北京中醫(yī)藥大學(xué)（北京，100029） 李 景 李柳驥 嚴(yán)季瀾

《醫(yī)碥》為清代乾隆年間醫(yī)家何夢(mèng)瑤所作。何夢(mèng)瑤，字報(bào)之，號(hào)西池，廣東南海人，學(xué)術(shù)上博通劉完素、朱丹溪，臨床上擅長(zhǎng)溫病及內(nèi)科雜病證治，對(duì)于發(fā)熱性疾病的辨治多有見(jiàn)地。其論著在繼承前賢論治發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，參以己見(jiàn)，說(shuō)理透徹，立論公允，值得后人深入研究。

從氣血陰陽(yáng)分類發(fā)熱病機(jī)

在對(duì)發(fā)熱之理的闡述上，何氏在《醫(yī)碥·發(fā)熱》一節(jié)開(kāi)篇即言“熱生于火，火本于氣”［1］24，主要從氣乖和氣郁兩方面來(lái)論述發(fā)熱。氣乖包括了陽(yáng)亢發(fā)熱、陰虛發(fā)熱、陽(yáng)虛發(fā)熱。陽(yáng)亢發(fā)熱指“陽(yáng)亢而陰未虧”［1］24，相當(dāng)于實(shí)熱證；陰虛發(fā)熱指水不足以制火，水火不交、虛火上炎而發(fā)熱；陽(yáng)虛發(fā)熱指陽(yáng)虛而有寒，陽(yáng)被格拒于上、于外而發(fā)熱。氣郁則包括了風(fēng)寒郁熱、飲食郁熱、痰飲郁熱、瘀血郁熱（同癰疽發(fā)熱）、水濕郁熱、肝氣郁熱、脾氣郁熱。

分析其分類特點(diǎn)，可以看出，作者所說(shuō)的“氣乖”是側(cè)重陰陽(yáng)平衡和陰陽(yáng)相交出現(xiàn)了問(wèn)題，由于陰陽(yáng)本于氣，因此都以“氣”言之?！皻庥簟眲t側(cè)重氣血的升降出入出現(xiàn)了問(wèn)題，而陰陽(yáng)平衡、陰陽(yáng)相交、氣血的升降出入平衡都是維持人體生命活動(dòng)的重要保障。由此可以看出，何氏對(duì)發(fā)熱的認(rèn)識(shí)，是從宏觀、抽象、哲學(xué)的角度來(lái)概括的。

在何夢(mèng)瑤之前的醫(yī)家多從內(nèi)傷、外感、或虛、或?qū)嵉冉嵌确诸惏l(fā)熱病癥，即外感發(fā)熱是指感受六淫或溫?zé)嵋叨局皻舛霈F(xiàn)的以發(fā)熱為主癥的病癥，內(nèi)傷發(fā)熱則可分為氣虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱、陽(yáng)虛發(fā)熱、陰虛發(fā)熱、氣郁發(fā)熱、痰濕發(fā)熱、食積發(fā)熱、血瘀發(fā)熱、酒毒發(fā)熱、瘡癰發(fā)熱等等。究其原因，多是受隋唐及其以前醫(yī)學(xué)著作的影響，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》、《諸病源候論》，尤其是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中涉及發(fā)熱的論述，為后世奠定了理論基礎(chǔ)，后人則在實(shí)踐中逐漸豐富了對(duì)其內(nèi)涵、外延的認(rèn)識(shí)。及至清代，中醫(yī)學(xué)各方面的發(fā)展趨于成熟，在這種歷史背景下，何氏有條件對(duì)前人的東西進(jìn)行梳理、分析，因此在認(rèn)識(shí)上得以更加清晰、透徹。當(dāng)然，這與他個(gè)人重視從氣、血、陰、陽(yáng)論病的特點(diǎn)是分不開(kāi)的。

這樣的思想觀點(diǎn)在他的書(shū)中有多處體現(xiàn)。如《醫(yī)碥·郁》中認(rèn)為“百病皆生于郁，人若氣血流通，病安從作？一有拂郁，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，當(dāng)化不化，或郁于氣，或郁于血，病斯作矣”［1］70，談氣則言其升降出入，談血?jiǎng)t言其生化流通。這與《丹溪心法》中“氣血沖和，萬(wàn)病不生。一有怫郁，諸病生焉”［2］的觀點(diǎn)是一脈相承的，也可以看出何夢(mèng)瑤對(duì)朱丹溪學(xué)術(shù)思想的推崇。

再如，在《醫(yī)碥·虛損勞瘵》一節(jié)中，他轉(zhuǎn)述了前人關(guān)于五勞、六極、七傷以及寒傷陽(yáng)、熱傷陰、所傷臟腑先后次序等論述，認(rèn)為這些論述皆有其片面之處，與臨床實(shí)際不盡相符。以肺為例，風(fēng)寒濕、暑火燥、悲傷皆能傷肺生火，而不僅僅是“形寒飲冷傷肺”［1］66，五志過(guò)極、飲食不節(jié)所傷之臟各有不同，未必肺腎先傷?？梢?jiàn)虛勞內(nèi)傷的病因繁多，病程發(fā)展多樣，難以明確。有鑒于此，作者提出“大綱須分氣血陰陽(yáng)”［1］66，主張從氣虛、血虛、腎陰虛、腎陽(yáng)虛、氣血兩虛及五臟傷論治。這種避開(kāi)繁雜病因而從結(jié)果推求疾病的方式，大大簡(jiǎn)化了虛勞內(nèi)傷的分類、病因病機(jī)和辨證治療。

對(duì)脾氣郁熱有獨(dú)到認(rèn)識(shí)

自李東垣對(duì)氣虛發(fā)熱和陰火機(jī)制闡發(fā)之后，后人爭(zhēng)議頗多，有的醫(yī)家認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論述陰虛內(nèi)熱的“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通。胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”是其雛形［3］。對(duì)此，何氏提出了獨(dú)特見(jiàn)解，他將饑餓氣餒、勞倦氣散、思慮氣結(jié)引起的中氣郁滯陷下歸入脾氣郁熱。認(rèn)為“怠惰嗜臥，行動(dòng)喘乏，四肢困倦”［1］25屬勞倦饑餒傷，“自言自語(yǔ)，不知首尾”［1］25屬思慮傷，二者皆可郁而化熱。但在病程發(fā)展上又有不同。初郁者，因天明則氣外出上升而滯陷得緩，故“夜分即熱，天明暫緩”［1］25；郁久熱甚，則 “晝夜不解”［1］25，郁熱再久則耗氣，晝，動(dòng)則氣散，夜，靜則氣存，故“日出氣喧則熱，天陰夜涼則緩，五心煩熱，甚則肌肉筋骨如燒”［1］25。他說(shuō)：“緣初則郁熱而生火，繼則火發(fā)而熱劇，終則火壯而氣耗。節(jié)次如此，乃病成而變之理，不可不知”［1］25。明確主張脾氣郁滯化熱有其病變發(fā)展階段，不同階段的病癥不同，甚至大相徑庭，這些認(rèn)識(shí)直到今天仍對(duì)臨床有指導(dǎo)意義。在治法上，何氏認(rèn)為“治宜培補(bǔ)中氣。氣旺則滯者運(yùn)，氣升則陷者舉矣”［1］25。對(duì)于勞倦氣散者，加酸味藥以斂其浮越。這樣的醫(yī)案有許多，如黃凱鈞治一曹姓患者，日夜發(fā)熱，證屬勞倦內(nèi)傷，壯火食氣，先以景岳四陰煎，繼以補(bǔ)中益氣湯加減而愈［4］。再如齊秉慧治鄒姓患者，晝則發(fā)熱，夜則安靜，前醫(yī)以滋陰藥治之，竟至不起，齊氏以補(bǔ)中益氣湯加味，一劑而蘇［5］119。

值得一提的是，何氏認(rèn)為脾氣郁熱病久、火壯氣耗者，即李東垣所謂的“陽(yáng)虛發(fā)熱”，陽(yáng)虛乃氣虛之意，亦指《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的陰虛發(fā)熱，“陰”字當(dāng)作“內(nèi)”字看，當(dāng)為內(nèi)氣虛發(fā)熱。此說(shuō)在今天看來(lái)，仍有其合理之處。

對(duì)虛火、火郁的認(rèn)識(shí)

1．虛火

張景岳反對(duì)劉河間、朱丹溪寒熱虛實(shí)皆能生火的觀點(diǎn)，認(rèn)為虛火不能算做火，因其不能用寒涼之品治療。但何氏認(rèn)為，虛火有二，對(duì)于陽(yáng)虛發(fā)熱（內(nèi)寒外熱、下寒上熱）者，當(dāng)用溫?zé)嶂分委?，確實(shí)不屬于火的范疇，但對(duì)于需用甘寒涼潤(rùn)之品治療的水虛火炎證，雖然不能算作實(shí)火，但不能不歸入火的范疇。對(duì)此，他在文中用了大量篇幅闡述自己的觀點(diǎn)，且以指駑馬為鹿會(huì)誤導(dǎo)他人的例子作比。這種探討筆者認(rèn)為很有必要，因?yàn)槟茏尰鸬亩x更明確、更規(guī)范，對(duì)于中醫(yī)概念的規(guī)范化亦有一定的啟示意義。中醫(yī)學(xué)術(shù)界在一些問(wèn)題上容易各執(zhí)一詞，這些分歧在一定程度上限制了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，正需要何氏這種嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的治學(xué)態(tài)度。

2．火郁

何氏重視火被寒郁這一問(wèn)題，認(rèn)為服用苦寒之藥、過(guò)食生冷之品，皆能導(dǎo)致郁火。

在癥狀上，何氏認(rèn)為火被寒郁，其性欲伸，反作亢烈之象，臨床不可不察。如水虛火炎之證，本當(dāng)以甘潤(rùn)之劑滋水制其火，若“誤用苦寒，則火被寒郁，其怒發(fā)愈烈矣”［1］24，并舉薛立齋醫(yī)案以論述其理，認(rèn)為“虛不論水火，脈皆無(wú)力，而此有力者，必曾服寒涼之劑，激之使然”［1］24。再如重陰覆重陽(yáng)者，“灑灑惡寒，或志不樂(lè)，或脈弦數(shù)，四肢五心煩熱”［1］67，病癥表現(xiàn)與傷寒或熱證相似。

在治法上，他強(qiáng)調(diào)勿用寒涼，主張升舉溫補(bǔ)，認(rèn)為“服寒涼藥，癥雖大減，脈反加數(shù)者，陽(yáng)郁也，宜升宜補(bǔ)，大忌寒涼，犯之必死”［1］67。對(duì)于過(guò)食生冷郁遏少陽(yáng)之火于脾部、重陰覆其陽(yáng)者，方選火郁湯、柴胡升麻湯，藥選升麻、柴胡、葛根、羌活、細(xì)辛、香附、蔥白等辛溫升散之品。

用藥謹(jǐn)慎

1．慎用苦寒

何氏在書(shū)中多次論及苦寒之品使用不當(dāng)造成的嚴(yán)重后果，強(qiáng)調(diào)慎用苦寒之藥，臨床使用須細(xì)心鑒別。重視顧護(hù)脾胃，主張“寒涼藥不可久服，致傷脾胃，不救”［1］70。

其在寒涼之藥的使用上，雖然認(rèn)為知、柏苦寒，反對(duì)丹溪用四物加知、柏治療水虛火炎證，但又認(rèn)為知、柏并非不可用，虛熱甚時(shí)可以暫用。齊秉慧治蕭岱瑞患陰虛發(fā)熱，每夜身熱如焚，處方四物加知、柏、黃連大隊(duì)陰藥，兩劑而安，因其本有先天不足，又以八珍湯、歸脾湯加減，湯丸并進(jìn)［5］118，亦為使用知、柏的妙法。再如“凡用寒藥直折者，必須熱服，不效，則藥須用姜汁或酒炒過(guò)，服之即愈。亦防郁遏之意也”［1］24。用寒藥熱服之法解決苦寒郁遏、不能取效的問(wèn)題。再如他主張凡用知、柏、芩、連等寒藥，少加枳殼行氣，防止寒涼凝滯氣機(jī)。類似的還有肺腎陰虛者，用涼藥滋補(bǔ)則滯脾，過(guò)用寒涼則敗壞脾胃，因而提倡“間進(jìn)甘溫之品，或快滯行氣之藥”［1］24以兩全，可見(jiàn)其用藥周全，膽大心細(xì)。林佩琴治服侄，晡寒宵熱，汗嗽食減，右尺弦大，由心脾肺兼及腎陰，朝用補(bǔ)中益氣湯加減，晚用六味湯加減，即是間進(jìn)甘溫之品以顧護(hù)脾胃之法［6］。

2．反對(duì)濫用溫補(bǔ)

何夢(mèng)瑤所在的時(shí)代，受張景岳學(xué)說(shuō)影響，流行溫補(bǔ)治法，正如其在“凡例”中所言：“后人動(dòng)議劉、朱偏用寒涼，矯以溫補(bǔ)，立論過(guò)當(dāng)，遂開(kāi)酷烈之門。今日桂、附之毒，等于刀鋸?！保?］1何氏欲糾時(shí)弊的態(tài)度在論述火熱時(shí)多有體現(xiàn)，如認(rèn)為：“桂、附引火歸元，此為下寒上熱者言之，若水涸火炎之證，上下皆熱，不知用此引火引歸何處。今日醫(yī)者動(dòng)用桂、附，動(dòng)云引火歸元，殺人如麻，可嘆也！”［1］69時(shí)下火神派大熱，這樣的觀點(diǎn)在今天仍有警示意義。

又如李東垣認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云“勞者溫之”、“損者溫之”，又認(rèn)為此乃溫?zé)崴幠艹鬅嶂?，大忌苦寒之品損傷胃氣。王安道反對(duì)其說(shuō)法，認(rèn)為“溫”字當(dāng)指“溫養(yǎng)”，調(diào)節(jié)飲食、適其起居及用藥調(diào)養(yǎng)都包括在內(nèi)，而非寒熱溫涼的溫。何氏在《醫(yī)碥·勞倦傷》一節(jié)中極為贊同王氏的看法，認(rèn)為濫用桂、附的人是曲解其內(nèi)涵，但又贊同甘溫除熱之法，認(rèn)為“溫能除熱，亦惟氣溫而味甘者斯可耳。蓋溫能益氣，甘能緩火”［1］63，可見(jiàn)何氏對(duì)溫補(bǔ)治法并非全盤否定，而是批判地吸收。

［1］ 何夢(mèng)瑤．醫(yī)碥［M］．李剛，校注．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2014：1，24，25，63，66，67，69，70．

［2］ 朱震亨．丹溪心法［M］．王英，竹劍平，江凌，整理．北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：205．

［3］ 張惠云，陳選平．《內(nèi)經(jīng)》“陰虛生內(nèi)熱”芻議［J］．陜西中醫(yī)，1984，（10）：7-8．

［4］ 黃凱鈞．友漁齋醫(yī)話［M］．喬文彪，張亞密，馬建棟，注釋．上海：上海浦江教育出版社有限公司，2011：108．

［5］ 齊秉慧．齊氏醫(yī)案［M］．姜興俊，畢學(xué)琦，校注．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1997：118-119．

［6］ 林珮琴．類證治裁［M］．李德新，整理．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：84．