高竹薇 高賽林 苗曉玲

摘要：崩漏為婦科急癥之一，大多是由于脾虛、腎虛、血熱、血瘀導致腎—天癸—沖任—胞宮軸功能的失調，不能制約經血而成崩漏。跟隨苗曉玲教授學習過程中臨床體會不少：治療崩漏應分清輕重緩急，急則治標。出血期治療分為益氣養(yǎng)血固攝法、滋陰清熱涼血法，緩解期根據患者年齡、周期的不同予不同的治療方案，以體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀及個體化治療原則。

關鍵詞：苗曉玲；崩漏；治療；名醫(yī)經驗

中圖分類號：R271.12 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）10-0003-03

崩漏是指經血非時暴下不止或淋漓不盡，前者稱為崩中，后者謂之漏下[1]。筆者導師苗曉玲為云南省名中醫(yī)，師承于張良英教授，是張良英教授學術經驗繼承人。苗教授傳承張良英教授的學術思想，勤于實踐及探索，辨治崩漏有一定獨到之處?，F(xiàn)有幸成為苗教授學生侍診其左右學習，對其治療崩漏的經驗進行總結。

1 追根溯源

崩”之病名最早出現(xiàn)于《素問·陰陽別論》中“陰虛陽搏謂之崩”。明代李梴《醫(yī)學入門》“崩漏”篇提出“崩乃經血錯亂，不循故道，淖溢妄行”。《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》總括崩漏：“淋瀝不斷名為漏，忽然大下謂之崩?！薄秼D人大全良方·崩中漏下生死脈方論第十七》論曰：“夫婦人崩中漏下者，由勞傷血氣，沖任之脈虛損故也。沖脈、任脈為經脈之海，皆起于胞內……若勞傷沖任，氣血不能制其經脈，血非時下，淋瀝而不斷，謂之漏下也?！薄毒霸廊珪D人規(guī)·崩淋經漏不止》說：“凡治此之法，宜審臟器，宜察陰陽?！薄秼D科玉尺》較全面地概括崩漏的病因“究其源則有六大端，一由火熱、二由虛寒、三由勞傷、四由氣陷、五由血瘀、六由虛弱。”《女科經綸·引李東垣》：“經漏不止…….前雖屬熱，下焦久脫，已化傷寒。久沉久降，寒濕大盛，當急救之?！薄吨窳峙谱C治·崩漏虛實證治》：“崩乃經脈錯亂，實系沖任傷損，不能約束經血而然。治宜大補氣血，當用舉元益血丹……若血熱妄行，咽燥唇干……方可用四物涼隔散，入生韭汁調服?！薄吨窳峙谱C治·久崩成漏》：“久崩成漏，遠年不休，此中氣下陷，下元不固，而虛之甚者也，宜服補中益氣湯，兼鹿角丸?！?/p>

2 治療經驗

苗教授認為，崩漏多由脾腎功能失調，進而損傷沖任，沖任二脈虛損不能制約經血，故治療上應注重脾腎功能的調理恢復，總體治法歸為補脾益腎兼顧化瘀。根據中醫(yī)辨證施治，在恰當時候予止血治療或活血治療，與此同時結合患者年齡及癥狀進行個體方案的調整。

2.1 益氣攝血止血法 暴崩下血，氣隨血脫，故長期流血不止又易導致脾腎兩虛，氣血兩虧，治療上常遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則，苗教授常用經驗方止崩湯治療流血量多、來勢迅猛或流血時間長的患者。此方圍繞補益脾腎、調理沖任、固攝止血，擬方：炙黃芪、黨參、炒白術、山藥、炙升麻、熟地、貫眾炭、益母草、阿膠珠、炒續(xù)斷、炙甘草、海螵蛸。所謂“留得一份血，便是留得一分氣”，“氣者，人之根本也”故也加重方中黃芪、黨參用量以益氣來補血，升提攝血止血，為君藥；白術、山藥健脾益氣，續(xù)斷、菟絲子補腎益氣，四藥合用，脾腎雙補，先后天同治，共為臣藥；貫眾有清熱解毒、涼血止血的作用，炭炒后增強藥物收斂之效，且中醫(yī)五行學說認為紅可制紅，所以“血見黑必止”，故炒成炭后可增強止血之功；炙升麻升陽舉陷，加強參、芪的升提作用，熟地、白芍養(yǎng)血，阿膠珠滋陰養(yǎng)血止血，益母草化瘀止血，海螵蛸收澀止血，共為佐藥；甘草調和諸藥為使藥。全方具有益氣升提，養(yǎng)血止血，健脾固腎的功效[2]。

若氣虛偏重，伴見體倦乏力，面色蒼白，語聲低怯，舌淡苔白，脈虛弱等，重用黃芪及黨參劑量，加柴胡、當歸、陳皮，必要時加服獨參湯。若血虛偏重，伴見面色萎黃，唇色爪甲淡白無華等，可加茯苓、川芎、芍藥；若夾血瘀者，可加益母草、赤芍；腎虛明顯者加菟絲子、炒杜仲、肉蓯蓉；脾虛明顯則加重山藥用量、薏苡仁、白術等；若血熱者加丹皮、側柏葉、赤芍涼血止血。

2.2 滋陰清熱涼血法 苗教授自擬“止血方”，用于治療陰虛血熱型崩漏，臨床上表現(xiàn)為經來無期，量少淋漓，血色鮮紅，常覺口干、咽痛，甚至鼻衄，煩熱少寐，大便干結難解，舌紅，少苔，脈細數。陰虛失守，虛火動血，迫血妄行。故擬方：熟地、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、女貞子、墨旱蓮、炒荊芥、甘草，此方是以六味地黃丸加減為基礎，其中熟地滋陰補腎，填精益髓，為君藥；山茱萸補養(yǎng)肝腎，并能澀精，取“肝腎同源”之意；山藥補益脾陰，亦能固腎，共為臣藥。茯苓淡滲利濕，并助山藥之健運；丹皮清瀉虛熱，并制山萸肉之溫澀，加入二至丸補益肝腎，滋陰止血；炒荊芥升清止血，共為佐藥；甘草調和諸藥為使藥。全方具有補腎滋陰，清熱止血的功效。

若陰虛偏重者則加生地、地骨皮、麥冬、白芍等補陰藥；若流血量稍多則加重止血之效，加入貫眾炭、千張紙等藥物；若腎虛明顯者加川續(xù)斷、菟絲子等補腎陰藥。

2.3 治法結合實際 苗教授認為，并不是所有的流血都用止法，長期流血、或突然大量流血伴有貧血、乏力等癥狀或B超顯示內膜過薄（一般小于6cm），適宜用止法。而如若患者正好處于既往月經期中，或者B超顯示內膜太厚（大于6cm），應通因通用，用活血化瘀之法讓子宮內膜徹底剝脫，又稱“藥物刮宮”，同時也可保護內膜，從而建立新的人工周期。

根據年齡來分，對于青春期崩漏的患者，主要以止血、調整周期為主，故輔以生殖軸的建立。對于育齡期患者，以止血、調整周期，促排卵為主。唯把月經周期建立，才能促進卵巢排卵功能，也唯有促進卵子更好地排出，才能防止內膜的不規(guī)則脫落。對于更年期崩漏患者，治療上止血后主要以對癥及防止疾病進一步發(fā)展、預防并發(fā)癥、治療絕經前后諸癥使其順利渡過更年期或因流血后體質虛弱、免疫力低下。

3 典型病案

患者姜某，女，25歲，未婚，否認性生活。首診2016年12月14日，陰道間斷性流血反復發(fā)作10年余，現(xiàn)陰道流血9 d。月經：13A，7～20 d/15～40 d，pmp2016.11.8～11.27，lmp2016.12.5～至今，量、色可，有血塊。D1-7量、色可，D8-20量少，色黑，期間幾天偶有量增多如月經。曾至各地醫(yī)院就診，服“地屈孕酮”、“媽富隆”、中藥等治療未見改善。平素易上火，表現(xiàn)為咽干、口腔潰瘍，納眠可，二便調。白帶：（-）。輔查：12月8性6項：LH4.2IU/L；FSH9.45IU/L；E227.9pmol/L。B超：宮內膜回聲欠均，Em1.0cm。舌絳紅，苔薄白，脈細滑數。西醫(yī)診斷：功能性子宮出血，中醫(yī)診斷：崩漏，辨證：陰虛血熱，予止血方加味5劑：熟地15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，炒荊芥10 g，甘草10 g，水煎內服，每次200mL，1日1劑，每日3次，連服5 d。

二診：2016年12月27日，流血于12月22日止，今日有少量白帶夾血絲，納眠可，小便調，大便干結難解，舌淡紅，苔薄白，脈細弦緩。辨證：脾腎兩虛。予止崩湯加味5劑：炙黃芪45 g，黨參30 g，炒白術15 g，山藥15 g，炙升麻10 g，熟地20 g，貫眾炭15 g，益母草15 g，阿膠珠15 g，炒續(xù)斷15 g，炙甘草10 g，海螵蛸10 g，于月經第5 d開始服用，水煎內服，每次200 mL，1日1劑，每日3次，連服5 d。

三診：2017年1月18日，lmp12.31～1.6，1月9日出現(xiàn)陰道流血于1月16日止血止。舌淡紅，苔薄白，脈弦細緩。繼予止崩湯加味5劑，于月經第5 d開始服用，水煎內服，每次200 mL，1日1劑，每日3次，連服5 d。

四診：2017年2月21日，lmp2.17～至今，近1月陰道流血持續(xù)10日左右，但現(xiàn)已有明顯月經經期7天，余下天數多為間斷粉紅色分泌物，或白帶夾血絲，量時中時少。舌黯紅，苔薄黃，脈細緩。繼予止崩湯加味5劑，服法同上。

按：患者因多年來月經周期、經期紊亂，一直多處就診但未見改善，至苗教授處已有10年多的病史，長期的月經不規(guī)律，對脾腎等臟腑都是一種影響，故首先以止血為主，首診根據四診合參辨證陰虛血熱故予止血方治以補腎滋陰，清熱止血，其后就診辨證為脾腎兩虛故予止崩湯于月經第5天開始止血治療，提前預防崩漏不止，調整脾腎、陰陽、沖任。治療后一段時間患者多是在月經干凈后白帶夾血絲或是粉紅色分泌物，故按照此方案繼續(xù)治療，現(xiàn)已取得明顯療效。

參考文獻：

[1]張玉珍.中醫(yī)婦科學[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2017：324-332.

[2]張良英.張良英學術思想與臨床經驗集[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：98-107.

（收稿日期：2018-06-12）