傅美麗 樊淑梅 李國華

早期食管癌臨床表現(xiàn)及白光內(nèi)鏡下表現(xiàn)多不典型, 可表現(xiàn)為局部或環(huán)周充血水腫、糜爛、粗糙或顆粒樣隆起, 易與食管炎混淆, 導(dǎo)致漏診［1］。因此, 早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療是提高生活質(zhì)量、降低死亡率的關(guān)鍵。作者通過對(duì)NBI放大內(nèi)鏡聯(lián)合超聲內(nèi)鏡診斷24例早期食管癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究, 探討NBI放大內(nèi)鏡聯(lián)合超聲內(nèi)鏡對(duì)早期食管癌的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院2013年6月～2016年12月診治的早期食管癌患者24例, 其中男20例, 女4例；年齡40～77歲, 平均年齡(60.5±10.9)歲；因體檢發(fā)現(xiàn)者2例, 上腹部不適常規(guī)胃鏡檢查者8例, 以反酸為主要癥狀者14例；伴燒心者12例, 胸骨后不適者7例。

1.2 方法 所有患者先采用白光內(nèi)鏡檢查, 發(fā)現(xiàn)食管病變后再采用NBI模式觀察并進(jìn)行NBI放大內(nèi)鏡(型號(hào)為Olympus GIF 260Z)及20 MHz超聲小探頭(型號(hào)為Fujinon PL2226-20)檢查。操作過程：①普通白光內(nèi)鏡觀察并記錄所發(fā)現(xiàn)病灶部位、大小、形態(tài)；②NBI模式觀察病灶與背景黏膜對(duì)比度、病灶邊界；③切換成NBI放大內(nèi)鏡進(jìn)行觀察, 并記錄食管上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢(intra-epithelial papillary capillary loop,IPCL)；④小探頭超聲檢查：經(jīng)活檢孔道注入無菌水, 插入20MHz的超聲小探頭, 待病灶處食管腔充盈水后開始掃查,連續(xù)多層次掃查病灶及病灶周圍區(qū)域, 并予以生理鹽水黏膜下注射觀察抬舉征。所有患者均在NBI內(nèi)鏡下進(jìn)行1～3塊活檢送病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 普通白光內(nèi)鏡下表現(xiàn) 24例患者經(jīng)病理檢查診斷有26處病灶, 有2例病例為食管多位癌；其中食管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變13處, 原位鱗癌7處, 黏膜內(nèi)鱗癌6處。26處病灶中,食管上段病變3處、食管中段病變15處、食管下段病變3處, 食管中段+下段病變4處, 食管上段+中段+下段病變1處(距門齒20～38 cm, 全周病變)；病變大小從0.7 cm×0.4 cm至環(huán)食管全周(最長18cm)不等。普通白光內(nèi)鏡下表現(xiàn)缺乏特異性表現(xiàn), 主要表現(xiàn)為：①黏膜顏色改變：26處病灶中有18處病灶黏膜發(fā)紅, 5處病灶黏膜發(fā)白, 3處病灶表現(xiàn)為紅白相間；②黏膜形態(tài)改變：包括黏膜局部發(fā)紅、表面粗糙、結(jié)節(jié)樣隆起、黏膜糜爛或淺潰瘍形成等, 多呈混合性改變；本組26處病灶中, Ⅱa型6處, Ⅱb型5處, Ⅱc型5處,Ⅱa+Ⅱb型4處, Ⅱa+Ⅱc型6處；③病變處食管黏膜質(zhì)地變脆, 觸之易出血, 黏膜下血管網(wǎng)模糊。

2.2 NBI放大內(nèi)鏡下表現(xiàn) ①NBI模式下食管黏膜色澤改變：黏膜顏色較周邊背景顏色明顯加深, 多呈棕褐色改變,邊界清晰；②IPCL分型：井上分型多以Ⅳ～Ⅴ1型為主, 部分呈Ⅴ2型, 未見Ⅴ3型及Ⅴn型。其中Ⅳ型3處, Ⅳ～Ⅴ1型共14處, Ⅴ1～Ⅴ2型6處, Ⅳ～Ⅴ2處3處。AB分型：以B1、B2型為主, 未見B3型病變。

2.3 小探頭超聲表現(xiàn) 26處病灶小探頭超聲下表現(xiàn)為黏膜層和(或)黏膜肌層增厚呈均質(zhì)或不均質(zhì)低回聲或稍低回聲改變, 黏膜下層、固有肌層及漿膜層清晰、連續(xù)、完整且形態(tài)規(guī)整。予以生理鹽水黏膜下注射見抬舉征陽性。

3 討論

早期食管癌患者癥狀輕微或幾乎無癥狀, 有進(jìn)食梗阻感或胸骨后疼痛感常可引起重視, 但部分患者與胃食管反流病表現(xiàn)相似, 易被忽視；部分患者僅在體檢或因上腹部不適行內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)［2］。由于癥狀缺乏特異性, 發(fā)現(xiàn)時(shí)常常已為進(jìn)展期食管癌, 治療效果較差。因此, 提高早期食管癌的鏡下陽性檢出率示改善預(yù)后的關(guān)鍵。

早期食管癌白光內(nèi)鏡下表現(xiàn)與食管炎易混淆［3］。尤其隱伏型Ⅱb病變表現(xiàn)為表面黏膜充血水腫、發(fā)紅, 易誤診為食管炎［4］。本組病例中, 其中1例病例病變累及距門齒20～38cm環(huán)周Ⅱb型病變, 表面發(fā)紅, 病變中間無正常黏膜,NBI未放大時(shí)缺乏背景黏膜作為對(duì)照, 曾在外院誤診為食管炎。因此, 內(nèi)鏡篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)食管病變需認(rèn)真做鑒別。NBI模式下所顯示早期食管癌及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變呈棕褐色改變,較背景黏膜(正常黏膜呈淡青色)加深, 更能清晰顯示邊界,因此常規(guī)NBI模式下觀察食管有助于提高食管病變檢出率,且內(nèi)鏡操作時(shí)僅需按鈕一鍵切換模式, 方便快捷, 適應(yīng)于內(nèi)鏡普查［5］。

NBI放大內(nèi)鏡技術(shù)(NBI-ME)對(duì)食管病變浸潤深度的判斷主要是基于對(duì)IPCL的觀察, 食管早癌不同浸潤深度狀態(tài)下, IPCL有著漸進(jìn)性的變化［6］。IPCL直徑及形態(tài)在正常食管、黏膜內(nèi)癌及黏膜下癌之間存在顯著性差異。IPCL形態(tài)是鑒別癌與非癌組織、診斷腫瘤浸潤深度的主要手段［7］。目前使用較廣泛的IPCL分型包括井上分型及AB分型［8］。多項(xiàng)研究表明, NBI-ME與超聲內(nèi)鏡預(yù)測食管早癌浸潤深度的能力相當(dāng), 均優(yōu)于普通胃鏡［9］。但NBI-ME不需要專門的超聲設(shè)備,具有操作相對(duì)簡單、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn), 可以作為預(yù)測食管早癌浸潤深度的有效手段［10］。

本次研究中, 食管病變井上分型多以Ⅳ～Ⅴ1型為主, 部分呈Ⅴ2型, 未見Ⅴ3型及Ⅴn型, 活檢病理考慮病變?yōu)楦呒?jí)別上皮內(nèi)瘤變及黏膜內(nèi)癌, 與既往研究相符合。因考慮IPCLⅤ3浸潤深度為m3～sm1, 需要內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)完整標(biāo)本或手術(shù)標(biāo)本進(jìn)一步診治, 因此本次研究已剔除Ⅴ3型病變。超聲內(nèi)鏡能清晰顯示食管壁層次結(jié)構(gòu), 明確病變層次、浸潤深度、周邊淋巴結(jié)情況。

綜上所述, NBI放大內(nèi)鏡篩查有助于提高食管病變檢出率及對(duì)病變進(jìn)行定性評(píng)估, NBI放大內(nèi)鏡聯(lián)合超聲內(nèi)鏡有助于提高評(píng)估早期食管癌浸潤深度的準(zhǔn)確性。

［1］ 張?jiān)旅? 賀舜, 郝長青, 等.窄帶成像技術(shù)診斷早期食管癌及其癌前病變的臨床應(yīng)用價(jià)值.中華消化內(nèi)鏡雜志, 2007, 24(6):410-414.

［2］ 彭貴勇, 馮曉峰, 姜曉燕, 等.鑒別食管早期癌浸潤深度的內(nèi)鏡分型初探.中華消化內(nèi)鏡雜志, 2008, 25(9):462-465.

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［5］ 趙娜, 田書信, 尚國臣, 等.窄帶成像技術(shù)、染色法及超聲內(nèi)鏡聯(lián)合使用對(duì)早期食管癌的診斷價(jià)值.山東醫(yī)藥, 2014, 58(28):59-61.

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［7］ 翁曉宇.超聲內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄帶成像技術(shù)及光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)對(duì)食管癌診斷與分期應(yīng)用研究.安徽醫(yī)科大學(xué),2016.

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［9］ 阮振躍.早期胃癌及癌前病變的術(shù)前NBI放大內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡與術(shù)后病理結(jié)果的對(duì)照分析.福建醫(yī)科大學(xué), 2014.

［10］ 黃淑燕, 陳俊杰, 楊新星.NBI聯(lián)合放大胃鏡與普通放大胃鏡觀察高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變與早期食管癌.中國醫(yī)藥指南, 2017,15(14):64-65.