王翠 王丹丹

近年來, 因我國特殊國情, 特別是二胎政策的開放,我國的剖宮產(chǎn)率仍呈上升趨勢, 剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥之一就是PCSD, 其臨床表現(xiàn)包括經(jīng)期延長、經(jīng)間期陰道流血、性交后流血、繼發(fā)不孕、痛經(jīng)、盆腔痛以及子宮瘢痕妊娠［1］等, 嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量, 需采取積極有效的治療措施來解決這一問題。本文就宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療PCSD的臨床療效作研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年4月～2017年4月大連市婦產(chǎn)醫(yī)院收治的38例PCSD患者作為研究對(duì)象, 年齡28～36歲,術(shù)前經(jīng)期7～11 d, 距離前次剖宮產(chǎn)年限2～8年, 其中1次剖宮產(chǎn)史36例, 2次剖宮產(chǎn)史2例, 均為子宮下段橫切口術(shù),術(shù)后均出現(xiàn)經(jīng)期延長或經(jīng)間期不規(guī)則陰道流血表現(xiàn), 經(jīng)陰道超聲提示原剖宮產(chǎn)切口瘢痕處肌層厚度＜3 mm, 且肌層連續(xù)性中斷, 肌層內(nèi)不規(guī)則液性暗區(qū)；經(jīng)宮腔鏡檢查提示剖宮產(chǎn)瘢痕凸向子宮漿膜層, 可見局部有血管增生, 且缺損處的組織蒼白、肌層菲薄確診為PCSD。均經(jīng)過藥物治療無效。所有患者均自愿參與此次研究, 且簽署了知情同意書。經(jīng)相關(guān)檢查, 排除使用宮內(nèi)節(jié)育器的患者；排除因患有子宮內(nèi)膜病變、宮頸病變、子宮肌瘤及內(nèi)分泌性疾病等導(dǎo)致出血的患者。

1.2 方法 患者均行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)做好陰道灌洗和腸道準(zhǔn)備, 并給予患者1次抗生素預(yù)防感染?；颊呷“螂捉厥? 常規(guī)消毒鋪巾, 氣管插管全身麻醉。首先進(jìn)行常規(guī)腹腔鏡操作, 探查并記錄患者的盆腔、子宮和粘連等情況, 松解膀胱與子宮前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處粘連組織, 暴露子宮瘢痕的位置, 同時(shí)行宮腔鏡操作, 將瘢痕憩室位置進(jìn)行準(zhǔn)確的定位。然后將腹腔鏡光源調(diào)暗, 借助宮腔鏡的光源再次準(zhǔn)確定位患者子宮瘢痕憩室的具體范圍及上下極。使用單極鉤在距子宮瘢痕憩室0.5 cm處電切凹陷處, 將憩室及周圍瘢痕組織切除, 然后將子宮肌層、漿肌層往返連續(xù)縫合。再次在宮腔鏡下探查有無遺漏瘢痕憩室。術(shù)后予以常規(guī)腹腔鏡手術(shù)護(hù)理。在術(shù)后24 h內(nèi)給予患者1次抗生素治療以預(yù)防感染。觀察治療效果。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：經(jīng)期縮短, 經(jīng)期≤1周, 復(fù)查陰式超聲見瘢痕處液性暗區(qū)消失；好轉(zhuǎn)：經(jīng)期縮短＞2 d, 經(jīng)期＞1周, 復(fù)查陰式超聲見瘢痕處液性暗區(qū)消失或縮??；無效：經(jīng)期無縮短, 復(fù)查陰式超聲見瘢痕處液性暗區(qū)無縮?。粡?fù)發(fā)：術(shù)后6個(gè)月復(fù)查陰式超聲見瘢痕處液性暗區(qū)無縮小。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成, 無并發(fā)癥及麻醉意外發(fā)生?；颊呤中g(shù)時(shí)間為(70.2±10.3)min, 術(shù)中出血量為(36.2±9.0)ml,術(shù)后肛門排氣時(shí)間為(1.2±0.2)d, 術(shù)后住院時(shí)間為(3.5±1.2)d。經(jīng)6個(gè)月隨訪, 術(shù)后經(jīng)期為(6.8±2.3)d、術(shù)后經(jīng)量為 (52.4±24.4)ml, 均較術(shù)前的(9.8±1.5)d、(75.2±15.5)ml明顯改善 , 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。所有患者均治愈, 無復(fù)發(fā)。

3 討論

迄今為止PCSD形成的原因仍無定論, 但有研究指出,子宮切口位置的選擇、切口端積血、切口感染、后位子宮、孕婦營養(yǎng)不良或肥胖、產(chǎn)程延滯、胎膜早破、單層縫合以及手術(shù)方式及次數(shù)均是影響PCSD形成的影響因素［2］。PCSD可導(dǎo)致陰道淋漓流血, 如經(jīng)期延長或經(jīng)量過多、不孕、憩室妊娠等并發(fā)癥, 嚴(yán)重者可導(dǎo)致憩室妊娠破裂大出血, 危及生命。

對(duì)于PCSD的診斷主要包括患者病史、癥狀結(jié)合超聲、宮腔鏡、宮腔超聲造影、磁共振成像等［3］, 其中宮腔鏡檢查是金標(biāo)準(zhǔn)［4］。本研究中38例患者, 術(shù)前均經(jīng)陰道超聲及宮腔鏡檢查, 經(jīng)陰道超聲檢查確診為31例, 準(zhǔn)確率為81.58%；經(jīng)宮腔鏡檢查確診為38例, 準(zhǔn)確率為100.00%；比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

對(duì)于PCSD的治療尚無公認(rèn)的方案, 對(duì)于癥狀較輕患者可以通過避孕藥或者孕激素保守治療, 但均無法解決解剖結(jié)構(gòu)的異常, 藥物治療無效或重癥患者應(yīng)行手術(shù)治療。以往單一使用宮腔鏡治療PCSD的手術(shù)也有很多優(yōu)點(diǎn), 例如創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低等［5］, 但無法起到真正的修補(bǔ)作用, 雖去除了憩室, 卻擴(kuò)大了薄弱處面積, 從理論上說反而加重了遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的可能性, 甚至子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。只有通過手術(shù)完全切除憩室的瘢痕組織以及炎性組織, 恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)才能真正改善癥狀［6］。

隨著婦科醫(yī)生內(nèi)鏡技術(shù)的提高, 宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)用于治療PCSD已成為一種趨勢。宮腔鏡可以更加準(zhǔn)確定位PCSD具體范圍, 腹腔鏡在切除并修復(fù)PCSD的同時(shí)還能探查整個(gè)盆腹腔狀況, 分離粘連恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu), 并且可以一并治療同時(shí)存在的其他婦科疾病, 諸如剔除子宮肌瘤, 核除卵巢囊腫等［7,8］。但在術(shù)中操作分離粘連時(shí)要注意動(dòng)作輕柔, 鈍銳結(jié)合, 切忌損傷膀胱造成副損傷, 這就要求術(shù)者要有豐富的腔鏡手術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn), 并且鏡下縫合技術(shù)要求也較高。操作完成后可以再次使用宮腔鏡全面檢查患者子宮, 進(jìn)行評(píng)估以保證手術(shù)質(zhì)量［9,10］。

本研究結(jié)果中, 所有患者均順利完成手術(shù), 無并發(fā)癥發(fā)生。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)具有術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后康復(fù)快等特點(diǎn)。

綜上所述, 宮腹腔鏡聯(lián)手術(shù)用于治療PCSD具有良好的臨床應(yīng)用效果, 值得推廣。

［1］ 陶峰, 周穎, 胡衛(wèi)平, 等.子宮切口瘢痕憩室的研究進(jìn)展.中華婦產(chǎn)科雜志, 2014, 49(1):64-66.

［2］ 安海霞, 吳素慧, 尚海霞.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診治進(jìn)展.中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科, 2016, 8(8):29-33.

［3］ 楊波, 陳平忍, 郭清, 等.宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室.生殖與避孕, 2014, 34(1):73-76.

［4］ Fabres C, Aviles G, De LJC, et al.The cesarean delivery scar pouch:clinical implications and diagnostic correlation between transvaginal sonography and hysteroscopy.Journal of Ultrasound in Medicine Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine,2003, 22(7):701-702.

［5］ 張寧寧, 王光偉, 楊清.剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室52例的臨床診治分析.生殖醫(yī)學(xué)雜志, 2017, 26(4):331-335.

［6］ Florio P, Gubbini G, Marra E, et al.A retrospective case-control study comparing hysteroscopic resection versus hormonal modulation in treating menstrual disorders due to isthmocele.Gynecological Endocrinology, 2011, 27(6):434-438.

［7］ 蔣學(xué)英, 曹霞, 何國照.宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室21例分析.中國臨床醫(yī)學(xué), 2011, 18(6):865-866.

［8］ 葉麗虹, 方雅琴, 田國琴, 等.宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的臨床分析.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展, 2014(9):742-743.

［9］ 趙倩, 秦玲, 邊愛平, 等.宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與陰式手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的療效比較.中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2014(2):138-140.

［10］ 楊萍, 趙曉東.宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)修補(bǔ)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的效果分析.中國臨床醫(yī)學(xué), 2014, 21(6):680-681.