前行，與膀胱側(cè)后壁貼近， 穿閉孔內(nèi)膜管出骨盆分為兩終支，其中， 前支分布于大腿內(nèi)收肌，為引起閉孔神經(jīng)反射的主要原因， 后支行于短收肌及長(zhǎng)收肌之間，研究發(fā)現(xiàn)，在腰大肌中下行閉孔神經(jīng)中含有運(yùn)動(dòng)纖維與感覺(jué)纖維，貼近下外側(cè)膀胱壁、膀胱頸和前列腺部尿道外側(cè)[1]，電切時(shí)膀胱腔充盈，縮短膀胱壁與神經(jīng)距離，電極產(chǎn)生低頻電壓可刺激閉孔神經(jīng)反射，給臨床電切除腫瘤帶來(lái)一定困難。

閉孔神經(jīng)反射的機(jī)理 ：發(fā)生閉孔神經(jīng)反射的確切原因尚不太清楚，可能與 以下幾方面有關(guān)。1、膀胱腫瘤電切時(shí)膀胱通常是處于充盈的狀態(tài)，使得膀胱壁與閉孔神經(jīng)貼得更近，電切環(huán)的電流通過(guò)膀胱壁刺激毗鄰的閉孔神經(jīng)而引起強(qiáng)烈反射。 2、電切時(shí)的電流波形為持續(xù)高頻正弦波，一般高頻電流通過(guò)人體時(shí)并不產(chǎn)生沖擊，對(duì)神經(jīng)無(wú)刺激作用，之所以會(huì)產(chǎn)生閉孔神經(jīng)反射，是因?yàn)樵诟哳l電流中常混有低頻電流。3、患者通常是實(shí)施脊髓麻醉，而這雖然阻斷了感覺(jué)神經(jīng)的反射弧，但無(wú)法阻斷電流刺激與運(yùn)動(dòng)纖維的興奮傳導(dǎo)[2]。

近年來(lái)多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果顯示發(fā)生閉孔神經(jīng)反射可能與麻醉方法存在一定聯(lián)系，總結(jié)出了各種各樣的方法減輕或避免閉孔神經(jīng)反射發(fā)生，取得了良好的效果。閉孔神經(jīng)反射輕者影響手術(shù)操作， 重者可造成膀胱穿孔和盆腔血管的損傷，理論上閉孔神經(jīng)阻滯是預(yù)防膀胱腫瘤電切時(shí)閉孔神經(jīng)反射最有效的方法， 但操作費(fèi)時(shí)費(fèi)力，定位不準(zhǔn)確，有損傷膀胱血管之虞，且閉孔神經(jīng)阻滯成功率 并不高 。全麻和肌松劑的使用可完全阻滯閉孔神經(jīng)反射，但相對(duì)于硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉費(fèi)用要高，麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)增加，患者術(shù)后蘇醒時(shí)間延遲，心腦肺部并發(fā)癥增多[3]。在本次研究中26例患者，在腰硬聯(lián)合麻醉下行膀胱腫瘤基底部局部浸潤(rùn)麻醉阻滯治療后，在電切時(shí)避免以及減輕閉孔神經(jīng)反射的效果明確，明顯降低患者并發(fā)癥發(fā)生。腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用膀胱腫瘤基底部局部浸潤(rùn)麻醉阻滯，無(wú)論是在操作難度， 還是在設(shè)備要求上， 都有著一定的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，效果確切，操作簡(jiǎn)單，藥物應(yīng)用簡(jiǎn)單，可重復(fù)操作，不僅能有效減少膀胱腫瘤電切中閉孔神經(jīng)反射，減少相關(guān)并發(fā)癥，還縮短患者治療時(shí)間，降低患者住院費(fèi)用，治療安全性高，值得在實(shí)際中推廣。

參考文獻(xiàn)

李穎波，余開(kāi)峰，冉然，等.閉孔神經(jīng)與膀胱腫瘤基底部聯(lián)合阻滯在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中的應(yīng)用[J].湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，31（1）：32-34.

盧瑤華，吳志堅(jiān)，膀胱腫瘤電切術(shù)中閉孔神經(jīng)反射的預(yù)防方法，星叢星旦2007年4月第l7卷第4期

崔景泰，劉闖，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù) 中避免閉孔神經(jīng)反射的體會(huì)，中國(guó)醫(yī)藥指南 2010 年 2 月第 8 謄 第4 期：57-58