樊曉瑞，孫 河

近視是目前全世界發(fā)生率最高的屈光不正，受到醫(yī)學、環(huán)境、社會和經(jīng)濟等多種因素的影響，已經(jīng)成為嚴重的世界公共衛(wèi)生問題[1]。全球近視人口大約有14.5億，其中亞洲的發(fā)病率最高[2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，到2020年，全球?qū)⒂?5億人患有近視。流行性調(diào)查[3-4]顯示，在我國及其他亞洲國家，近視的發(fā)病率逐年上升，而且呈現(xiàn)低齡化趨勢。據(jù)中華人民共和國教育部、國家衛(wèi)生健康委員會（衛(wèi)健委）2018年的調(diào)查表明：目前我國近視人口已超4.5億，近視發(fā)病呈現(xiàn)年齡早，進展快，程度深的趨勢，其中小學生近視發(fā)病率約為30%，大學生約為90%。近視不僅引起視力下降，給學習、工作和生活帶來影響，而且還會導(dǎo)致黃斑變性、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜下新生血管、白內(nèi)障和青光眼等并發(fā)癥，引起視力障礙和致盲[5]，因此會導(dǎo)致社會勞動力的缺乏和增加醫(yī)療資本，進而影響社會經(jīng)濟的發(fā)展[6]。如何防治近視，保護視力已引起全社會的廣泛關(guān)注。本文就近年來近視防治的中西醫(yī)干預(yù)方法的進展綜述如下。

1 光學矯正

1.1 框架眼鏡

當眼處于調(diào)節(jié)靜止狀態(tài)時，外界平行光線（距離大于5 m）進入眼內(nèi)經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)后聚焦于視網(wǎng)膜之前的屈光狀態(tài)，稱為近視[7]?？梢酝ㄟ^配戴凹透鏡使光線聚焦在視網(wǎng)膜上，提高視力。框架眼鏡是最常用的光學矯正方法，特點是方便、安全且價格低廉，但屈光度高時視物會變小變形、視野被限制也影響外觀，屈光參差時雙眼不等像導(dǎo)致融像困難，過矯或欠矯還會加速兒童近視的發(fā)展[8]。

框架眼鏡除單光鏡外，還有許多功能性眼鏡，如周邊離焦鏡、漸進多焦點鏡和雙光鏡等。周邊離焦鏡的設(shè)計原理與角膜塑形鏡的原理相同，通過控制近視眼的周邊視網(wǎng)膜遠視性離焦，從而延緩眼軸的增長，控制近視度數(shù)的發(fā)展。漸進多焦點鏡的近視預(yù)防作用存有爭議，多數(shù)學者認為必須選擇嚴格的適應(yīng)癥，對近視伴有內(nèi)隱斜、高調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié)（AC/A）患者有效，對正常兒童沒有意義，對近視伴有外隱斜患者反而使病情加重，我國多數(shù)兒童近視都是外隱斜的，所以漸進多焦點鏡對近視的防治存在一定局限性。

1.2 角膜接觸鏡

角膜接觸鏡直接配戴在眼球角膜上，避免了框架眼鏡的諸多不便，尤其是不影響外觀、視野寬闊、成像質(zhì)量高，所以被近視患者廣泛接受，尤適用于高度近視、高度散光和屈光參差。角膜接觸鏡包括軟性和硬性兩種。其中，軟性角膜接觸鏡包括單焦點軟性角膜接觸鏡、雙焦點軟性角膜接觸鏡、多焦點軟性角膜接觸鏡和周邊離焦軟性角膜接觸鏡（peripheral defocus soft contact lens,PDSCLs）；硬性角膜接觸鏡包括硬性透氣性角膜接觸鏡 （rigid gas-permeable contact lens,RGP）和角膜塑形鏡（orthokeratology lens,ortho-K lens）。

近年來，PDSCLs逐漸應(yīng)用于臨床，基于周邊視網(wǎng)膜近視離焦的原理，起到了延緩近視發(fā)展的作用，一項關(guān)于周邊離焦軟鏡與單焦點軟鏡對青少年近視進展控制效果的Meta分析表明周邊離焦軟鏡能更有效地減緩近視眼的發(fā)展[9]。

RGP在矯正視力的同時還可以控制近視度數(shù)的增長[10-12]。與框架眼鏡和單焦點軟鏡相比，RGP不僅能提供最好的視敏度和對比敏感度[13]，而且能減少散光和像差[14]，有效地提高視網(wǎng)膜像質(zhì)。

角膜塑形鏡，亦簡稱OK鏡，是一種特殊設(shè)計的高透氧性硬性角膜接觸鏡。大量研究表明，規(guī)范配戴角膜塑形鏡能夠有效地降低近視度數(shù)，大幅度提高裸眼視力，長期配戴能有效控制青少年近視進展[15-18]，同時長期配戴角膜塑形鏡的安全性也得到了大量國內(nèi)外學者的臨床證實[18-21]。角膜塑形鏡受到眼科學者以及近視患者的高度關(guān)注，是目前較好的控制近視進展的光學工具。

動物實驗研究表明，周邊視覺信號比視網(wǎng)膜中心凹對正視眼起到的作用更大[22]。Norton等[23]指出，近視患者周邊視網(wǎng)膜處于相對遠視性離焦，促進了眼軸的增長。角膜塑形鏡控制近視增長的機制就在于控制周邊視網(wǎng)膜的遠視離焦，從而延緩眼軸的增長。非隨機對照研究已證實，配戴角膜塑形鏡的患者眼軸增長速度要比配戴單光眼鏡患者慢36%～56%[24-25]。

PDSCLs、RGP和OK鏡都具有延緩近視發(fā)展的作用，但作為角膜接觸鏡需要規(guī)范合理的配戴，而且在配戴過程中要定期檢查，如果配戴不當可引起角結(jié)膜的炎癥反應(yīng)，角膜水腫、潰瘍及形成新生血管等。

1.3 鞏膜鏡

鞏膜鏡的發(fā)展歷史早于軟、硬性角膜接觸鏡，對于不規(guī)則角膜和高度屈光不正有較好的光學矯正效果。由于鞏膜鏡鏡片直徑大，鏡片下淚液交換少，儲存的淚液量多，因此還被應(yīng)用于干眼的治療和作為眼部藥物的載體，起到保護眼表組織和眼部藥物緩釋作用[26]。

2 藥物治療

2.1 阿托品

阿托品是一種非特異性M膽堿能受體拮抗劑，被認為是有效延緩近視進展和控制眼軸增長的首選藥物，目前作用機制尚未完全明確。有學者認為阿托品是通過視網(wǎng)膜或鞏膜的M受體途徑影響視網(wǎng)膜遞質(zhì)釋放[27-28]，從而阻斷了眼軸的增長。

大量的國內(nèi)外學者對不同濃度的阿托品治療近視的有效性進行了研究， 研究表明 1%[29-31]、0.5%[32-34]、0.1%[35]、0.05%[36]、0.01%[35]的阿托品都能延緩兒童及青少年近視進展，且阿托品濃度越高，延緩近視進展效果越佳。

但由于阿托品可同時引起瞳孔擴大并有調(diào)節(jié)障礙的副作用，長期的散瞳作用可能會引起視網(wǎng)膜光損害、并發(fā)性白內(nèi)障等情況。另外研究數(shù)據(jù)表明阿托品控制近視發(fā)展的作用會在停藥后發(fā)生反彈，導(dǎo)致近視進展加快[37]。其副作用及反彈作用均與藥物濃度有關(guān)，濃度越強，副作用及反彈作用越大，所以阿托品用于治療近視目前在臨床上仍然難以得到大范圍推廣，其藥物濃度和用藥方式仍需進一步確定。

2.2 哌侖西平

哌侖西平是一種選擇性的M1受體拮抗劑，實驗研究發(fā)現(xiàn)[38-42]，無論對哺乳動物（豚鼠、樹鼩）、還是鳥類（雞），形覺剝奪性近視還是離焦性近視，哌侖西平均能有效地抑制實驗性近視的發(fā)展。其作用機制尚不明確，可能是通過調(diào)節(jié)鞏膜纖維層基質(zhì)金屬蛋白酶2（matrix metalloproteinase 2,MMP-2）和金屬蛋白酶組織抑制劑（tissue inhibitor of metalloproteinase 2,TIMP-2）的表達來抑制后極部鞏膜細胞外基質(zhì)（extra cellular matrix,ECM）的重塑[38]，也可能是作用于視網(wǎng)膜上毒覃堿受體（M受體）而引起多巴胺（DA）改變[43]，進而抑制近視的產(chǎn)生。近年來，2%哌侖西平滴眼液和哌侖西平凝膠已進行臨床試驗，證實能有效減緩青少年近視的發(fā)展[44-45]，且該藥物副作用小，僅伴有輕度的結(jié)膜刺激癥狀和瞳孔擴大作用，患者能夠耐受，治療依從性較好。

2.3 消旋山莨菪堿

消旋山莨菪堿是較弱的M膽堿能受體拮抗劑，是阿托品的同類藥，能減緩近視的發(fā)展，但作用機制不明。臨床研究證實[46-48]，0.5%消旋山莨菪堿滴眼液能有效延緩眼軸的生長并控制兒童近視發(fā)展，同時副作用比阿托品小，具有較好的安全性和耐受性。因此，有著較高的臨床研究價值。

2.4 托吡卡胺

托吡卡胺也屬于M膽堿能受體拮抗劑，是一種人工合成的快速睫狀肌麻痹劑。其控制近視發(fā)展的作用是通過松弛睫狀肌，放松調(diào)節(jié)來達到的。但因為療效作用時間短暫，存在需要反復(fù)用藥才能達到持久性調(diào)節(jié)麻痹的缺陷，臨床上應(yīng)用不多。

3 視覺訓練

視覺訓練是針對患者特定的眼部狀態(tài)制定的眼部訓練方法，可以改善青少年的假性近視和控制近視的進展。近視的調(diào)節(jié)機制認為近視與眼調(diào)節(jié)功能和眼調(diào)節(jié)滯后量顯著相關(guān)[49]。臨床研究也證實調(diào)節(jié)滯后量在青少年近視人群的均值明顯大于正常人群[50-53]。調(diào)節(jié)滯后產(chǎn)生類似于遠視性離焦的效果，視網(wǎng)膜對焦生長促使眼軸增長，從而誘發(fā)近視[54]。也有學者認為調(diào)節(jié)滯后使周邊視網(wǎng)膜成像不清晰，產(chǎn)生相對形覺剝奪而誘發(fā)近視。因此，減少調(diào)節(jié)滯后，增加調(diào)節(jié)功能成為延緩近視發(fā)展的切入點。視覺訓練通過讓眼睛進行“跑步”“打球”的鍛煉方式，改善睫狀肌的力量、速度和幅度，增加調(diào)節(jié)幅度及調(diào)節(jié)靈活度，從而延緩近視度數(shù)的加深。但由于青少年課業(yè)負擔重，近距離用眼很難減少，近視復(fù)發(fā)性高，必須反復(fù)進行視功能訓練，但訓練內(nèi)容枯燥，費時，患者的依從性差，難以長期堅持，所以臨床中運用不多。

4 手術(shù)矯正

4.1 角膜屈光手術(shù)

角膜屈光手術(shù)開始于上世紀70年代初前蘇聯(lián)Fyodorov教授創(chuàng)立的放射狀角膜切開術(shù)（radial keratotomy,RK），隨后的幾十年間快速發(fā)展。隨著科技的進步，準分子激光和飛秒激光被應(yīng)用于眼科領(lǐng)域，開創(chuàng)了角膜屈光手術(shù)的新紀元，用于治療成人的近視、遠視和散光。目前，主流的手術(shù)方式包括飛秒激光制瓣的準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（Femto-LASIK）和飛秒激光微小切口角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù) （small incision lenticuleextraction,SMILE）。兩種手術(shù)方式都具有良好的安全性、有效性、預(yù)測性和穩(wěn)定性。與LASIK相比，F(xiàn)emto-LASIK采用飛秒激光制瓣，可控性和角膜的生物力學穩(wěn)定性更強，而手術(shù)源性像差和角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥明顯減少，術(shù)后的視覺質(zhì)量更佳[55]。SMILE手術(shù)中不用掀開角膜瓣，避免了角膜瓣相關(guān)的并發(fā)癥，安全性和穩(wěn)定性更高，達到了真正的微創(chuàng)化，顯示了良好的應(yīng)用前景[56-57]。

4.2 有晶狀體眼的人工晶狀體植入術(shù) （phakic intraocular lens,PIOL）

PIOL手術(shù)屬于眼內(nèi)屈光手術(shù)，適用于-15.0 D以上的高度近視患者或不適宜角膜屈光手術(shù)的患者[58]。PIOL植入術(shù)包括前房型和后房型兩種。前房型PIOL又分為房角支撐型PIOL和虹膜固定型PIOL。后房型PIOL主要有兩種：可植入式膠原鏡（implantable collamer lens,ICL）和有晶狀體眼后房屈光晶狀體（phakic refractive lens,PRL）。其中，ICL的臨床應(yīng)用更為廣泛。

4.3 后鞏膜加固術(shù)（posterior scleral reinforcement,PSR）

PSR手術(shù)通過對后極部鞏膜進行加固，可以機械性地加強鞏膜，阻止鞏膜的擴張，延緩眼軸的延伸，還可以刺激鞏膜形成新生血管，改善視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的血液循環(huán)，提高視功能，從而抑制近視的發(fā)展和治療病理性近視的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變。臨床研究證實，PSR手術(shù)是一種安全、有效的控制近視度數(shù)增長的手術(shù)方法[59]。

5 中醫(yī)藥防控

中醫(yī)的整體觀念認為疾病與體質(zhì)密切相關(guān)。體質(zhì)在疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中可表現(xiàn)為一定的易感性和傾向性[60]。多項近視與中醫(yī)體質(zhì)關(guān)系的研究表明[61-63]，各種偏頗體質(zhì)中氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)和陽虛質(zhì)是近視的主要體質(zhì)影響因素。這些體質(zhì)因素的研究為中醫(yī)藥防治近視提供了依據(jù)。通過中醫(yī)辨證論治，調(diào)整偏頗體質(zhì)，增強機體的抗邪能力，減少對近視的易感性，減緩近視的發(fā)展。目前中醫(yī)藥治療的方法包括中藥內(nèi)服、針刺、耳穴貼壓、灸法、穴位按摩、刮痧、中藥熏蒸、中藥貼敷、中藥離子導(dǎo)入和綜合療法等。

5.1 中藥內(nèi)服

現(xiàn)代醫(yī)家將近視的基本病機概括為心陽不足、脾氣虛弱和肝腎不足，根據(jù)病機辨證論治，分別以補益心氣，安神定志的定志丸（《審視瑤函》），健脾益氣的參苓白術(shù)散[64]和滋補肝腎的駐景丸[65]為主方，臨床中根據(jù)具體情況進行加減，形成了許多行之有效的經(jīng)驗方。趙永旺[66]自擬益氣健脾湯，宋述平[67]自擬中藥視力保，陳亞龍[68]運用益視口服液等，用于治療青少年近視，臨床研究結(jié)果顯示可提高裸眼視力，降低近視患者的屈光度。季鵬[69]研究表明，中藥能改善實驗性近視模型眼的視網(wǎng)膜功能，降低MMP-2、視黃酸受體β（retinoic acid receptor β,RAR-β）在鞏膜上表達，相對提高胰島素樣生長因子II（insulin-likegrowth factor II,IGF-II）m RNA在鞏膜上表達，但不能延緩眼軸的延長。

5.2 針刺

世界衛(wèi)生組織（WHO）在1980年出版的《世界衛(wèi)生針灸?？分?，正式向世界各國推薦近視（兒童）為43種針灸適應(yīng)癥之一。針刺眼部穴位可以促進眼部氣血運行，作用直接，起效快，配合全身取穴（如風池、光明、足三里等），可以加強眼部與全身臟腑經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系，促進全身經(jīng)絡(luò)的疏通，從而緩解調(diào)節(jié)痙攣，改善視疲勞，提高裸眼視力。針刺的方法包括常規(guī)針刺、梅花針療法、耳針療法等。王雁[70]針刺治療青少年輕中度近視，結(jié)果表明針刺能降低等效球鏡度，減小晶狀體前后徑及睫狀體厚度。張守康等[71]通過多中心隨機三盲試驗證明電梅花針可以緩解調(diào)節(jié)痙攣，治療近視。陶曉雁[72]證實針刺眼部奇穴可以治療青少年近視，且臨床療效優(yōu)于經(jīng)穴。

5.3 其他中醫(yī)藥療法

除中藥內(nèi)服和針刺之外，尚有其他中醫(yī)藥療法，如耳穴貼壓、穴位按摩、刮痧、中藥外用（熏蒸，貼敷、離子導(dǎo)入）等，均有一定的臨床療效。何明[73]運用耳穴貼壓治療青少年假性近視，研究結(jié)果證實該方法安全有效，無痛且作用時間長，患者接受度高。蔣麗君[74]運用中藥穴位按摩聯(lián)合耳穴貼壓的綜合療法治療近視，可以起到補益肝腎、養(yǎng)血明目、疏經(jīng)活絡(luò)以及促進視力恢復(fù)的作用。唐敏[75]證實運用中藥熏蒸聯(lián)合艾灸的綜合療法可以有效地改善和提高視力，預(yù)防和治療青少年近視。

6 控制近視的相關(guān)危險因素

近視是多因素共同作用的結(jié)果。除了有效的治療方法外，還需控制近視的相關(guān)危險因素包括減少近距離用眼時間、正確的讀寫姿勢、均衡飲食和增加戶外運動等[76]。大量國內(nèi)外的研究證實戶外活動可減少近視的發(fā)生，該保護作用可能與光照引起的視網(wǎng)膜多巴胺系統(tǒng)變化相關(guān)[77]。

7 小結(jié)

綜上所述，防治近視的干預(yù)方法包括光學矯正、藥物治療、視覺訓練、手術(shù)矯正、中醫(yī)藥治療和控制近視的相關(guān)危險因素等。其中，周邊離焦控制鏡、漸進多焦點鏡、周邊離焦軟鏡、RGP、角膜塑形鏡、視覺訓練、后鞏膜加固術(shù)、中醫(yī)藥治療等方法在一定程度上延緩了近視的發(fā)展，然而其有效性還存在一定的局限性，尚缺乏大樣本的實驗研究，一些基礎(chǔ)理論如周邊離焦對近視進展的影響還需要進一步的觀察。有些藥物、基因療法等方法尚處于實驗研究階段或由于副作用等原因不能在臨床中推廣，目前仍然缺乏有效的和可行的近視防控干預(yù)措施。近視防控之路任重而道遠！2018年我國防盲技術(shù)指導(dǎo)組專家編寫了《近視防治指南》，旨在引導(dǎo)學生和家長樹立正確的用眼意識。同時教育部和國家衛(wèi)健委共同起草了《綜合防控兒童青少年近視實施方案（征求意見稿）》，并向社會公開征求意見。近視防控需要政府、學校、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、家庭、學生各方面的共同努力，需要全社會行動起來。希望隨著近視發(fā)生和發(fā)展機制研究的不斷深入，探索出更為有效、系統(tǒng)的防治措施，降低近視的發(fā)病率，控制近視的發(fā)展，提高視覺質(zhì)量。