張紅森，郭國營

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院泌尿外二科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是泌尿外科的常見疾病，患者年齡>70歲或并發(fā)至少1種以上內科疾病(如糖尿病、高血壓病、腦血管意外、心肺功能不全等)時稱為高危BPH[1]。經尿道前列腺電切術(transurethral resection of prostate，TURP)一直是治療BPH的金標準。近年來，隨著激光技術的提高，綠激光在泌尿外科的應用越來越廣泛，報道顯示，經尿道前列腺綠激光氣化術(photoselective vaporization of the prostate，PVP)具有出血少、患者術后恢復快等優(yōu)點，且手術效果與TURP相當[2]，但是，PVP存在手術時間長、術后易感染及尿潴留等缺點[3-4]。近年來，有學者將傳統(tǒng)的PVP改良為經尿道綠激光前列腺剜除術，目前，經尿道綠激光前列腺剜除術治療高危前列腺增生癥的研究鮮有報道。本研究旨在比較經尿道綠激光前列腺剜除術與TURP治療高危BPH的療效及安全性，以期為高危BPH的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年3月至2016年1月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的高危BPH患者，入選標準：(1)均經術后病理檢查診斷為BPH；(2)患者年齡>70歲或合并至少1種以上重要系統(tǒng)及器官功能損害；(3)術后隨訪時間≥6個月；(4)病歷及隨訪資料完整。排除標準：(1)神經源性膀胱；(2)不穩(wěn)定性膀胱；(3)嚴重后尿道狹窄。按照上述標準，共納入高危BPH患者101例，根據治療方法將患者分為經尿道綠激光前列腺剜除術組(綠激光組)和TURP組。綠激光組52例，年齡65～88(76.1±5.4)歲；前列腺質量(57.8±20.5)g；并發(fā)癥：呼吸系統(tǒng)疾病19例，心血管疾病22例，腎功能不全3例，糖尿病12例，腦血管疾病后遺癥1例。TURP組49例，年齡62～85(76.3±5.2)歲；前列腺質量(55.6±18.3)g；并發(fā)癥：呼吸系統(tǒng)疾病17例，心血管疾病21例，腎功能不全4例，糖尿病9例。2組患者的年齡、前列腺質量及并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2手術方法

1.2.1綠激光組患者在全身麻醉或硬膜外阻滯麻醉下行經尿道綠激光前列腺剜除術，取截石位，使用氣化功率160 W、止血功率40 W綠激光手術系統(tǒng)(北京瑞爾通激光科技有限公司)，生理鹽水沖洗，觀察尿道、精阜、膀胱有無異常，并了解前列腺增生情況，觀察輸尿管脊、輸尿管口；直出光纖先汽化前列腺5點處，范圍從膀胱頸部至精阜處由內向外順行氣化，深度達前列腺包膜，同法氣化前列腺7點位置，5點至7點間橫向氣化精阜內側腺體，此處氣化不宜過深，避免損傷尿道括約肌；找到前列腺外科包膜，在外科包膜與腺體之間氣化并分離腺體，剜除前列腺中葉，使膀胱頸部與三角區(qū)成一個平坦的平面，將腺體推入膀胱，同樣氣化11點及1點處，順時針分離右側葉，逆時針分離左側葉，將腺體剜除后推進膀胱，修整創(chuàng)面及尖部，用組織粉碎器及Elike沖洗器吸出前列腺組織，結束后拔除鏡鞘，常規(guī)留置尿管進行膀胱沖洗。

1.2.2TURP組患者在全身麻醉或硬膜外阻滯麻醉下行TURP，應用德國wolf F24前列腺電切鏡，患者取截石位，消毒鋪巾，連接光源及攝像系統(tǒng)，連接沖洗液(沖洗液為300 g·L-1甘露醇)，顯示器監(jiān)視下進鏡避免損傷后尿道引起出血影響視野，觀察后尿道、精阜、前列腺各葉，進入膀胱觀察膀胱內有無新生腫物，先電切增生的中葉，深度達前列腺外科包膜，逐步電切雙側葉，于12點處電切腹側組織，最后處理前列腺尖部，切除前列腺尖部左、右側葉時切除范圍可稍過精阜，避免腺體殘留，但應注意切割不宜過深，避免損傷尿道外括約肌，充分止血后常規(guī)留置尿管進行膀胱沖洗。

1.3觀察指標記錄2組患者的手術時間、術中出血量、前列腺切除量、膀胱沖洗時間、尿管留置時間、術后住院時間、經尿道電切綜合征(transurethral resection syndrome，TURS)及術后并發(fā)癥；分別于手術前及術后3個月進行國際前列腺癥狀量表(the international prostate symptom scale，IPSS)評分、生活質量(quality of life，QOL)評分、最大尿流率(maximum urinary flow rate，Qmax)及排泄后殘留尿量(postvoid residual，PVR)測定。

2 結果

2.12組患者圍術期相關指標比較結果見表1。綠激光組患者手術時間、膀胱沖洗時間、尿管留置時間及術后住院時間顯著短于TURP組，術中出血量顯著少于TURP組，前列腺切除量顯著多于TURP組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.22組患者圍術期輸血、TURS及術后并發(fā)癥比較結果見表2。2組患者圍術期輸血率、TURS發(fā)生率及尿道狹窄、暫時性尿失禁、術后感染、膀胱頸攣縮、逆行射精等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表12組患者圍術期相關指標比較

表22組患者圍術期輸血、TURS及術后并發(fā)癥比較

Tab.2Comparisonoftheperioperativebloodtransfusion，TURSandpostoperativecomplicationsbetweenthetwogroups

組別n圍術期輸血/例(%)TURS/例(%)尿道狹窄/例(%)暫時性尿失禁/例(%)術后感染/例(%)膀胱頸攣縮/例(%)逆行射精/例(%)TURP組491(2.0)1(2.0)1(2.0)3(6.1)3(6.1)3(6.1)19(38.8)綠激光組520(0.0)0(0.0)0(0.0)4(7.7)4(7.7)2(3.8)14(26.9)χ20.0010.0010.0010.1200.0960.0051.117P0.9760.9760.9760.7290.7560.9460.290

2.32組患者IPSS評分、QOL評分、Qmax及PVR比較結果見表3。術前2組患者IPSS評分、QOL評分、Qmax及PVR比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者術后3個月IPSS評分、QOL評分及PVR顯著低于術前，Qmax顯著高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后3個月，2組患者IPSS評分、QOL評分、Qmax及PVR比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表32組患者IPSS評分、QOL評分、Qmax及PVR比較

3 討論

BPH顯著影響患者的生活質量，其發(fā)病率在61～70歲男性人群中達70%，在81～90歲男性人群中高達90%[5]，隨著我國老齡化社會的來臨，其發(fā)病率將會進一步升高，高危BPH患者普遍存在心、腦、肺、腎等重要器官生理功能及儲備功能降低，圍術期風險較大[6]，因此，探討B(tài)PH治療方法的有效性和安全性具有重要意義。

多年來，TURP一直被認為是治療BPH的金標準，但該術式圍術期出血量大、TURS發(fā)生率高，盡管技術及設備不斷進步，但行TURP患者的 輸血率仍高達2.0%～7.1%，使其適用人群受限[6-7]。目前，激光技術廣泛應用于泌尿系統(tǒng)疾病，如前列腺增生、膀胱腫瘤、尿道狹窄、尿路結石等。激光手術更加精確和準確，具有創(chuàng)傷小，出血少，組織腫脹輕等優(yōu)點，這些技術可以分為蒸發(fā)氣化、去核方法等。蒸發(fā)氣化治療包括綠激光、鈥激光氣化術等，利用激光能量氣化腺體，臨床療效確切，但因手術時間較長而多用于中、小腺體；去核技術包括經尿道鈥激光前列腺剜除術及新興的綠激光前列腺剜除術等。鈥激光剜除術后并發(fā)癥發(fā)生率較高[8]，且鈥激光需要專門的內窺鏡技術和較長的學習曲線。綠激光是由大功率三硼酸鋰為主的晶體激光器，其機制在于被前列腺中氧合血紅蛋白選擇性吸收，使前列腺組織汽化，從而減少術中出血。使用抗凝血藥是TURP的禁忌，研究表明，無法停止抗血小板或抗凝治療的BPH患者接受綠激光治療是安全的，綠激光為此類患者的治療提供了更好的選擇方案[10]。隨著設備的不斷進步，綠激光功率已由早期的60 W發(fā)展到現(xiàn)在的180 W，手術方式也由手術用時較長的傳統(tǒng)光氣化蒸發(fā)腺體逐步至外科包膜，發(fā)展為現(xiàn)在的沿外科包膜分葉剜除腺體，應用高能量綠光激光器系統(tǒng)行前列腺剜除突破了前列腺體積的限制[8]。作者認為，大功率直出光系統(tǒng)行前列腺剜除術具有以下優(yōu)點：(1)因操作主要在外科包膜與增生腺體之間的間隙內進行，手術更接近于傳統(tǒng)開放手術，增生的腺體幾乎可以完全切除，手術更徹底，降低了術后復發(fā)率；(2)沿外科包膜進行手術，綠激光能量主要被血紅蛋白吸收，外科包膜幾乎不受激光脈沖能量的影響，相對于鈥激光剜除術，其手術過程中解剖層次更清晰，可避免大體積前列腺切除時因視野局限而引起的誤傷性操作，降低包膜穿孔的概率，并最大限度地減少靜脈竇開放和鹽水吸收的發(fā)生；(3)手術過程中鈍性剝離與綠激光氣化相結合，可避免激光衰減，提高能量利用率及手術效率，縮短手術時間，減少激光熱損傷引起的術后尿路刺激征及尿失禁的發(fā)生；(4)剜除式切除使得手術創(chuàng)面相對光滑，可減少術后組織碎片脫落，降低激光術后尿路感染發(fā)生率，減少長時間的脫落物排出情況。

本研究結果顯示，綠激光組患者手術時間、膀胱沖洗時間、尿管留置時間及術后住院時間顯著短于TURP組，術中出血量顯著少于TURP組，前列腺切除量顯著多于TURP組。經尿道綠激光前列腺剜除術將大功率直出光置于前列腺組織與外科包膜之間氣化式剜除，達到了切除效率最大化，且出血量少，手術視野更清晰，節(jié)省了術中止血及辨認解剖位置的時間，對于高危BPH患者減少了手術風險；由于沿包膜進行手術直接阻斷了大部分前列腺組織的血管，故綠激光組患者術中出血量較TURP組明顯減少；沿包膜的分葉剜除增生的前列腺組織，更接近于傳統(tǒng)解剖性的前列腺摘除，故綠激光組前列腺切除組織量較多，手術更徹底，理論上能進一步降低前列腺術后的復發(fā)率[11]。術后出血是導致患者術后恢復延遲的主要原因，TURP有潛在的手術部位出血或延遲出血的風險，綠激光具有良好的止血穩(wěn)定性，術中出血減少，術后再出血概率降低，因此，綠激光組患者術后膀胱沖洗時間、留置尿管時間及住院時間更短。本研究結果顯示，2組患者TURS發(fā)生率及尿道狹窄、暫時性尿失禁、術后感染、膀胱頸攣縮、逆行射精等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義，綠激光剜除并未增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率，因剜除時保護了膀胱頸部纖維環(huán)及前列腺尖部，從而降低了發(fā)生尿失禁及膀胱頸攣縮的風險，保護尖部避免了激光熱損傷引起的尿道括約肌損傷，分離前列腺腺體與包膜時采用40 W電凝，可減少激光對包膜的脈沖能量影響，減少包膜穿孔的發(fā)生率。本研究結果顯示，2組患者術后3個月IPSS評分、QOL評分及PVR顯著低于術前，Qmax顯著高于術前；術后3個月，2組患者之間IPSS評分、QOL評分、Qmax及PVR比較差異均無統(tǒng)計學意義，綠激光剜除術在術后近期療效上雖然沒有優(yōu)于TURP，但其切除腺體更徹底，能進一步降低前列腺術后潛在的復發(fā)率，能獲得良好的遠期療效。

綜上所述，經尿道大功率綠激光前列腺剜除術與TURP治療高危BPH均可獲得良好的治療效果，但經尿道大功率綠激光前列腺剜除術治療BPH具有手術時間短、術中出血量少、術后恢復快、安全性好等優(yōu)勢。

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