梅 雷

(信陽(yáng)市中心醫(yī)院麻醉科，河南 信陽(yáng) 464000)

蘇醒期躁動(dòng)是開(kāi)胸術(shù)后常見(jiàn)的不良反應(yīng)，通常在患者氣管導(dǎo)管拔除15 min后發(fā)生，其不僅會(huì)對(duì)患者的預(yù)后造成影響，而且對(duì)心腦血管功能較差的患者有一定的危險(xiǎn)性[1]。術(shù)后疼痛是造成患者蘇醒期躁動(dòng)的重要因素之一[2]。臨床上通常采取芬太尼、曲馬多、異丙酚等藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，其在降低患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率方面有一定的效果，但同時(shí)易造成患者蘇醒延遲或呼吸抑制。鹽酸右美托咪定具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，且無(wú)呼吸抑制作用[3]。帕瑞昔布鈉作為一種新型的非甾體類(lèi)選擇性環(huán)氧化酶-2(cyclic oxidase-2，COX-2)抑制劑，能夠更加迅速地產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，且作用時(shí)間更加持久，并能有效減輕炎性反應(yīng)[4]。近年來(lái)，復(fù)合用藥用于改善開(kāi)胸術(shù)后患者蘇醒期躁動(dòng)逐漸成為臨床研究的熱點(diǎn)。本研究旨在探討右美托咪定、帕瑞昔布鈉單獨(dú)或復(fù)合用藥改善開(kāi)胸手術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)的效果及安全性，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇信陽(yáng)市中心醫(yī)院2014年9月至2016年9月行擇期開(kāi)胸手術(shù)的患者128例，全部患者美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologist，ASA)分級(jí)[3]Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡19～62歲，體質(zhì)量46～72 kg，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、右美托咪定組、帕瑞昔布鈉組和復(fù)合組，每組32例。對(duì)照組：男19例，女13例；年齡48～75(51.5±6.2)歲；體質(zhì)量52.5～67.8(57.3±9.5)kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)17例。帕瑞昔布鈉組：男18例，女14例；年齡49～76(50.9±7.3)歲；體質(zhì)量53.8～65.3(56.9±10.3)kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)16例。右美托咪定組：男20例，女12例；年齡51～72(53.6±5.8)歲；體質(zhì)量51～73(55.1±9.7)kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)17例。復(fù)合組：男17例，女15例；年齡50～73(52.9±6.8)歲；體質(zhì)量52～73(56.8±10.5)kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)14例。4組患者均無(wú)右美托咪定及帕瑞昔布鈉過(guò)敏史，無(wú)心腦血管疾病、精神障礙、凝血功能障礙及嚴(yán)重肝腎功能不全等情況。4組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且全部患者及家屬對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法患者均未給予術(shù)前藥物。入室后予以上肢靜脈開(kāi)放，并對(duì)患者的心率(heart rate，HR)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心電圖(electrocardiogram，ECG)、血氧飽和度(saturation oxygen，SpO2)及腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。全部患者在術(shù)前靜脈注射咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040)0.03～0.05 mg·kg-1、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003688)2～4 μg·kg-1，羅庫(kù)溴銨(歐加農(nóng)公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20080506)0.6～1.2 mg·kg-1、丙泊酚(阿斯利康公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20100646)1.0～1.5 mg·kg-1，進(jìn)行靜脈麻醉誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管；并予以瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200)0.2 μg·kg-1·min-1、丙泊酚0.07 mg·kg-1·min-1及順式阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869)1～2 μg·kg-1·min-1靜脈泵入，維持麻醉。右美托咪定組患者于術(shù)前0.5 h予以10 mL生理鹽水及術(shù)畢前10 min予以 0.5 μg·kg-1右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110085)靜脈緩慢注射；帕瑞昔布鈉組患者于術(shù)前0.5 h靜脈注射40 mg(10 mL)帕瑞昔布鈉(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080045)；復(fù)合組患者于術(shù)前0.5 h靜脈注射40 mg(10 mL)帕瑞昔布鈉，并于術(shù)畢前10 min予以0.5 μg·kg-1右美托咪定靜脈緩慢注射；對(duì)照組患者于術(shù)前0.5 h及術(shù)畢前10 min均予以等量生理鹽水靜脈注射。對(duì)全部患者的手術(shù)情況進(jìn)行觀察，在麻醉誘導(dǎo)前10 min(T0)、氣管導(dǎo)管拔除前 15 min(T1)、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)(T2)、氣管導(dǎo)管拔除后15 min(T3)分別取肘靜脈血5 mL，檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細(xì)胞介素-10(interleukin-10，IL-10)水平及TNF-α/IL-10值，同時(shí)評(píng)價(jià)患者蘇醒期躁動(dòng)及鎮(zhèn)靜程度，并對(duì)4組患者蘇醒期的不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3評(píng)價(jià)方法躁動(dòng)程度評(píng)價(jià)：患者安靜、合作為0級(jí)；患者存在輕度肢體躁動(dòng)但無(wú)行為反應(yīng)為1級(jí)；患者存在明顯躁動(dòng)行為、需固定上肢為2級(jí)；患者存在明顯的躁動(dòng)、四肢亂動(dòng)及拔除導(dǎo)尿管等行為反應(yīng)為3級(jí)[5]。

鎮(zhèn)靜程度采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：患者呈深睡狀態(tài)，對(duì)較強(qiáng)的刺激才有反應(yīng)為5分；患者呈睡眠狀態(tài)但能夠喚醒為4分；患者呈嗜睡狀態(tài)但能夠聽(tīng)從指令為3分；患者安靜合作為2分；患者不安靜且煩躁為1分[6]。

2 結(jié)果

2.14組患者手術(shù)情況比較結(jié)果見(jiàn)表1。4組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量及麻醉蘇醒時(shí)間兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表14組患者手術(shù)情況比較

2.24組患者血清TNF-α、CRP、IL-10水平及TNF-α/IL-10比較結(jié)果見(jiàn)表2。4組患者T0時(shí)血清TNF-α、CRP、IL-10水平及TNF-α/IL-10比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4組患者T1、T2、T3時(shí)血清TNF-α、CRP、IL-10水平均顯著高于T0(P<0.05)，T2、T3時(shí)血清TNF-α、CRP、IL-10水平顯著高于T1(P<0.05)，而T3時(shí)血清TNF-α、CRP、IL-10水平顯著低于T2(P<0.05)。對(duì)照組患者T1、T2、T3時(shí)TNF-α/IL-10值顯著高于T0(P<0.05)，T2、T3時(shí)的TNF-α/IL-10值顯著高于T1(P<0.05)，而T3的TNF-α/IL-10值顯著高于T2(P<0.05)；帕瑞昔布鈉組、右美托咪定組及復(fù)合組患者T1、T2、T3時(shí)的TNF-α/IL-10值顯著低于T0(P<0.05)，而T1、T2、T3各時(shí)間點(diǎn)之間的TNF-α/IL-10值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。帕瑞昔布鈉組、右美托咪定組及復(fù)合組患者T1、T2、T3時(shí)血清TNF-α、CRP水平及TNF-α/IL-10值均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，而IL-10水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。復(fù)合組患者T1、T2、T3時(shí)血清TNF-α、CRP水平及TNF-α/IL-10值顯著低于帕瑞昔布鈉組和右美托咪定組(P<0.05)，IL-10水平顯著高于帕瑞昔布鈉組和右美托咪定組(P<0.05)。帕瑞昔布鈉組與右美托咪定組患者在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)血清TNF-α、CRP、IL-10水平及TNF-α/IL-10比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表24組患者TNF-α、CRP、IL-10水平及TNF-α/IL-10比較

注：與T0比較aP<0.05；與T1比較bP<0.05；與T2比較cP<0.05；與對(duì)照組比較dP<0.05；與復(fù)合組比較eP<0.05。

2.34組患者的躁動(dòng)及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較結(jié)果見(jiàn)表3。帕瑞昔布鈉組、右美托咪定組及復(fù)合組患者的躁動(dòng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；復(fù)合組患者的躁動(dòng)發(fā)生率顯著低于帕瑞昔布鈉組、右美托咪定組(P<0.05)；帕瑞昔布鈉組、右美托咪定組及復(fù)合組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表34組患者的躁動(dòng)及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

Tab.3Comparisonofrestlessnessandramsaysedationscoreinthefourgroups

組別n躁動(dòng)0級(jí)/例1級(jí)/例2級(jí)/例3級(jí)/例躁動(dòng)發(fā)生/例(%)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)照組3251510227(84.4)1.1±0.5帕瑞昔布鈉組322083112(37.5)ab2.0±0.5a右美托咪定組321993113(40.6)ab1.9±0.6a復(fù)合組32302002(6.3)a2.2±0.8a

注：與對(duì)照組比較aP<0.05；與復(fù)合組比較bP<0.05。

2.44組患者蘇醒期的不良反應(yīng)情況4組患者均無(wú)心動(dòng)過(guò)速、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

3 討論

開(kāi)胸術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)病機(jī)制目前尚未得到明確闡述，有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生與炎性反應(yīng)引起的中樞神經(jīng)去敏化存在一定的關(guān)聯(lián)[7]。在開(kāi)胸手術(shù)過(guò)程中因?qū)M織造成損傷，并因組織損傷可造成細(xì)胞因子釋放，從而使外周免疫系統(tǒng)被激活，并增加了外周血細(xì)胞因子及相關(guān)炎性介質(zhì)的釋放，從而激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)，并進(jìn)一步激活腦膠質(zhì)細(xì)胞的活性。被激活的星形膠質(zhì)細(xì)胞及小膠質(zhì)細(xì)胞則進(jìn)一步釋放大量的IL-1等炎性細(xì)胞因子和前列腺素等神經(jīng)活性物質(zhì)，并在神經(jīng)元突觸前終末發(fā)生作用，加速釋放了傷害性神經(jīng)遞質(zhì)P物質(zhì)和興奮性氨基酸，從而使機(jī)體的敏感性和反應(yīng)性提高，造成中樞神經(jīng)敏化。還有文獻(xiàn)報(bào)道稱，患者躁動(dòng)不安與皮層下神經(jīng)環(huán)路出現(xiàn)異常也存在密切的關(guān)系[8]。手術(shù)患者因蘇醒過(guò)快，中樞神經(jīng)恢復(fù)時(shí)間不同，部分患者大腦皮層仍處于抑制狀態(tài)，但其他皮質(zhì)下中樞已不再被抑制，從而導(dǎo)致局部中樞神經(jīng)出現(xiàn)敏化情況，而此種情況下，患者會(huì)出現(xiàn)皮質(zhì)功能完整性缺失狀態(tài)，并造成其感覺(jué)的反應(yīng)和處理功能紊亂，并在臨床上發(fā)生躁動(dòng)現(xiàn)象。

帕瑞昔布鈉為一種新型的COX-2抑制劑，能夠?qū)ν庵蹸OX-2的表達(dá)產(chǎn)生明顯的抑制作用，從而使外周前列腺素的合成水平下降，并加強(qiáng)對(duì)痛覺(jué)超敏的抑制，從而具備中樞和外周雙重鎮(zhèn)痛的效果。帕瑞昔布鈉屬于超前鎮(zhèn)痛的常用藥物之一，在術(shù)前0.5 h靜脈注射后能夠有效避免周?chē)蛑袠猩窠?jīng)敏化，從而使初級(jí)和次級(jí)痛覺(jué)過(guò)敏、痛覺(jué)超敏及脊髓后角細(xì)胞受體變化情況有所減少[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前予以帕瑞昔布鈉靜脈注射能夠改善麻醉恢復(fù)期患者的應(yīng)激反應(yīng)，從而使躁動(dòng)發(fā)生率明顯下降，且帕瑞昔布鈉對(duì)全身麻醉患者的蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間無(wú)顯著影響，不良反應(yīng)亦未增多[9]。而右美托咪定屬于一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、利尿及抗焦慮作用，同時(shí)，對(duì)呼吸無(wú)抑制作用，且具有心、腦、腎等重要器官的保護(hù)效果[4]。KIM等[10]研究顯示，單用右美托咪定也能夠使患者躁動(dòng)發(fā)生率及發(fā)生程度顯著下降。還有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，因TNF-α屬于促炎因子，而IL-10為巨噬細(xì)胞及T細(xì)胞等產(chǎn)生的抑炎因子，因此，TNF-α/IL-10值越高，說(shuō)明機(jī)體炎性反應(yīng)越強(qiáng)，越低說(shuō)明機(jī)體炎性反應(yīng)越弱[11]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者T1、T2、T3時(shí)的TNF-α/IL-10值顯著高于T0，帕瑞昔布鈉組、右美托咪定組及復(fù)合組患者的T1、T2、T3的TNF-α/IL-10值顯著低于T0。同時(shí)，帕瑞昔布鈉組、右美托咪定組及復(fù)合組患者在T1、T2、T3時(shí)血清TNF-α、CRP水平及TNF-α/IL-10值均顯著低于對(duì)照組，而IL-10水平顯著高于對(duì)照組，且帕瑞昔布鈉組、右美托咪定組及復(fù)合組患者的躁動(dòng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，而Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明無(wú)論單用帕瑞昔布鈉組、右美托咪定或復(fù)合用藥，均能夠顯著改善患者機(jī)體的炎性反應(yīng)，并降低開(kāi)胸術(shù)患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。而本研究結(jié)果還顯示，復(fù)合組患者T1、T2、T3時(shí)血清TNF-α、CRP水平顯著低于帕瑞昔布鈉組和右美托咪定組，而IL-10水平顯著高于帕瑞昔布鈉組和右美托咪定組，且其TNF-α/IL-10值也顯著低于帕瑞昔布鈉組和右美托咪定組，同時(shí)，復(fù)合組患者的躁動(dòng)發(fā)生率顯著低于帕瑞昔布鈉組、右美托咪定組，說(shuō)明帕瑞昔布鈉組、右美托咪定復(fù)合用藥較單用在改善患者術(shù)后麻醉蘇醒期的躁動(dòng)效果更佳；且復(fù)合組患者在蘇醒期均無(wú)心動(dòng)過(guò)速、惡心嘔吐、呼吸抑制等任何不良反應(yīng)，從而說(shuō)明用藥安全性較好。

總之，盡管帕瑞昔布鈉組和右美托咪定具有不同的作用機(jī)制，但帕瑞昔布鈉組、右美托咪定復(fù)合用藥較單一用藥能夠降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)，并顯著降低開(kāi)胸術(shù)患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，且未增加明顯的不良反應(yīng)，臨床效果值得肯定。

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