張宏亮，高文華，劉學(xué)亮，樊安末，胡玉慶，劉景煥

(冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨三科，河北 邢臺(tái) 054000)

骨科慢性難愈性創(chuàng)面具有感染率高、周?chē)M織缺血缺氧以及易形成細(xì)菌生物膜等特點(diǎn)，創(chuàng)面愈合較差，傳統(tǒng)治療手段難以達(dá)到良好的治療效果[1-2]。目前，臨床常單用富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)或負(fù)壓傷口療法(negative pressure wound therapy，NPWT)治療各種創(chuàng)面，但二者聯(lián)用較為少見(jiàn)[3-4]。郝岱峰等[5]采用PRP聯(lián)合NPWT治療開(kāi)胸術(shù)后切口不愈合伴胸骨骨髓炎和竇道患者，發(fā)現(xiàn)其能顯著縮短患者竇道封閉時(shí)間和創(chuàng)面愈合時(shí)間。但PRP聯(lián)合NPWT在骨科慢性難愈性創(chuàng)面治療中的應(yīng)用仍缺乏研究。本研究采用PRP聯(lián)合NPWT治療骨科慢性難愈性創(chuàng)面，旨在評(píng)估二者聯(lián)用的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料觀察對(duì)象為2014年1月至2016年12月冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨科收治的慢性難愈性創(chuàng)面患者84例，其中開(kāi)放性骨折伴軟組織缺損(A型)29例，骨筋膜室綜合征減壓切口(B型)14例，開(kāi)放性骨折合并感染(C型)31例，骨折術(shù)后切口感染(D型)10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)傷口類(lèi)型為骨折術(shù)后難愈合或不愈合、開(kāi)放性骨折伴組織缺損、骨筋膜室綜合征減壓切口、骨折術(shù)后傷口感染；(2)創(chuàng)面均需要皮片或皮瓣移植；(3)年齡18～65歲；(4)創(chuàng)面持續(xù)1個(gè)月以上不愈合；(5)無(wú)影響創(chuàng)面愈合的并發(fā)癥，有糖尿病者則為血糖控制良好的患者；(6)患者及家屬自愿加入且同意院外隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)全身多處部位損傷，并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥者；(2)有活動(dòng)性出血，神經(jīng)血管損傷嚴(yán)重者；(3)并發(fā)糖尿病、心腦血管、肝腎功能及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；(4)有認(rèn)知功能障礙或精神疾病史。根據(jù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，將2014年1月至2015年6月入院的42例采用傳統(tǒng)治療方案的患者設(shè)為對(duì)照組，其中男26例，女16例；年齡30～62(45.81±13.20)歲；傷口時(shí)長(zhǎng)(從受傷至開(kāi)始治療時(shí)間)(53.49±18.45)d；傷口面積(14.96±1.74)cm2；傷口深度(2.48±1.23)cm；傷口類(lèi)型：A型16例，B型6例，C型14例，D型6例。2015年7月至2016年12月入院的42例采用聯(lián)合治療方案的患者設(shè)為觀察組，其中男28例，女14例；年齡30～61(46.22±12.74)歲；傷口時(shí)長(zhǎng)(54.68±17.32)d；傷口面積(15.47±2.10)cm2；傷口深度(2.51±1.14)cm；傷口類(lèi)型：A型13例，B型8例，C型17例，D型4例。2組患者的性別、年齡、傷口時(shí)長(zhǎng)、傷口面積、傷口深度、傷口類(lèi)型等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，入選患者均了解研究目的并簽署知情同意書(shū)。

1.2治療方法2組患者均于入院后1～2 d在手術(shù)室麻醉后徹底清創(chuàng)，清除創(chuàng)面周?chē)鷫乃澜M織及肌肉，切緣距創(chuàng)口2 mm，切開(kāi)瘺管后用刮勺刮除膿性分泌物并用過(guò)氧化氫、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，然后用體積分?jǐn)?shù)1‰的苯扎氯銨溶液浸泡8 min，再用生理鹽水反復(fù)沖洗后用鐓鑷子夾持無(wú)菌紗布蘸干，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者采用NPWT促進(jìn)傷口愈合，觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用PRP治療。

NPWT：按照蔣琪霞等[6]NPWT“十步法”，流程為：患者簽訂知情同意書(shū)，器材準(zhǔn)備，前期評(píng)估與測(cè)量，嚴(yán)格清創(chuàng)，放置敷料和置管，密封創(chuàng)口，檢查儀器，調(diào)壓和選定模式，檢查負(fù)壓效果，調(diào)整患者體位。首先根據(jù)創(chuàng)面形狀和大小裁剪負(fù)壓泡沫材料(上海以諾醫(yī)療科技有限公司)，裁剪完成后覆蓋于創(chuàng)面區(qū)域并固定，然后連接負(fù)壓吸引裝置，負(fù)壓值穩(wěn)定在-125～-120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，設(shè)定吸引6 min、間歇3 min的治療模式，每日治療 24 h，每隔3 d更換敷料和負(fù)壓吸引管。連續(xù)NPWT治療直至創(chuàng)面符合皮片或皮瓣移植條件，然后進(jìn)行皮片或皮瓣移植治療。

PRP：參照CAVALLO等[7]的方法，每例患者清創(chuàng)前抽取外周靜脈血40～60 mL，注入抗凝管中，采用Avanti JXN-30/26智能型高效離心機(jī)型離心機(jī)(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)室溫下 3 500 r·min-1離心15 min，除去下層細(xì)胞層，剩余血漿及血小板再次在室溫下3 500 r·min-1離心 15 min，底層即為待獲取的5～10 mL PRP，血小板計(jì)數(shù)為(1 450～1 800)×109L-1。清創(chuàng)完畢后，將制備好的PRP和鈣凝血酶激活劑(天津威士達(dá)公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34023082)混合后外敷創(chuàng)面厚約2 mm，靜置2～3 min后形成PRP凝膠，然后覆蓋負(fù)壓泡沫材料；NPWT方法同對(duì)照組，但觀察組更換敷料前應(yīng)先放入冷凍保存的PRP凝膠(制備方法同前)。連續(xù)NPWT治療直至創(chuàng)面符合皮片或皮瓣移植條件，然后進(jìn)行皮片或皮瓣移植治療。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率治療2周后，對(duì)84例患者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。取樣前先用生理鹽水沖洗創(chuàng)口3次，清除創(chuàng)面壞死組織及腐肉。采用“Z”字法取樣，用無(wú)菌棉簽從創(chuàng)面一端均勻蘸取基底滲液到另一端，然后立即裝入無(wú)菌容器中送檢驗(yàn)科進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)。細(xì)菌陽(yáng)性率=細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性總例數(shù)/送檢例數(shù)×100%。

1.3.2創(chuàng)面滲液酸堿度(powerofhydrogen,pH)值、創(chuàng)面溫度及創(chuàng)面面積(pressureulcerscaleforhealing，PUSH)評(píng)分治療2周后測(cè)定創(chuàng)面滲液pH值、創(chuàng)面溫度及PUSH評(píng)分。傷口滲液pH測(cè)定采用試紙法(上海試劑廠生產(chǎn)，B型廣泛試紙)測(cè)定，在上午8點(diǎn)抽取吸引管滲液滴定在試紙上，2 min 顯色后與標(biāo)準(zhǔn)卡進(jìn)行比對(duì)取值，連續(xù)測(cè)量3次，取均值。創(chuàng)面溫度采用CEMDT8811型紅外線測(cè)溫儀(美國(guó)Omgea公司)進(jìn)行測(cè)定，在每次更換創(chuàng)面敷料時(shí)測(cè)量其3、6、9、12點(diǎn)鐘位置及中心點(diǎn)溫度，測(cè)量后停頓3 s讀值，取平均值；PUSH評(píng)分采用PUSH評(píng)分量表，主要從創(chuàng)面組織類(lèi)型、創(chuàng)面滲液量和創(chuàng)面面積3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，創(chuàng)面組織類(lèi)型評(píng)分：壞死組織為4分，腐肉為3分，肉芽組織為2分，上皮組織為1分，閉合或新生組織為0分；創(chuàng)面滲液量評(píng)分：無(wú)滲液為0分，少量滲液為1分，中量滲液為2分，大量滲液為3分；創(chuàng)面面積評(píng)分：0.0 cm2為0分，<0.3 cm2為1分，0.3～0.6 cm2為2分，0.7～1.0 cm2為3分，1.1～2.0 cm2為4分，2.1～3.0 cm2為5分，3.1～4.0 cm2為6分，4.1～8.0 cm2為7分，8.1～12.0 cm2為8分，12.1～24.0 cm2為9分，>24 cm2為10分；將創(chuàng)面組織類(lèi)型、創(chuàng)面滲液量和創(chuàng)面面積評(píng)分相加即為PUSH評(píng)分，最低為0分，最高為17分。

1.3.3適宜植皮時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及治愈率適宜植皮時(shí)間為從患者受傷開(kāi)始至創(chuàng)面達(dá)到炎癥及水腫緩解、新生肉芽組織豐富時(shí)。以傷口閉合、上皮組織覆蓋為創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)面愈合時(shí)間為從患者受傷至患者創(chuàng)面愈合的時(shí)間，通過(guò)患者門(mén)診換藥、電話或微信隨訪記錄。治愈率=治愈創(chuàng)面數(shù)量/創(chuàng)面總數(shù)量×100%。

1.3.4血清促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin，EPO)測(cè)定分別于治療前及治療1、2、3、4周時(shí)，采集患者晨起空腹肘靜脈血3～4 mL，以枸櫞酸鈉作為抗凝劑，混勻后常溫下靜置10～20 min。室溫下3 000 r·min-1離心15 min后收集上清液于試管中，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)血清EPO水平(試劑盒購(gòu)自美國(guó)ADL公司)。

2 結(jié)果

2.12組患者創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較84例患者中細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者23例(27.38%)，其中金黃色葡萄球菌15例(65.22%)、銅綠假單孢菌5例(21.74%)、其他細(xì)菌3例(13.04%)。觀察組42例患者中細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性7例(16.67%)，其中金黃色葡萄球菌4例(9.52%)、銅綠假單孢菌2例(4.76%)、其他細(xì)菌1例(2.38%)。對(duì)照組患者細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性16例(38.10%)，其中金黃色葡萄球菌11例(26.19%)、銅綠假單孢菌3例(7.14%)、其他細(xì)菌2例(4.76%)。觀察組患者細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.850，P<0.05)。

2.22組患者治療前后創(chuàng)面滲液pH值、創(chuàng)面溫度及PUSH評(píng)分比較結(jié)果見(jiàn)表1。2組患者治療前創(chuàng)面滲液pH值、創(chuàng)面溫度及PUSH評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，2組患者治療2周后創(chuàng)面滲液pH值和創(chuàng)面PUSH評(píng)分降低，創(chuàng)面溫度升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療2周后，觀察組患者創(chuàng)面滲液pH值和創(chuàng)面PUSH評(píng)分顯著低于對(duì)照組，創(chuàng)面溫度顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表12組患者創(chuàng)面滲液pH值、創(chuàng)面溫度及PUSH評(píng)分比較

注：與治療前比較aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較bP<0.05。

2.32組患者治療前后血清EPO水平比較結(jié)果見(jiàn)表2。治療前2組患者血清EPO水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者血清EPO水平在治療4周內(nèi)均呈上升趨勢(shì)，在不同時(shí)間段的變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.356、8.264，P<0.05)。觀察組患者治療1、2、3、4周時(shí)血清EPO水平顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表22組患者治療前后EPO水平比較

注：與對(duì)照組比較aP<0.05。

2.42組患者創(chuàng)面愈合情況比較對(duì)照組患者適宜植皮時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間分別為(15.37±5.52)、(39.85±14.20)d，觀察組患者適宜植皮時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間分別為(12.42±4.20)、(32.43±12.67)d，觀察組患者的適宜植皮時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組患者的創(chuàng)面治愈率為69.05%(29/42)，觀察組患者的創(chuàng)面治愈率為90.48%(38/42)，觀察組患者的創(chuàng)面治愈率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.720，P<0.05)。

3 討論

PRP是富含血小板和各種生長(zhǎng)因子的血漿制品，主要通過(guò)全血在離心去除紅細(xì)胞后獲得，PRP可通過(guò)促進(jìn)多種細(xì)胞因子釋放而加快組織修復(fù)和再生，并對(duì)肌腱細(xì)胞和肌腱干細(xì)胞更新、分化起到一定作用。NPWT也是近年來(lái)臨床常用的傷口處理方法，其能夠促進(jìn)傷口周?chē)貉h(huán)和細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)內(nèi)源性表皮生長(zhǎng)因子表達(dá)，提高傷口愈合率和愈合速度。二者的共同作用機(jī)制為其聯(lián)合使用提供了基礎(chǔ)，但目前二者的聯(lián)合使用多集中在燒傷、糖尿病足的治療方面，在骨科慢性難愈性創(chuàng)面治療中的應(yīng)用研究較少，因此，本研究采用PRP聯(lián)合NPWT治療骨科慢性難愈性創(chuàng)面，探討二者聯(lián)用對(duì)創(chuàng)面愈合的治療效果、抑菌效果及其對(duì)體內(nèi)EPO水平的影響。

SANGIOVANNI等[8]研究發(fā)現(xiàn)，PRP含有促進(jìn)內(nèi)源性殺微生物活性的生長(zhǎng)因子和其他生物因子，具有預(yù)防切口術(shù)后感染的作用。MARIAN等[9]也發(fā)現(xiàn)，PRP中含有中性粒細(xì)胞激活蛋白-2、基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1α和白細(xì)胞介素-6等多種抑菌因子，具有顯著的殺微生物活性。本研究聯(lián)合應(yīng)用PRP和NPWT治療骨科難愈性創(chuàng)面，結(jié)果顯示，觀察組患者細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯低于對(duì)照組。PRP中除具有高濃度的血小板外，還含有一定量的白細(xì)胞和單核細(xì)胞，這是其在一定程度上具有抗菌活性的基礎(chǔ)，白細(xì)胞包括中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，均在機(jī)體免疫和抗炎反應(yīng)中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。

EPO是一種能夠加快血細(xì)胞增殖、分化和成熟的細(xì)胞生長(zhǎng)因子，目前主要用于治療腎性貧血。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，EPO對(duì)慢性創(chuàng)面的愈合具有良好的效果，可促進(jìn)組織肉芽組織和新生血管形成，同時(shí)為創(chuàng)面的恢復(fù)提供大量的營(yíng)養(yǎng)成分和氧[10]。鐘順平等[11]將EPO用于難愈性創(chuàng)面，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)2～8周的治療后，患者創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)和上皮化程度均明顯增加。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)PRP治療后，觀察組患者血清EPO水平呈明顯升高的趨勢(shì)，且隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸達(dá)到高峰，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[12]，進(jìn)一步證明PRP可在一定程度上通過(guò)刺激EPO的生成加快創(chuàng)面愈合。

NPWT是近幾年出現(xiàn)的促進(jìn)傷口愈合的新型治療方法，研究表明，NPWT能夠促進(jìn)傷口周?chē)貉h(huán)和細(xì)胞生長(zhǎng)，增強(qiáng)內(nèi)源性表皮生長(zhǎng)因子表達(dá)，提高傷口愈合率和愈合速度[13-15]。同時(shí)，NPWT產(chǎn)生的機(jī)械牽拉作用也能減輕組織水腫，改善血管通透性。PRP可以通過(guò)活化和釋放各種生長(zhǎng)因子促進(jìn)成纖維細(xì)胞分泌Ⅰ型和Ⅲ型膠原，從而加速傷口愈合[16]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)2周治療后，與治療前相比，2組患者創(chuàng)面滲液pH值均減小，創(chuàng)面溫度升高，創(chuàng)面PUSH評(píng)分降低，但觀察組創(chuàng)面滲液pH值和PUSH評(píng)分更低，創(chuàng)面溫度更高。在傷口愈合方面，觀察組患者適宜植皮時(shí)間早，創(chuàng)面愈合快，創(chuàng)面治愈率高，表明PRP和NPWT聯(lián)合應(yīng)用可明顯加快傷口愈合，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[17-18]。其原因主要有以下幾個(gè)方面：(1)治療后患者傷口滲液pH值明顯減小，低pH環(huán)境能夠在抑制細(xì)菌繁殖的基礎(chǔ)上刺激組織生長(zhǎng)；(2)聯(lián)合治療后患者傷口溫度明顯升高，表明周?chē)M織血流循環(huán)和細(xì)胞生長(zhǎng)代謝加快；(3)PRP中含有的多種組織生長(zhǎng)因子能夠加快肉芽組織生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

綜上所述，PRP與NPWT聯(lián)用具有較好的抑菌效果，能夠在提高機(jī)體EPO水平的基礎(chǔ)上促進(jìn)傷口愈合，提高治愈率，為其在臨床上進(jìn)一步應(yīng)用提供了可靠依據(jù)。

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