患者男性，61歲。2017年5月因“上腹部飽脹不適6個(gè)月”就診于撫順市礦務(wù)局總醫(yī)院。既往體健，無(wú)腫瘤家族史。吸煙40余年，每日20余支。飲酒40余年，每日3次，每次2～3兩白酒。肛門指診：肘膝位，入肛6 cm，可觸及質(zhì)韌腫物下緣，未環(huán)周，退指指套無(wú)染血。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)示：CEA3μg/L，CA7243.54U/mL，CA199 13.87 U/mL。纖維胃鏡檢查示：胃角、胃竇見形態(tài)不規(guī)則潰瘍型病變約為4.0 cm×4.0 cm，潰瘍與周圍界限不清楚，局部胃腔窄小，胃壁僵直，蠕動(dòng)消失（圖1）?；顧z病理示：胃腺癌。纖維結(jié)腸鏡檢查：距肛門約5.0 cm處見一沿腸腔呈半環(huán)形生長(zhǎng)的隆起型新生物，大小約為3.5cm×3.5cm（圖2）。活檢病理示：考慮直腸黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（不除外浸潤(rùn)性癌）。超聲內(nèi)鏡示：直腸見一低回聲腫塊侵犯至黏膜下層，局部與固有肌層分界不清。腹部增強(qiáng)CT示：胃竇壁不規(guī)則厚，邊界不清，胃小彎側(cè)可見淋巴結(jié)影（圖3）。直腸腸壁見局限性增厚，大小約為2.7 cm×1.6 cm，靜脈注入造影劑后顯示胃竇壁及直腸病灶強(qiáng)化明顯。消化內(nèi)科會(huì)診：患者直腸病變惡性可能性較大，超聲內(nèi)鏡提示“侵及”肌層，不宜內(nèi)鏡下切除，建議再次活檢病理明確診斷。家屬選擇先行新輔助化療，多西他賽60 mg/m2靜滴d1，奧沙利鉑130 mg/m2靜滴d1，替吉奧40 mg/m2bid口服d1～14，21 d為1個(gè)周期?；?個(gè)周期后，患者腹部癥狀完全改善，進(jìn)食良好，體質(zhì)量增加2 kg。復(fù)查纖維胃鏡示：胃角、胃竇可見一形態(tài)不規(guī)則潰瘍型病變約為3.0 cm×3.0 cm，潰瘍與周圍界限尚清（圖4）。纖維結(jié)腸鏡示：距肛門約為5.0cm直腸可見一扁平隆起病變，大小約為2.0cm×2.0cm（圖5）。腹部增強(qiáng)CT示：對(duì)比化療前胃壁厚度及胃周淋巴結(jié)數(shù)目、大小未見明顯變化（圖6）。2017年8月21日行經(jīng)腹腔鏡輔助下直腸腫物低位前切除術(shù)、根治性全胃切除食管空腸Roux-en-y吻合術(shù)（結(jié)腸前）。術(shù)后病理診斷為：1）胃潰瘍（局部腺上皮非典型增生），食管切緣、十二指腸切緣、大網(wǎng)膜未見癌組織，胃淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移；2）直腸中分化腺癌（侵犯黏膜下層），上、下切緣未見癌組織，直腸淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，給予奧沙利鉑130 mg/m2靜滴d1，替吉奧40 mg/m2bid口服d1～14，21 d為1個(gè)周期，化療3個(gè)周期。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查未見轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)跡象，生存狀態(tài)良好，每日排便1～3次可控制。

圖1 化療前胃鏡檢查

圖2 化療前結(jié)腸鏡檢查

圖3 化療前胃部CT檢查

圖4 化療后胃鏡檢查

圖5 化療后結(jié)腸鏡檢查

圖6 化療后胃部CT檢查

小結(jié)同一例患者的單個(gè)或多個(gè)器官、組織同時(shí)或先后發(fā)生2種或2種以上的原發(fā)惡性腫瘤，稱為多原發(fā)惡性腫瘤（也稱多原發(fā)癌）。目前，多采用Warran修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）每種腫瘤必須是惡性的；2）每種腫瘤各自獨(dú)立存在，彼此無(wú)關(guān)；3）癌病灶間必須有一定距離間隔的正常組織；4）每種腫瘤必須排除為非其他腫瘤的轉(zhuǎn)移病灶［1］。目前臨床認(rèn)為多個(gè)惡性腫瘤發(fā)生間隔在6個(gè)月內(nèi)為同時(shí)性多原發(fā)癌，超過(guò)6個(gè)月為異時(shí)性多原發(fā)癌。一般同時(shí)性多原發(fā)癌較為少見，約占10%。本例患者符合同時(shí)性雙原發(fā)癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

多原發(fā)癌的發(fā)病率國(guó)內(nèi)外報(bào)道不同，國(guó)內(nèi)為0.52%～3.66%，國(guó)外為0.73%～11.70%［2］。國(guó)外比國(guó)內(nèi)稍高，可能與遺傳因素、環(huán)境因素、診治方案不同及隨訪率有關(guān)。其發(fā)病年齡也不盡相同，在大多數(shù)報(bào)道中，超過(guò)75%的多原發(fā)癌患者年齡＞50歲。多原發(fā)癌好發(fā)于成對(duì)或同一器官系統(tǒng)，消化系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)是最常見的腫瘤定位?；颊咝詣e差異顯著，男性發(fā)病率高于女性，而消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)腫瘤高發(fā)的主要原因可能是男性多吸煙或飲酒［3］。本例患者男性，61歲，同時(shí)罹患消化系統(tǒng)的胃腺癌及直腸腺癌，并有長(zhǎng)期吸煙飲酒史，基本符合多原發(fā)癌的臨床特點(diǎn)。

目前，多原發(fā)癌發(fā)病原因尚不明確，可能與下列因素有關(guān)。1）患者的基因易感性及遺傳因素：癌癥患者再次罹患癌癥機(jī)會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人群，尤其是有腫瘤家族史的人群［4］；2）放化療：在治療惡性腫瘤同時(shí)，導(dǎo)致二次腫瘤的發(fā)生；3）生活環(huán)境及生活方式：包括生化毒物接觸、吸煙、飲酒等；4）醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步：隨著腫瘤診治水平的不斷提高，各種診斷、檢查技術(shù)的普及與發(fā)展，惡性腫瘤患者生存期的延長(zhǎng)使多原發(fā)癌的診斷率逐年提高。本例患者有長(zhǎng)達(dá)40余年的吸煙飲酒史，飲用酒以蒸餾型高度白酒為主。同時(shí)患者喜食腌制食物，如酸菜、咸菜等，每年的冬春季節(jié)均會(huì)大量進(jìn)食腌制食物。上述生活習(xí)慣可能會(huì)增加其罹患消化道惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。

有報(bào)道稱［5］，多原發(fā)癌經(jīng)治療后其預(yù)后并不比單原發(fā)癌差。多原發(fā)癌的預(yù)后與發(fā)病間隔時(shí)間有關(guān)，發(fā)病間隔時(shí)間越短，預(yù)后越差。異時(shí)性多原發(fā)癌比同時(shí)性多原發(fā)癌有更好的預(yù)后。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為多原發(fā)癌患者確診后，均應(yīng)采取積極的治療方案。本例患者初次入院診斷為胃腺癌，臨床分期cT4aN0M0，直腸腫物惡性不除外。治療方案為：1）再次行腸鏡檢查，活檢病理，明確診斷；2）直接行胃癌根治術(shù)聯(lián)合直腸腫物低位前切除術(shù)；3）新輔助化療，視化療效果決定下一步治療方案?；颊呒覍龠x擇新輔助化療，因此采取了兼顧胃癌及直腸癌的多西他賽聯(lián)合奧沙利鉑化療及口服替吉奧方案［6］。患者對(duì)化療耐受良好，化療期間未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，化療后患者腹部癥狀逐漸改善，體質(zhì)量略增加，胃鏡提示胃部潰瘍病灶縮小。但患者胃部CT示：化療前、后胃壁厚度，胃小彎側(cè)淋巴結(jié)數(shù)目及大小未見明顯變化?；颊弑救嗽谥鸩搅私獠∏楹笠笫中g(shù)治療，于腹腔鏡輔助下對(duì)直腸病灶及胃癌行根治性手術(shù)，術(shù)后胃癌達(dá)到病理完全緩解ypT0N0cM0，直腸腺癌ypT1N0cM0，目前治療效果良好。本院胃癌臨床分期＞cT4N0M0常規(guī)建議行新輔助化療，絕大多數(shù)患者化療效果良好，增加了D2根治術(shù)的成功率，但對(duì)于胃癌患者5年生存率的影響尚在觀察中［7］。同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)對(duì)于低位直腸癌術(shù)前放療聯(lián)合化療效果優(yōu)于單純化療，但本例患者術(shù)前直腸腫物無(wú)明確病理診斷，所以未行放療。

部分臨床醫(yī)生因?qū)Χ嘣l(fā)癌重視不足，或因多原發(fā)癌與腫瘤的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)容易混淆，引起誤診和漏診，導(dǎo)致患者失去最佳治療時(shí)機(jī)。因此臨床上應(yīng)提高警惕，做到早期診斷，積極、綜合治療，以延長(zhǎng)患者生存期、改善預(yù)后。本研究認(rèn)為應(yīng)注意下述幾點(diǎn)：1）術(shù)前應(yīng)全面檢查，仔細(xì)篩查其他病變。本例患者若無(wú)直腸指診可能會(huì)遺漏直腸癌診斷；2）術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查，尤其腹部手術(shù)多以腹腔鏡為主，仔細(xì)探查更顯得尤為重要；3）術(shù)后定期隨訪，特別是有腫瘤家族史及行放化療治療的高齡患者（年齡＞50歲）。雖然多原發(fā)癌的發(fā)病率不斷增高，但在正確診斷和積極、綜合治療后，仍可取得良好的治療效果。