趙 穎 ，潘金花 ，張來(lái)林 ，路雪婧 ,2

玄府之名，由來(lái)甚遠(yuǎn)，物如其名，玄機(jī)微妙。升降出入，無(wú)器不有；滯而不通，是為郁閉。玄府通暢則升降有序，玄府閉塞則諸病由生。人體神機(jī)出入、言、聽、視、動(dòng)等生理活動(dòng)均與玄府宣通與否有關(guān)。國(guó)醫(yī)大師廖品正多從玄府理論出發(fā)，認(rèn)為青光眼視神經(jīng)病變發(fā)生多與玄府郁閉相關(guān)，玄府郁閉則升降出入障礙，精、氣、血、津液不能上注于目，精明之樞得不到精、氣、血、津液的充分濡養(yǎng)，神光不能發(fā)越而終成本病。

1 玄府理論探源

“玄”，深、遠(yuǎn)、透徹、通達(dá)之意。 “府”，藏、聚集、臟腑之意。玄府的概念首推《素問(wèn)·水熱穴論篇》，文中寫道：“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，……所謂玄府者，汗空也?！惫艥h語(yǔ)中“空”和“孔”通用，可見“玄府”一詞當(dāng)時(shí)指皮膚的汗孔。金·劉完素《素問(wèn)玄機(jī)原病式》云：“玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬(wàn)物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！鼻濉ぱρ夺t(yī)經(jīng)原旨》中指出：“氣門，玄府也。所以通行營(yíng)衛(wèi)之氣，故曰氣門。”二者皆強(qiáng)調(diào)玄府乃氣機(jī)運(yùn)行的門戶。廖老認(rèn)為，夫氣者，人之根本也，形之主、神之母，三才之本，萬(wàn)物之元，氣是人體生命活動(dòng)的根本，凡精血的濡養(yǎng)、津液的輸布均與氣的升降出入密切相關(guān)。而玄府為“氣出入升降之道路門戶”。玄府通利，氣機(jī)運(yùn)行暢通，各臟腑經(jīng)絡(luò)的生理活動(dòng)、血液的生成與運(yùn)行、津液的輸布和排泄得以正常進(jìn)行，人體得以溫煦和濡養(yǎng)；玄府壅塞，氣機(jī)運(yùn)行不暢，則意味著疾病發(fā)生。

2 玄府郁閉為青光眼視神經(jīng)病變的重要病機(jī)

劉完素謂：“故知熱郁于目，無(wú)所見也。故目微昏者，至近則轉(zhuǎn)難辨物，由目之玄府閉小也，隔縑視物之象也，或視如蠅翼者，玄府有所閉合者也?！盵1]提出目昧不明的病機(jī)乃“目之玄府郁閉”。明代樓英《醫(yī)學(xué)綱目》曰：“目盲，耳聾，鼻不聞臭，舌不知味，手足不能運(yùn)用者，皆由其玄府閉塞，而神氣出入升降之道路不通利?！蓖蹩咸谩蹲C治準(zhǔn)繩》中認(rèn)為青盲乃玄府郁遏不能發(fā)此靈光耳，目昏花、青盲均與玄府閉塞有關(guān)[2]?！秾徱暚幒分赋觯骸把勰宋迮K六腑之精華，上注于目而為明，如屋之有天窗也，皆從肝膽發(fā)源，內(nèi)有脈道、孔竅，上通于目，而為光明，如地中泉脈流通，一有瘀塞，則水不通矣?！盵3]目為玄府，目中亦有玄府，目中玄府不利，則通光脈道壅塞，通光之竅遂閉，目即昏花。目昏、目昧不明均為青光眼的臨床表現(xiàn)，而青盲為青光眼嚴(yán)重的并發(fā)癥，即青光眼視神經(jīng)病變，其基本病因均為目中玄府幽邃之源郁遏，神光不得發(fā)越，目失精明。廖老認(rèn)為，目中玄府為精、氣、血等升運(yùn)出入之通路門戶。夫目五輪，集聚五臟六腑精華，玄府通利，則營(yíng)衛(wèi)流行，氣血暢達(dá)，臟腑精氣方能源源不斷上注于目，目得以視萬(wàn)物，別黑白，審長(zhǎng)短。玄府郁閉，臟腑功能失和，氣血津液失調(diào)，眼病乃生。

在中醫(yī)眼科中，青光眼屬于五風(fēng)內(nèi)障的范圍。大哉目之為體，乃先天之空竅，肇始之元明，經(jīng)絡(luò)之精華，榮衛(wèi)之膏液。若玄府郁滯，溝通精、氣、血等升降出入的通路郁閉，則目失滋養(yǎng)而視物昏，甚至目無(wú)滋養(yǎng)而三光絕。正如《審視瑤函》所說(shuō)：“神膏、神水、神光、真血、真氣、真精，皆滋目之液也?！B(yǎng)水，水養(yǎng)膏，膏護(hù)瞳神，氣為運(yùn)用，神則維持。”氣、血、津液、精神的升降出入皆有賴于玄府的通利，一旦玄府閉塞，水輪元明之功能受阻，目病乃生?！锻馀_(tái)秘要》言本病為“如瞳子翳綠色者，名為綠翳青盲”，“此疾之源，皆從內(nèi)肝管缺，眼孔不通所致也”。廖老認(rèn)為，風(fēng)火上攻頭目，或伴有氣郁、痰火上攻造成肝郁化火、痰火上擾、肝膽火熾、陰偏盛或陽(yáng)偏盛等多種原因，導(dǎo)致氣血失和，經(jīng)脈失利，以致目中玄府幽邃之源郁遏閉阻，瘀滯神水，血瘀氣滯，目系失養(yǎng)，青盲乃發(fā)。廖老師從眼科名家陳達(dá)夫教授，秉承眼科六經(jīng)辨證的理論與方法將六經(jīng)辨證與玄府理論相結(jié)合，她認(rèn)為玄府郁閉是青光眼發(fā)病的病理基礎(chǔ)，亦為青光眼視神經(jīng)病變的重要病機(jī)，玄府為氣機(jī)升降出入之要道，目?jī)?nèi)玄府升降出入通利則目能為用，目中玄府郁閉則通光之道蔽塞，精氣上承障礙，神光不能發(fā)越而成本病。

3 開通玄府，以助視神經(jīng)保護(hù)

青光眼是一種以不可逆、進(jìn)行性視功能損害為特征的視神經(jīng)退行性病變，是導(dǎo)致人類失明的三大致盲眼病之一。研究表明[4-5]，青光眼導(dǎo)致視功能損傷的病理基礎(chǔ)是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（retinal ganglion cells,RGCs）的進(jìn)行性死亡和視神經(jīng)纖維的丟失，且RGCs的死亡常導(dǎo)致視功能發(fā)生不可逆的損害。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，青光眼的治療觀念逐漸改變，青光眼的視神經(jīng)保護(hù)治療成為當(dāng)前青光眼治療研究的主要?jiǎng)酉蚝屯黄泣c(diǎn)。

廖老臨床治療本病緊扣玄府郁閉這一重要病機(jī)，倡導(dǎo)開通玄府，恢復(fù)其“開闔通利”之特性，使氣、血、津、液轉(zhuǎn)運(yùn)如常。玄府通利，臟腑之精氣始得上承于目，且目之濁氣可降，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)則目明；若玄府閉塞，脈道、孔竅輸送障礙，臟腑之精氣不能上達(dá)，目之濁氣亦不能降，神無(wú)所用則青光眼發(fā)生。目中玄府通利，則營(yíng)衛(wèi)流行，氣血暢達(dá)，脈絡(luò)流利，神水暢通，視神經(jīng)得以保護(hù)。廖老認(rèn)為，青光眼乃通光脈道塞而神水不通，譬地之井泉，泉脈既塞，何以流通？久而不通，何以為用？惟行其勢(shì)以救之。廖老在臨證時(shí)常輔以宣通發(fā)散之品，以助玄府的通利。宣通發(fā)散之品，首推風(fēng)藥，《脾胃論》言：“味薄風(fēng)藥，升發(fā)以伸陽(yáng)氣，則陰氣不病，陽(yáng)氣生矣?！盵6]風(fēng)藥能升發(fā)陽(yáng)氣而宣通郁滯，其性辛香升散、走竄，亦有助于通經(jīng)活絡(luò)，通利玄府。常用藥物有麻黃、麝香、羌活、防風(fēng)、川芎、燈盞細(xì)辛等。其次是理氣活血藥，氣之所用，無(wú)所不至，氣的升降出入正常且運(yùn)動(dòng)不息，才能推動(dòng)目竅玄府的暢通?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》中所言“目之經(jīng)絡(luò)中往來(lái)生用之氣”，此“生用之氣”為先天元陽(yáng)之氣。元陽(yáng)之氣沖和流暢，則目視精明；若有郁滯，目中玄府不暢，眼病乃生。血為陰物，性本靜，行其勢(shì)也，不行則凝，凝則滯而不通，久致目中玄府閉遏，發(fā)為本病。而目中玄府為榮衛(wèi)、血?dú)獾壬\(yùn)出入之通路門戶，玄府郁閉則氣血轉(zhuǎn)運(yùn)失常，愈演愈烈。廖老臨床常以行氣活血之劑治療本病，以宣通氣血運(yùn)行而達(dá)通玄府、護(hù)神光的功效。常用藥物有青皮、柴胡、川芎、赤芍、當(dāng)歸、丹參、黃芪等。近年來(lái)，一系列青光眼的基礎(chǔ)及臨床研究發(fā)現(xiàn)，中藥通過(guò)宣通發(fā)散、理氣活血功效而起到開通玄府，保護(hù)視神經(jīng)的作用[7-10]。燈盞細(xì)辛及其提取物具有擴(kuò)張血管、改善循環(huán)、增加血流量等作用[11]，其通絡(luò)活血、改善微循環(huán)的功效促進(jìn)玄府的開闔通利，氣血津液的運(yùn)行，對(duì)視神經(jīng)表現(xiàn)出保護(hù)作用[12]。丹參活血化瘀，促進(jìn)氣血津液在玄府中流通，有保護(hù)視神經(jīng)作用[13]。川芎嗪能夠有效改善眼部微循環(huán)，降低血黏度，促使血流速度加快，從而使玄府宣通功能恢復(fù)，也具有視神經(jīng)保護(hù)作用[14]。黃芪益氣利水，擴(kuò)血管，改善微循環(huán)的作用可恢復(fù)玄府的開闔通利之性，使氣血暢達(dá)，脈絡(luò)流利，神水暢通，視神經(jīng)得以養(yǎng)護(hù)。

4 小結(jié)

玄府作為氣液流通的基本道路，關(guān)鍵在于以通為重。而青光眼發(fā)生重要病機(jī)為目中玄府郁閉，臟腑功能失和，氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入，通光脈道壅塞。廖老臨證時(shí)緊扣病機(jī)，尤其注意運(yùn)用宣通發(fā)散之品，舒其血?dú)?，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)，恢復(fù)目中玄府通利之性，使目中神水暢達(dá)不滯，升降出入之門戶有序，以達(dá)視神經(jīng)保護(hù)的目的。玄府通利，氣血津液暢達(dá)，目中竅道通利，神水暢通，視神經(jīng)得以保護(hù)，器官乃用，神光精明。