袁凱歌，韓穎萍

(1.河南中醫(yī)藥大學2016級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

橋本氏甲狀腺炎是一種自身免疫性疾病，進展緩慢,起病隱匿。該病臨床表現各種各樣，其中以彌漫性甲狀腺腫大、表面不平、質硬、有彈性，伴峽部錐體葉腫大，血清過氧化物酶抗體和球蛋白抗體陽性為最主要的典型癥狀。該病發(fā)病率逐年增高，全世界每年患病率為 2%，發(fā)病率約為 0.15%～0.3%，女性患者是男性患者的5～10倍[1]?，F將中醫(yī)藥治療橋本氏甲狀腺炎的進展綜述如下。

1　病因病機

橋本甲狀腺炎是西醫(yī)學病名；中醫(yī)學沒有與其相對應的病名，根據該病的發(fā)病特點、臨床表現和病情演變，多數學者認為其當歸為“癭病”“心悸”“虛勞”等范疇。隋代巢元方在《諸病源候論·癭候》[2]中提出該病的病因有二：其一為癭者由憂恚氣結所生；其二為飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之。明代江瑾在《名醫(yī)類案》[3]中言：“汝州人多數患有頸癭病，是因為該地方被風沙環(huán)繞，沙入井中，飲用其水就會生癭?！笨梢姽糯t(yī)家們已經認識到癭病的發(fā)病與水土因素、地理環(huán)境密切相關。明代陳世功在《外科正宗·癭瘤論》[4]中提出該病發(fā)病主要是由飲食失宜，憂思導致肝郁脾虛，情志內傷，濁氣、瘀血和痰滯壅結于頸前所致，并指出“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。清代沈金鰲在《雜病源流犀燭癭瘤》[5]中指出：癭多由氣血凝滯、日久漸結而成，“癭瘤者，氣血凝滯、年數深遠、漸長漸大之癥。何謂癭，其皮寬，有似櫻桃，故名癭，亦名癭氣，又名影袋”。《壽世保元》認為：癭病的起病與飲食、氣血關系密切，“如調攝失宜，血凝結皮肉之中，忽然腫起，狀如梅子，久則滋長”?！额愖C治裁》曰：“癭生肩項，瘤隨處皆有，其癥屬五臟，其原由肝火。”《丁甘仁醫(yī)案》《臨證指南醫(yī)案》等均有關于癭病驗案的記載?，F代醫(yī)家在總結先賢醫(yī)家醫(yī)案、中醫(yī)藥研究進展的基礎上，對橋本甲狀腺炎有了更深入的認識。徐蓉娟[6]認為：橋本甲狀腺炎病機初始多為痰瘀互結、肝郁脾虛，久則傷氣損陽，出現脾腎陽虛之癥；其發(fā)病多與情緒、臟腑失調等因素有關。程益春[7]認為：本病多由情志內傷，復感溫邪，邪正相搏，陰陽失調，氣血失和，肝失調達，肝郁氣滯，郁久化火所致。高天舒教授[8]認為：肝主疏泄，肝失調達則全身氣機不暢，血液運行受阻，繼而氣滯血瘀，又脾主運化，脾虛則不能運化水谷，易聚濕成痰，氣滯、血瘀、痰凝壅滯于頸前，發(fā)為癭?。辉摬∨c情志不調、飲食不節(jié)、水土失宜及個人體質關系密切。

通過古今醫(yī)家經驗可知：橋本氏甲狀腺炎病位在頸前兩旁，與先天稟賦、情志、飲食、水土及體質、外感六淫等相關；病變部位主要在肝、脾、腎,可累及心；病機為臟腑功能失調，氣滯、痰凝壅結頸前，日久引起血脈瘀阻、氣陰兩虛，以氣、痰、瘀3者合而成病。

2　辨證論治

辨證論治不僅是中醫(yī)學對疾病的一種特殊處理、研究方法，還是中醫(yī)學診斷、治療疾病的基本原則。由于近代醫(yī)家對橋本病的認識和理解各異,臨床證候也無規(guī)范化，故大多數學者將橋本氏甲狀腺炎從分期和分型兩個方面進行論治。

2.1　分期論治

魏軍平教授[9]指出：在辨清橋本氏甲狀腺炎虛實的基礎上，應當根據患者甲狀腺激素水平及免疫功能的變化分為初期、中期、后期3期。初期常無明顯癥狀，臨床多有胸脅脹滿、善太息、女子月經不調等伴隨癥狀，且僅在體檢時可見甲狀腺功能異?；蚣谞钕購浡阅[大；此期發(fā)病病程尚短，正氣未虛，氣滯、痰凝、血瘀壅滯；治療需及時，以防病情進展，宜從肝論治，以疏肝理氣、散結消癭為原則；方選柴胡疏肝散加減。中期常表現為甲狀腺腫大、善太息、易疲勞、胸脅脹滿、納呆腹脹、舌苔薄白膩、脈滑或澀，促甲狀腺激素(TSH)、血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)水平多在正常范圍內；該期病變虛實夾雜，多屬肝郁脾虛、痰氣交阻；治以疏肝理氣為主，佐健脾化痰；方用逍遙散加減。后期為甲狀腺功能減退時期,TSH升高，FT4降低，表現為精、氣、神的虛衰；該期多為病久導致脾胃功能減弱，氣血生化乏源，脾腎虧虛，故此期又可歸為中醫(yī)學“虛勞”“虛損”范疇；治宜溫補脾腎，軟堅散結；方選《金匱要略》之腎氣丸加軟堅散結的藥物。

范佳瑩等[10]根據王暉治療橋本氏甲狀腺炎的臨床經驗，結合該病的臨床表現、實驗室檢查等各項指標，將該病辨證分為甲亢期、甲功正常期和甲減期3期分別論治。甲亢期又為陰虛陽旺期，實驗室檢查多提示T3、T4升高，TSH降低，甲狀腺刺激抗體(TSAb)正常；以甲狀腺功能亢進之表現為典型臨床特征；治療以滋陰潛陽為法則；方選杞菊地黃加減，具體藥物為枸杞子、菊花、茯苓、山藥、澤瀉、熟地黃、山萸肉、干山藥、牡丹皮。甲狀腺功能正常期又為痰瘀互結期，多數患者實驗室檢查提示甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)及甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)明顯升高,但T3、T4正常；治療以化痰散瘀、軟堅散結為法則；方選軟堅散結湯加減，具體藥物為山慈菇、貓抓草、夏枯草、莪術、三棱、浙貝母。甲減期又為正虛邪實期，實驗室檢查常提示TgAb、TPOAb滴度偏高，TSH>5 IU/mL，T3、T4降低，三酰甘油、膽固醇可升高；臨床有典型的甲狀腺功能減退癥狀；治療以補脾益腎、調暢氣血陰陽為主，輔以軟堅散結；方選三和湯加減，具體由小柴胡湯、桂枝湯、玉屏風散3方組成。

王旭教授[11]臨證時強調“治未病”“腎主一身之陽，脾陽根于腎陽”“善治脾病者，能調五臟”“治病求本”的思想，根據病情輕重、病機變化及諸多兼癥，將橋本氏甲狀腺炎分為早期、中期和后期3期。早期即初期，臨床表現以氣機郁滯、肝郁火旺為主，可兼脾虛、陰傷癥狀；治療以疏肝理氣、清肝瀉火為法，兼顧涵養(yǎng)肝陰、顧護脾土；常用柴胡、香附、枳殼、夏枯草、連翹、赤芍、牡丹皮等藥，并配用健脾、養(yǎng)肝之品。中期即進展期，臨床表現以肝郁脾虛、痰凝氣滯為主，可兼有血瘀、氣虛癥狀；治以疏肝健脾、化痰散結為主，兼顧益氣養(yǎng)血、同助腎陽；常用柴胡、香附、白術、山藥、茯苓、法半夏、陳皮、浙貝母、白芥子、山慈姑、玄參、莪術、砂仁等藥，并辨證給予健脾養(yǎng)血及少許溫腎之品。后期臨床表現以脾腎陽虛為主,兼見痰瘀、陰陽兩虛癥狀；治以溫腎助陽、建中益氣為主，兼顧化痰消癭、陰陽并補；常用熟地黃、懷山藥、黨參、白術、淫羊藿、菟絲子、補骨脂、仙茅等藥，臨證加入少量滋補腎陰之品，以達陰中求陽、陰陽并補之目的。

程益春[12]認為：橋本氏甲狀腺炎病程當分早、中、后3個時期，其中早期強調“治未病”和“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的思想，治療多以疏肝理氣、清熱解毒為法，方用小柴胡湯加減，具體藥物有柴胡、黃芩、連翹、夏枯草、郁金、白花蛇舌草、金銀花、甘草；中期多以肝郁脾虛、虛實夾雜為主，治宜健脾疏肝、化痰消癭，方選橋本消癭湯加減，常用中藥有太子參、黃芪、丹參、香附、柴胡、白芥子、浙貝母、夏枯草、甘草等；后期多以脾腎陽虛、痰瘀互結為主，治宜溫補脾腎、軟堅散結，方用桂附地黃湯加軟堅散結藥，常用中藥有熟地黃、黃芪、白術、淫羊藿、牡蠣、熟附子、山萸肉、肉桂、白芥子、浙貝母。

2.2　分型論治

張金梅等[13]臨證根據虛、實將橋本氏甲狀腺炎分為7個證型。①肝郁氣滯型。臨床表現：頸前對稱性漫腫，推之移動，質韌，無痛，伴胸脅滿悶，易怒，善太息，舌紅，苔薄黃，脈弦數。治宜疏肝理氣，消癭散結。方用四海舒郁丸合消癭丸加減。②肝火熾盛型。臨床表現：頸下癭腫，質韌，煩躁失眠，熱口發(fā)渴，伴面紅目赤，耳鳴如潮，口苦咽干，胸脅疼痛，頭痛，便結，舌紅，苔黃，脈弦數。治宜消腫散結，清肝瀉火。方用龍膽瀉肝湯加減。③血瘀痰凝型。臨床表現：頸下癭腫，偶有刺痛，質地堅韌，伴面目、周身水腫，肢節(jié)麻木不仁，精神萎靡不振，舌質紫暗或淡，脈沉細。治宜軟堅消癭，健脾利濕，活血化瘀。方用二陳湯合桃紅四物湯加減。④氣郁痰阻型。臨床表現：頸下癭腫，胸脘煩悶，面色蒼白，身形肥胖或咳痰不爽，舌質紅，苔膩，脈浮。治宜消癭散結，疏肝理氣，健脾利濕。方選四海疏郁丸合柴胡疏肝散加減。⑤陰虛內熱型。臨床表現：頸下癭腫，堅韌無痛，伴唇舌干燥，虛煩不寐，潮熱盜汗，心悸，腰膝酸軟，男子遺精，女子經少或閉經，手顫，舌紅，苔少，脈細數。治宜軟堅散結，滋補肝腎，養(yǎng)陰清熱。方選杞菊地黃丸加減。⑥脾腎陽虛型。臨床表現：頸下癭腫，形寒肢冷，面色蒼白，伴有顏面、四肢水腫，腰膝酸軟，納少，懶言頭暈目眩，男子陽痿，女子閉經，舌淡，苔白，脈沉細。治宜軟堅散結，溫腎健脾。方用八味腎氣丸加減。⑦氣陰兩虛型。臨床表現：頸下癭腫，汗出氣短，神疲乏力，干咳少痰，伴午后潮熱，手足心熱，腰酸耳鳴，頭暈目眩，尿少便結，舌淡，苔白，脈沉細。治宜益氣養(yǎng)陰，溫補脾腎。方選八味腎氣湯加減。

趙靜等[14]總結姜兆俊治療橋本氏甲狀腺炎的經驗，將該病分為3型。①肝郁痰凝型。臨床表現：全身癥狀常不明顯，主要表現為甲狀腺腫大，質韌如橡皮，無疼痛，舌質紅，苔白，脈弦。治宜疏肝理氣，化痰散結。方選消癭方(香附、柴胡、昆布、海藻、玄參、牡蠣、夏枯草、重樓、虎杖、板藍根、浙貝母等)加減。②氣陰兩虛型。臨床表現：以頸前粗腫明顯為主，常伴有消瘦、多汗、多食、心慌、乏力、眼突等癥。實驗室檢查提示：FT3、FT4升高，TSH 下降。治宜疏肝理氣，化痰散結，益氣養(yǎng)陰。方用消癭方，去海藻、昆布，加萊菔子、白芥子、紫蘇子、生地黃、黃芪等。③脾腎陽虛型。臨床表現：頸前腫脹甚或腫塊縮小，常伴有精神萎靡、嗜睡、記憶力減退、疲勞、怕冷、全身浮腫、厭食等癥。實驗室檢查提示：FT3、FT4下降，TSH升高。治宜溫陽散寒，疏肝理氣，化痰軟堅。方用消癭方，加鹿角膠、熟地黃、淫羊藿等溫補脾腎的中藥。

馮建華教授[15]根據《中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺炎》[16]及個人經驗，將辨證與辨病相結合，把該病分為單純型、甲亢型、甲減型3 型。①單純型：多為橋本氏甲狀腺炎早期，證屬痰氣交阻或夾風熱外邪。全身局部癥狀癥狀不明顯，臨床表現以邪實為主，甲狀腺無痛性、彌漫性或多結節(jié)性腫大。治宜益氣清熱，化痰散結。方用扶正化癭湯(黨參、玄參、炙黃芪、三棱、全蝎、鱉甲、牡蠣、蒲公英、夏枯草、生甘草、浙貝母)加減。②甲亢型：多為橋本氏甲狀腺炎早期或進展期，證屬心肝火旺。臨床除有單純型的癥狀外，還伴有典型的甲狀腺功能亢進癥狀。治以扶正化痰散結為主，輔以清心肝之火。方用扶正化癭湯，加黃芩、梔子、龍膽草、白蒺藜、牡丹皮等。③甲減型：多屬橋本氏甲狀腺炎后期，證屬脾腎陽虛。臨床除有單純型橋本甲狀腺炎癥狀外，還伴有典型的甲狀腺功能減退癥狀。治宜溫陽健脾，軟堅散結。方用扶正化癭湯，加鹿茸、肉蓯蓉、附子等溫補脾腎之品。

3　特色治療

橋本氏甲狀腺炎以頸部有癭腫為基本臨床特征，其進展與自身免疫功能有關。西醫(yī)一般采用對癥治療，缺乏根治手段；中醫(yī)在防治橋本氏甲狀腺炎方面取得了一些顯著療效。

3.1　專家專方

陸源源等[17]將60例橋本甲狀腺炎并亞臨床甲狀腺功能減退癥患者隨機分為2組，治療組30例口服健脾益氣疏肝和絡方(黃芪、白術、黃精、景天三七、豬苓、九香蟲、菟絲子、鬼箭羽、炙甘草)，對照組30例口服左甲狀腺素鈉片，治療12周后，兩組治療前、后TSH對比，差別有統計學意義(P<0.05)。此結果表明：健脾益氣疏肝和絡方與甲狀腺激素替代治療的調節(jié)作用相似，有助于緩解患者的臨床癥狀，調節(jié)甲狀腺組織損害引起的細胞和體液免疫紊亂，延緩或阻止橋本甲狀腺炎的自然進程。楊菲[18]、劉靜茹[19]研究發(fā)現：夏枯草膠囊能明顯降低甲狀腺自身抗體TGAb、TPOAb 的滴度(P<0.01)，縮小腫大的甲狀腺，改善臨床癥狀，防治甲狀腺功能減退癥的發(fā)生。周紹榮等[20]運用名老中醫(yī)夏少農的自擬方——消癭扶正方(黃芪、黨參、沙參、丹參、夏枯草、廣郁金、香附、浙貝母、瓜蔞皮、甘草)治療橋本氏甲狀腺炎30例，結果發(fā)現：消癭扶正方能夠改善甲狀腺功能，降低血清TPOAb、TGAb水平，減輕甲狀腺腫大。黃遵宇[21]將100例橋本氏甲狀腺炎患者隨機分為2組，對照組給予常規(guī)藥物治療，治療組在對照組治療基礎上加服補腎健脾疏肝方(山萸肉10 g，生黃芪15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，太子參10 g，山藥15 g，白術15 g，熟地黃10 g，牡丹皮10 g，夏枯草10 g，郁金10 g，生地黃10 g，麥冬15 g，五味子15 g，白芍 15 g，浙貝母10 g)，3個月為 1個療程，治療2個療程后判定療效。結果顯示：治療組在提高有效率、緩解臨床癥狀及降低血清TPOAb、TgAb水平方面較對照組差別有統計學意義(P<0.05)。此表明：補腎健脾疏肝方聯合西藥治療橋本氏甲狀腺炎能夠有效降低患者血清TPOAb、TgAb、TSH水平，提高機體的免疫調節(jié)功能，減少甲狀腺激素藥物使用量，活化甲狀腺細胞功能，降低毒副反應發(fā)生率，提高臨床療效。張維佳等[22]研究表明：在口服左甲狀腺素鈉片的基礎上聯合中藥固本消散方(黨參、黃芪、茯苓、淫羊藿、蒼術、桂枝、當歸、水紅花子、莪術、浙貝母、夏枯草、制膽南星、炙甘草)治療橋本氏甲狀腺功能減退癥能有效抑制甲狀腺增生，降低甲狀腺過氧化物酶抗體，減輕對甲狀腺細胞的毒性作用，延緩甲狀腺功能減退癥的病情進展。

3.2　針　灸

夏勇等[23]將85例橋本氏甲狀腺炎患者隨機分為灸藥組42例和西藥組43例，西藥組給予單純左甲狀腺素鈉片口服，灸藥組在西藥組治療基礎上于中脘、膻中、關元和腎俞、命門、大椎兩組穴位交替輪流施隔附子餅灸，連續(xù)治療1個月察，灸藥組的臨床療效和甲狀腺功能改變有效率明顯優(yōu)于西藥組(P<0.05)。結果表明：隔附子餅灸以關元、命門為主的穴位聯合左甲狀腺素鈉片口服能有效改善橋本甲狀腺炎患者的甲狀腺功能和臨床癥狀，其療效優(yōu)于單純左甲狀腺素鈉片口服。陳漢平等[24]根據中醫(yī)辨證論治理論，本著局部與整體調節(jié)相結合的原則，對不同程度的甲狀腺腺體病理性腫大患者輔以針刺治療，選穴主要取氣癭穴(相當于水突穴)、內關穴、間使穴等，治療后，大部分患者腫大的甲狀腺均有不同程度的縮小。胡從富[25]擅用阿是穴揚刺(即在腫塊的中央直刺1枚短毫針，上下位置健康組織各刺1針，針尖均朝向腫塊中央并相互交叉而過，配合間使、天突、氣舍等鄰近穴位)治療甲狀腺疾病所致的甲狀腺腫大，采用針刺瀉法軟堅散結消癭，取得了較好的臨床療效。周振坤[26]采用圍刺法聯合甲狀腺素替代療法治療橋本氏甲狀腺結節(jié)，可提高患者血清FT4水平，降低血清 TSH及自身抗體水平。蔡冬[27]認為橋本氏甲狀腺炎的病機主要是肝郁氣滯，因腎足少陰之脈“循喉嚨”，故治療該病時根據“病在上者下取之”及“經脈所過主治所及”的原則，遠取照海，鄰取俞府，并配肺俞穴，3穴合用，共奏理氣化痰行滯之效，配合甲狀腺激素治療，其療效明顯優(yōu)于單純使用甲狀腺激素治療者。

3.3　其　他

張毅等[28]將65例橋本氏甲狀腺炎患者隨機分為兩組，根據甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退分別給予不同的藥物，使TSH維持在0.27～4.2 μIU/mL，穩(wěn)定2周后，對照組繼續(xù)保持原治療方案不變，治療組則在此基礎上于頸前甲狀腺投射區(qū)給予局部青黛外敷治療，每日1次，共治療6個月。結果顯示：治療組TPOAb、TGAb 水平較治療前下降(P<0.05)，且中醫(yī)證候療效及臨床療效均優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)。此表明：在治療橋本氏甲狀腺炎時配合青黛外用可有效降低甲狀腺自身免疫性抗體的指標，從而提高臨床療效。李玲等[29]將60例橋本氏甲狀腺炎并甲狀腺腫大Ⅰ度以上的患者隨機分為治療組30例和對照組30例，對照組給予單純西藥治療，治療組給予耳穴(脾、腎、肝、胃、內分泌、皮質下)埋豆聯合中藥治療，3 d為1個療程，共治療30個療程。結果顯示：耳穴埋豆法聯合中藥治療后，患者甲狀腺體積明顯縮小(P<0.05)。此表明：耳穴埋豆聯合中藥治療能夠明顯縮小或恢復已腫大甲狀腺的體積，促進臟腑功能恢復正常。唐漢鈞教授[30]從疏肝健脾、清熱化痰出發(fā)，運用膏方辨證治療橋本氏甲狀腺炎，取得了顯著療效。

4　小　結

橋本氏甲狀腺炎是一種器官特異性、慢性、不斷進展的自身免疫性疾病，多發(fā)于30～50歲的女性。中醫(yī)治療橋本氏甲狀腺炎具有整體辨證、多層次論治、立體干預的特點，重視早期診斷和預防治療，并有著療效佳、不良反應少、安全穩(wěn)定的獨特優(yōu)勢。然而，由于該病發(fā)病存在多病因、多病機及臨床復雜的情況，因此無法對各種療法進行科學地嚴密對比和評估。筆者認為：中醫(yī)藥治療橋本氏甲狀腺炎應進行理論和科研相結合的深入研究，并經過反復的臨床實踐，以科研服務臨床、臨床指導科研，同時加大對該病的預防宣傳工作，方能更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢，為該病的診治和預防提供更新的思維方法。

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