陳堅平 王衛(wèi)東 劉清波 何威 林杰

脾臟在人體生理機能的穩(wěn)定性維持中具有重要意義, 其屬于淋巴器官之一。一直以來人們對脾臟作用和功能的研究從未間斷, 經(jīng)歷了復(fù)雜、曲折的漫長過程后, 人們對其已經(jīng)相當了解。針對脾臟受損或脾臟疾病患者, 已經(jīng)由開始行盲目切除治療, 到無選擇性保脾, 再到現(xiàn)在的根據(jù)實際情況進行有選擇性保脾, 使得脾臟疾病患者的治愈率得到提升。脾臟部分切除術(shù)是臨床常用保脾方案, 而腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用, 使得兩者可結(jié)合發(fā)揮效用, 并因其術(shù)后恢復(fù)快、效果顯著等優(yōu)勢受到了廣大患者的青睞。本院2013年10月～2017年10月為5例術(shù)前診斷為脾臟良性病變的患者施行腹腔鏡脾部分切除術(shù), 觀察治療效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月～2017年10月本院5例脾臟良性病變患者作為研究對象, 其中男2例, 女3例；年齡18～53歲, 平均年齡33.2歲。2例患者有輕度左上腹部脹痛不適, 其余3例患者均為健康體檢時行B超檢查發(fā)現(xiàn)。所有患者術(shù)前均行增強CT或MRI檢查以判斷脾臟病變大小、性質(zhì)、部位及脾蒂血管分支情況, 病變位于脾臟上極2例、下極3例, 病變最大直徑5.2～11.5 cm, 平均最大直徑7.5 cm。納入標準：影像學(xué)(CT、MRI)檢查結(jié)果顯示與脾臟良性病變診斷標準相符；無重大心肺功能疾病, 對全身麻醉無禁忌證；未合并闌尾炎、腸道等其他腹腔病變；上腹部無既往手術(shù)史；肝功能Child-Pugh分級為A級或B級；患者對本次研究知情,屬自愿參與。

1.2 方法 本組患者術(shù)前行常規(guī)胃管、導(dǎo)尿管留置, 以免發(fā)生胃膨脹影響手術(shù)操作。患者采取氣管插管全身麻醉, 初始取右側(cè)斜臥體位, 呈頭高腳低狀, 在其左側(cè)腰背處用體位墊墊高, 呈10～30°角, 后可根據(jù)術(shù)中需求對體位進行適當調(diào)整。腹腔鏡手術(shù)行四孔法, 包括臍下、劍突下緣與臍部中點、左鎖骨中線、左腋前線四處, 以脾臟大小在臍部或臍下確定戳孔點, 劍突下緣與臍部中點、左腋前線兩孔作為手術(shù)主操作孔, 左鎖骨中線孔為手術(shù)輔助操作孔, 經(jīng)臍下孔以30°置入腹腔鏡。建立氣腹［12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］,對脾胃韌帶、左側(cè)胃結(jié)腸韌帶進行離斷處理, 沿胰腺上緣對脾動脈主干進行分離操作, 提起7號線以阻斷。明確腫物位置, 對脾上極內(nèi)的脾蒂血管支進行分離, 先結(jié)扎后切斷。因血供被阻斷, 患者部分脾臟變黑, 可見1條清晰的分界線,可采用超聲刀對脾上或下極韌帶進行分離, 充分游離缺血脾臟組織。經(jīng)腹腔鏡B超明確脾臟良性病變在缺血的部分脾臟中, 沿缺血線應(yīng)用Habib 4X行消融并凝固部分脾臟組織, 通過超聲刀行離斷操作, 行血管夾對斷面管道實施結(jié)扎和離斷處理, 至部分脾臟組織切除完成, 以減少手術(shù)過程中活動性出血量。經(jīng)左腋前線孔置入標本袋用以收集被切除的部分脾臟, 后通過海綿鉗的應(yīng)用鉗碎并取出。左腋前線孔行荷包縫合, 并將trocar置入充氣。腹腔沖洗采用生理鹽水, 對脾蒂血管和出血情況進行檢查, 無誤后置入1根引流管。

2 結(jié)果

5例患者均成功施行腹腔鏡脾部分切除術(shù), 無中轉(zhuǎn)開腹患者。手術(shù)時間90～150 min, 平均手術(shù)時間116 min, 術(shù)中出血量40～150 ml, 平均術(shù)中出血量90 ml。5例患者均于術(shù)后第2天下床活動, 術(shù)后2～3 d肛門排氣, 引流管在術(shù)后第2～3天拔除。術(shù)后無遲發(fā)性腹腔大出血、脾窩感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理結(jié)果：脾血管瘤1例、脾表皮樣囊腫3例、脾淋巴管瘤1例。患者術(shù)后住院4～11 d, 平均術(shù)后住院6.8 d, 隨訪2～48個月, 中位隨訪時間15個月。5例患者均于術(shù)后2周～1個月復(fù)查B超或CT, 其結(jié)果顯示殘余脾臟顯影良好, 血供正常。

3 討論

1952 年, King等［1］首次報道了脾臟切除術(shù)后死亡事件, 具體情況是5例年齡為6個月的先天性溶血性貧血患兒實施了脾臟切除術(shù)治療, 但是術(shù)后發(fā)生了嚴重感染情況, 導(dǎo)致其中2例患兒死亡, 并由此提出脾臟切除術(shù)存在較高的術(shù)后感染風(fēng)險的觀點, 引起了眾多外科研究學(xué)者的關(guān)注, 同時將這種感染情況進行命名“脾切除術(shù)后兇險性感染(OPSI)”。1969年, Whitaker［2］對成年患者OPSI案例進行了報道。OPSI屬于一種臨床綜合征, 具有突發(fā)性和高爆發(fā)性及高致死率特點。該疾病的發(fā)現(xiàn)對于脾臟外科相關(guān)研究的開展具有指導(dǎo)性意義, 幾乎是徹底轉(zhuǎn)變了以往人們對脾臟可隨意切除的錯誤觀念。脾臟完全切除術(shù)不僅對患者機體創(chuàng)傷大, 還會對其生理機能造成不良影響, 而部分切除術(shù)能夠保留患者脾臟功能, 發(fā)揮免疫作用, 降低OPSI發(fā)病率。此外部分切除術(shù)能夠有效規(guī)避術(shù)后患者門靜脈血栓、肺動脈高壓等血液系統(tǒng)并發(fā)癥, 提升手術(shù)效果。

脾臟血管解剖結(jié)構(gòu)比較特殊, 而其特殊性也是開展部分切除術(shù)的理論前提。脾動脈分出脾葉血管的位置在脾門處,且脾葉血管包括1支、2支、3支和多支型等4種類型, 在人體脾臟中以2支和3支型血管數(shù)量最多。脾葉血管也可進行分支, 一般可分出2支左右脾段血管。相鄰的兩個脾葉段之間可形成一個較小的無血管區(qū), 在這里無血管具有相對性,而該解剖學(xué)特點在一定程度上為脾臟部分切除術(shù)實施的可行性提供了依據(jù), 手術(shù)中可在相對無血管區(qū)實施部分脾臟分離操作, 以降低出血量和出血率［3］。姜洪池等［4］經(jīng)過大量臨床研究對脾臟部分切除術(shù)適應(yīng)證進行了總結(jié)：脾上或下極處有腫瘤, 距離脾門位置較遠；腫瘤未與周圍組織發(fā)生粘連；腫瘤大小未超過脾臟的50%；患者無凝血障礙。

各種新型的醫(yī)療設(shè)備的出現(xiàn)為解決脾部分切除術(shù)中最關(guān)鍵的問題——脾實質(zhì)橫斷和止血, 提供了各種先進的設(shè)備和方法。現(xiàn)階段在腹腔鏡手術(shù)中發(fā)揮止血作用的設(shè)備較多, 莫鋒等［5］的臨床研究中, 脾臟實質(zhì)斷離設(shè)備應(yīng)用為雙極電凝以及超聲刀；吳寶強等［3］的臨床研究中, 脾臟實質(zhì)斷離設(shè)備為Ligasure。而在本次研究中, 本院手術(shù)過程中使用Habib 4X對脾臟實質(zhì)進行消融和凝固, 該設(shè)備應(yīng)用過程中以離子運動和摩擦產(chǎn)生熱量, 可對脾臟部分組織發(fā)揮凝固性壞死作用, 對血管進行封閉, 提升組織分離效率［6-8］。Habib 4X雙極射頻電極在肝臟病變患者部分切除術(shù)中的應(yīng)用較多, 腹腔鏡脾部分切除術(shù)先應(yīng)用Habib 4X進行實質(zhì)消融凝固, 再采用超聲刀進行離斷, 可有效減少患者術(shù)中出血量, 提升手術(shù)安全性［9,10］。

總之, 腹腔鏡脾部分切除術(shù)現(xiàn)已成為脾臟良性病變患者的主要治療方式之一, 它不僅具有腹腔鏡手術(shù)對患者機體創(chuàng)傷更小、術(shù)中出血量更少、術(shù)后恢復(fù)時間更短的微創(chuàng)優(yōu)勢,而且還保留了脾臟正常的免疫功能, 這對于患者生理健康的恢復(fù)具有重要意義。雖然該手術(shù)的應(yīng)用在現(xiàn)階段的臨床外科中依舊存在一些問題以及各種爭議, 但相信隨著國家醫(yī)療水平的提升, 手術(shù)設(shè)備和手術(shù)器械的完善和更新, 手術(shù)醫(yī)生臨床經(jīng)驗的增加, 手術(shù)技巧的優(yōu)化和提升, 腹腔鏡脾部分切除術(shù)對脾臟良性病變的療效會更顯著, 該手術(shù)方式的應(yīng)用也會更廣泛。

［1］ King H, Shumacker HB Jr.Splenic studies.I.Susceptiblity to infection after splenectomy performed infancy.Ann surg, 1952,136(2):239-242.

［2］ Whitaker AN.Infection and the spleen: association between hyposplenism, pneumococcal sepsis and disseminated intravascular Coagulation.Med J Aust, 1969, 1(24):1213-1219.

［3］ 吳寶強, 孫冬林, 江勇, 等.腹腔鏡脾部分切除術(shù)治療脾臟良性腫瘤的臨床療效.中華消化外科雜志, 2014, 13(12):977-978.

［4］ 姜洪池, 喬海泉.脾臟外科學(xué).沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2007:337-341.

［5］ 莫鋒, 蔡輝華, 陳學(xué)敏, 等.超聲刀聯(lián)合雙極電凝在腹腔鏡脾臟部分切除術(shù)中的應(yīng)用.中華肝膽外科雜志, 2014, 20(10):756-757.

［6］ Godirispetit G, Goasguen N, Munozbongrand N, et al.Laparoscopic partial splenectomy using the Harmonic Scalpel.Two case reports.Journal De Chirurgie, 2007, 144(4):339.

［7］ 王衛(wèi)東.雙極射頻Habib4X在完全腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志, 2013, 14(1):5-7.

［8］ 王衛(wèi)東, 陳小伍, 馬靖, 等.應(yīng)用HabibTM 4X腹腔鏡脾部分切除治療脾淋巴管瘤.中華外科雜志, 2014, 52(8):639-640.

［9］ 湯曉東, 劉雙海, 陳達偉, 等.腹腔鏡脾臟部分切除術(shù)13例.中華肝膽外科雜志, 2016, 22(9):623-625.

［10］ 陳亞希, 修典榮, 原春輝, 等.腹腔鏡部分脾與全脾切除術(shù)治療脾良性占位性病變.中華普通外科雜志, 2017, 32(2):105-107.