多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）為漿細胞惡性腫瘤，其增殖產(chǎn)生的單克隆免疫球蛋白（M蛋白）在血液或尿液中積聚導(dǎo)致“CRAB”癥狀即貧血、腎損害、高鈣血癥和溶骨性病變。據(jù)統(tǒng)計，MM的年發(fā)病率為5/10萬例，好發(fā)于老年男性［1］。在過去的20年中，蛋白酶體抑制劑（proteasome inhibitors，PIs）、免疫調(diào)節(jié)劑（immunomodulatory drug，IMiD）和自體干細胞移植（autologous stem cell transplantation，ASCT）的廣泛應(yīng)用，為MM患者提供了更多的治療選擇。來那度胺和硼替佐米的應(yīng)用使MM患者的生存期得到顯著改善［2］，中位生存期（median overall survival，mOS）從3～4年延長至7～8年［3］，5年生存率（overall survival，OS）從 32.6%上升至46.4%［1］。目前，MM仍無法治愈，多數(shù)患者會產(chǎn)生耐藥，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)甚至死亡。臨床對于耐藥復(fù)發(fā)的患者，大多給予相應(yīng)的替代藥物，目前許多新藥可用于治療復(fù)發(fā)難治性MM，包括近年來美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的藥物，如第2、3代蛋白酶體抑制劑艾沙佐米（ixazomib）和卡非佐米（carfilzomib），免疫調(diào)節(jié)劑泊馬度胺（pomalidomide），單克隆抗體（daratumumab和elotuzumab），組蛋白去乙?；敢种苿╤istone deacetylase inhibitors，HDACis）和一些新的靶向藥物（如信號轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)節(jié)劑、紡錘體驅(qū)動蛋白抑制劑、NF-κB、MAPK和AKT通路抑制劑）等［4］。本文就HDACis對MM的殺傷機制及其在復(fù)發(fā)難治性MM中的治療進展進行綜述。

1 組蛋白乙?；徒M蛋白去乙?；?/h2>

組蛋白乙?；怯山M蛋白乙?；D(zhuǎn)移酶（histone acetyltransferase，HAT）將乙酰輔酶A的乙?；D(zhuǎn)移到組蛋白氨基酸末端特定的賴氨酸殘基上，組蛋白乙?；欣贒NA與組蛋白八聚體的解離，核小體結(jié)構(gòu)松弛，從而使各種轉(zhuǎn)錄因子和協(xié)同轉(zhuǎn)錄因子與DNA結(jié)合位點特異性結(jié)合，激活基因的轉(zhuǎn)錄［5］。在細胞核內(nèi)，組蛋白乙?；徒M蛋白去乙?；^程屬于動態(tài)平衡，并由HAT和組蛋白去乙?；福╤istone deacetylase，HDAC）共同調(diào)控［6］。組蛋白乙?；诳鼓[瘤增殖中發(fā)揮重要作用，特別是調(diào)節(jié)細胞周期、誘導(dǎo)細胞凋亡和分化方面作用顯著［6］。HDACis通過抑制HDAC，促進組蛋白乙?；瑥亩l(fā)揮抗腫瘤作用。自確認HDACis后，研究者隨后又發(fā)現(xiàn)多個HDAC同工酶［7］，目前共確認4類HDACis，其中3類含金屬（Zn2+）及1種NAD+依賴的HDACis。HDAC 1、HDAC 2、HDAC 3和HDAC 8屬于Ⅰ類HDAC；HDAC 4、HDAC 5、HDAC 7和HDAC 9屬于Ⅱa類，而HDAC 6和HDAC 10為Ⅱb類；HDAC 11是Ⅳ類中唯一成員。共有7種去乙?；福⊿IRTs）即SIRTs1～7，其中HDACⅠ類為組成性表達，其他HDAC則為選擇性表達。HDACis通常靶向Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ［7］?；贖DACis對細胞的調(diào)控作用，早期研究表明HDACis對皮膚T細胞淋巴瘤（cutaneous T-cell lymphoma，CTCL）和外周T細胞淋巴瘤（peripheral T-cell lymphoma，PTCL）等惡性淋巴系統(tǒng)腫瘤具有生物活性［8］。panobinostat則是第1個獲批可用于其他惡性腫瘤的HDACis，也獲批用于治療復(fù)發(fā)難治性MM?，F(xiàn)已成為多種腫瘤（神經(jīng)母細胞瘤、子宮內(nèi)膜癌、胃癌、結(jié)腸癌、子宮頸癌、肺癌、乳腺癌等）新的治療靶點［9］。相關(guān)臨床研究表明［10-11］，HDACis聯(lián)合其他抗骨髓瘤藥物對復(fù)發(fā)難治性MM患者具有良好的抗腫瘤活性。

2 HDACis對MM細胞的殺傷機制

2.1 誘導(dǎo)氧化應(yīng)激和DNA損傷

HDACis可以使硫氧還蛋白結(jié)合蛋白-2（thioredoxin binding protein-2，TBP-2）水平增加，抑制硫氧還蛋白（thioredoxin，Trx）的活性，而Trx是活性氧（reactive oxygen species，ROS）的主要清除劑，由于Trx活性被抑制，使細胞內(nèi)ROS累積，從而增加氧化應(yīng)激，導(dǎo)致氧化性DNA損傷，而氧化性DNA損傷可以誘導(dǎo)氧化相關(guān)激酶，如血紅素加氧酶-1、c-Jun N端激酶、P38絲裂原活化蛋白激酶等活化，激活線粒體介導(dǎo)的凋亡途徑，從而誘導(dǎo)MM細胞凋亡［12］。

2.2 誘導(dǎo)細胞周期停滯

細胞周期由細胞周期蛋白、細胞周期蛋白依賴性激酶（cyclin dependent kinase，CDK）和細胞周期蛋白依賴性激酶抑制劑（cyclin dependent kinases inhibitors，CKIis）共同調(diào)控，P53蛋白可與P21的啟動子結(jié)合增加P21的表達，而HDAC1可與P53競爭性結(jié)合P21啟動子抑制P21表達，而HDACis通過抑制HDAC1活性使P21表達增加，從而誘導(dǎo)MM細胞周期停滯在G0/G1期［13］。

2.3 誘導(dǎo)細胞凋亡

HDACis可激活內(nèi)源性和外源性通路誘導(dǎo)細胞凋亡［14］。HDACis介導(dǎo)的內(nèi)源性通路的激活通過下述方式實現(xiàn)：1）下調(diào)抗凋亡Bcl-2家族因子（如Bim、Bak、Bax、Noxa和PUMA）和上調(diào)促凋亡Bcl-2家族因子（Bcl-2和Bcl-X）；2）下調(diào)凋亡抑制劑（inhibitor of apoptosis protein，IAP）；3）損傷線粒體使凋亡誘導(dǎo)因子（apoptosis inducing factor，AIF）和細胞色素C在細胞質(zhì)中釋放。HDACis還可以通過上調(diào)caspase-8蛋白和下調(diào)Flice-like抑制蛋白（caspase-8抑制劑）激活外源性通路，從而誘導(dǎo)細胞凋亡［12，15］。

2.4 抑制聚集體形成

未折疊蛋白（unfolded protein response，UPR）反應(yīng)依賴于HDAC6，使α-微管蛋白去乙?；瑥亩沟鞍踪|(zhì)聚集體在微管蛋白鏈上遷移并形成聚集體［16］。HDACis可抑制HDAC6，阻礙聚集體形成，而PI抑制蛋白酶體的作用機制現(xiàn)已明確，HDACis與PI聯(lián)合應(yīng)用可雙重抑制蛋白酶體和聚集體降解錯誤蛋白，激活UPR途徑，誘導(dǎo)MM細胞凋亡［16］。

2.5 抗血管生成

各種促細胞分裂劑，如血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和堿性成纖維細胞生長因子（fibroblast growth factor 2，F(xiàn)GF-2）已經(jīng)涉及多種惡性腫瘤的血管生成過程。白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）是骨髓瘤細胞的生長因子，IL-6和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）可以促進表達白細胞介素-6受體（interleukin-6 receptor，IL-6r）的MM細胞分泌VEGF［17］。有研究表明［18］，在組蛋白乙酰化的狀態(tài)時，VEGF可以刺激參與血管生成的許多基因（FLT-1、KDR和血管生成素-2）其啟動子中潛在的E2F1結(jié)合位點，導(dǎo)致上述啟動子的轉(zhuǎn)錄激活，促進血管生成。HDACis可以抑制組蛋白乙?；癄顟B(tài)，從而抑制血管生成。HDACis可以通過抑制Ⅱ類HDAC，從而使血管內(nèi)皮生長因子受體-1（vascular endothelial growth factor receptor-1，VEGFR1）和血管內(nèi)皮生長因子受體-2（vascular endothelial growth factor receptor-2，VEGFR2）蛋白表達降低，從而抑制VEGF活性［19］。因此，HDACis可以直接抑制VEGF或通過下調(diào)組蛋白乙?；癄顟B(tài)，抑制VEGF參與血管生成通路，從而抑制血管的生成。

3 HDACis在MM治療中的應(yīng)用

目前正在開發(fā)的HDACis有vorinostat、belinostat、entinostat、mocetinostat和romidepsine，分別作用于不同的HDAC靶點。

3.1 HDACis單藥治療MM

在單藥vorinostat治療復(fù)發(fā)難治性MM患者的臨床Ⅰ期試驗中，受試患者口服 vorinostat（200、250、300 mg），2次/d，持續(xù)5 d，4周為1個周期或口服vorinostat（200、300、400 mg），2次/d，持續(xù)14 d，3周為1個周期，直至疾病進展或出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)，10例患者中9例評效為疾病穩(wěn)定［20］。Niesvizky等［21］開展的romidepsine臨床Ⅱ期試驗，13例MM患者接受romidepsine（13 mg/m2d1、8、15，靜滴4 h，28 d為1個周期）中位治療時間為2個周期，其中12例患者4例出現(xiàn)M蛋白穩(wěn)定，其他患者的骨痛和高鈣血癥得到明顯改善。

3.2 HDACis聯(lián)合其他藥物治療MM

HDACis與PI聯(lián)合應(yīng)用可雙重抑制蛋白酶體和聚集體。有研究表明［15，22］，HDACis還可以直接抑制蛋白酶體的活性及其亞基的表達，并增強MM細胞對PI抑制蛋白酶體的敏感性。HDACis也可增強其他促凋亡藥物的抗MM活性，包括地塞米松和IMiDs［15］。

3.2.1 雙藥聯(lián)合 Siegel等［23］招募143例接受至少2種藥物（既往應(yīng)用硼替佐米耐藥）的復(fù)發(fā)難治性MM患者，使其應(yīng)用vorinostat（400 mg/d，d1～14）聯(lián)合硼替佐米（1.3 mg/m2，d1、4、8、11）治療2～4個周期。結(jié)果顯示，上述患者的mOS為11.2個月，2年OS為32%。該治療方案具有良好的耐受性，常見不良反應(yīng)為血小板減少（69.7%）、惡心（57.0%）、腹瀉（53.5%）、貧血（52.1%）和疲勞（48.6%）。

Dimopoulos等［24］開展了隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床Ⅲ期試驗，招募637例接受過1～3項治療方案的非頑固性復(fù)發(fā)難治性MM患者。其中vorinostat組（vorinostat聯(lián)合硼替佐米）317例，安慰劑組（安慰劑聯(lián)合硼替佐米）320例，觀察到vorinostat組患者疾病顯著改善，vorinostat組與安慰劑組的總緩解率（overall response rate，ORR）分別為54%和41%（P＜0.001），與安慰劑組相比，vorinostat組的無進展生存期（progression free survival，PFS）增加（7.6個月vs.6.8個月；HR=0.770，P=0.010），疾病進展時間延長（7.7個月vs.7.0個月；HR=0.790，P=0.020）。兩組最常見的3/4級不良反應(yīng)為血小板減少癥（45%vs.24%）、中性粒細胞減少癥（28%vs.25%）和貧血（17%vs.13%）。

3.2.2 三藥聯(lián)合 Richardson等［25］研究為panobinostat（20 mg/d）與硼替佐米（1.3 mg/m2）及地塞米松（20 mg/d）聯(lián)合治療55例復(fù)發(fā)難治性MM患者，ORR為34.5%。Bilotti等［26］開展的26例復(fù)發(fā)難治性MM患者接受vorinostat、來那度胺和地塞米松三藥聯(lián)合治療，ORR為31%，mOS為28.5個月。San-Miguel等［27］開展的臨床Ⅰb期研究，47例復(fù)發(fā)難治性MM患者接受panobinostat聯(lián)合硼替佐米治療，該試驗在劑量擴展階段加入地塞米松，結(jié)果顯示在擴展階段的ORR為73.3%，而在劑量遞增階段ORR僅為52.9%，表明聯(lián)合地塞米松的三藥聯(lián)合治療可顯著提升有效率。San-Miguel等［27］隨后開展一項大樣本研究，入選768例MM患者，并進行隨機分配，其中387例隨機分配到panobinostat組（panobinostat聯(lián)合硼替佐米和地塞米松），381例患者分配到安慰劑組（安慰劑聯(lián)合硼替佐米和地塞米松），兩組的中位PFS（median PFS，mPFS）分別為11.9個月和8個月（P＜0.001），完全緩解（complete response，CR）或接近完全緩解（near complete response，nCR）患者分別為107例和60例（P＜0.001），panobinostat組比例顯著高于安慰劑組，panobinostat組228例（60%）有嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，安慰劑組有157例（41%）有嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。兩組常見不良反應(yīng)發(fā)生率分別為血小板減少癥（67%vs.31%）、淋巴細胞減少（53%vs.40%）、腹瀉（26%vs.8%）、周圍神經(jīng)病變（18%vs.15%）、虛弱和疲勞（24%vs.12%）。30例復(fù)發(fā)難治性MM患者接受vorinostat、來那度胺和地塞米松三藥聯(lián)合治療［11］。結(jié)果顯示，47%達到部分緩解（partial response，PR）及以上，其中31%為既往來那度胺耐藥，32%為既往PIs耐藥。

3.2.3 四藥聯(lián)合 Vesole等［28］研究顯示，17例MM患者接受卡非佐米、來那度胺、vorinostat和地塞米松四藥聯(lián)合治療，其ORR為53%，12%達到非常好的部分緩解（very good partial response，VGPR），41%達PR，mPFS為12個月，常見的不良反應(yīng)≥3級，包括中性粒細胞減少癥（53%）、血小板減少癥（53%）和貧血（41%）。

綜上所述，HDACis可以通過調(diào)節(jié)組蛋白乙酰化和組蛋白去乙?；?，參與MM細胞基因轉(zhuǎn)錄，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激和DNA損傷，促進細胞周期停滯，誘導(dǎo)細胞凋亡，抑制聚集體及血管形成。上述臨床試驗表明，HDACis與其他抗骨髓瘤藥物的聯(lián)合治療具有較好的臨床效果，對于既往PI或來那度胺耐藥的患者，聯(lián)合HDACis為較好的選擇，但是HDACis等多藥聯(lián)合的不良反應(yīng)發(fā)生率也相對提高。鑒于此，深入了解HDACis在體內(nèi)的藥代動力學(xué)、組織分布、作用靶點和生物學(xué)作用的復(fù)雜性，有助于提高抗腫瘤效應(yīng)并減少不良反應(yīng)，為復(fù)發(fā)難治性MM的治療和預(yù)后帶來更多的可能。